成人结肠冗长症的诊断与外科治疗
哈医大二院杨维良
1.病因及病理机机制:结肠冗长致便秘属慢性传输型,是由于结肠无力引起,即结肠动力不良或障碍性便秘。国内外学者普遍认为结肠冗长性便秘与先天性巨结肠同样是一种肠神经系统异常性疾病。国外学者用组织化学的
方法
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发现便秘患者结肠黏膜下有巨大神经节或异位神经细胞。国内学者也发现结肠肌间神经丛内血管活性肠肽(YIP)含量降低,P物质含量明显减少,S-l00蛋白含量增加,王晓等发现患者结肠壁内一氧化氮(NO)合成酶阳性纤维明显增多,SP阳性纤维则明显减少,从而认为肠NO能神经的紊乱可能与肠动力性疾病的发生有一定的关系。Tomita等的研究发现,NO作为神经递质对慢传输型便秘结肠的抑制作用较正常结肠更强。因而使结肠无力或结肠动力不良或障碍酿成便秘。
2.结肠冗长类型:一般认为成人正常解剖升结肠长度为15 cm,横结肠55 cm,降结肠20cm,乙状结肠40 cm。如果升、横、降结肠或乙状结肠的任意一段长度超过标准值长度的35%~40%,即可诊断为结肠冗长症。若横结肠活动范围超过髂嵴,乙状结肠活动范围达到右上腹或右下腹部,也可认为是结肠冗长症。结肠冗长症可发生于结肠各段,可以是单段或多段。根据冗长结肠累及的部位、范围,可将结肠冗长分为3型:I型为单节段结肠的冗长;Ⅱ型为两节段结肠的冗长;Ⅲ型为3个或4个节段结肠的冗长,其中包括4个节段结肠的冗长,即全结肠冗长症。
3.结肠冗长并发症:结肠冗长引起的主要并发症有:(1)肠扭转或穿孔,以乙状结肠扭转多见,多发生于60岁以上的老人。(2)肠梗阻,由于冗长结肠的肠管与系膜与周固粘连,造成肠管的扭曲、成角、挛缩、狭窄,结果发生急性粘连性肠梗阻,多发生于横结肠的左侧和脾曲,常需急诊手术或由于冗长结肠伴有结肠运动无力,长期便秘造成的粪便阻塞性肠梗阻。(3)结肠冗长引起的特发性顽固性便秘,主要发生在两大类,一类为儿童,一类为成人。一般认为,结肠冗长引起的便秘原因是:①由于结肠冗长扭曲、盘曲,粪便在结肠中停留的时间延长,粪便中水分吸收过多,导致粪便干结不易排出。②结肠冗长与便秘互为因果,长期便秘与大量使用泻剂可加重结肠及其系膜松弛与延长,酿成恶性循环。③结肠冗长常有结肠运动无力,此为肌源性还是神经源性所致还不十分清楚,但多倾向于神经源性可能性大
4.诊断:本病的诊断并不困难,只要注意如下几点,即可确定诊断:(1)腹痛、腹胀或长期顽固性便秘;部分患者因肠功能不良,偶尔可出现腹泻与便秘交替。(2)X线钡剂灌肠是诊断结肠冗长症的主要依据和重要手段。(3)由于结肠冗长易发生扭转、梗阻、穿孔等并发症,行急诊手术时,在术中可发现结肠相应节段过长。(4)由于纤维结肠镜或乙状结肠镜等侵袭性检查难以进行,结肠功能不良,而具有收缩性或挛缩性改变,容易发生穿孔,又不能明确结肠冗长的长度情况,故不能作出诊断结肠冗长的方法。
5.外科治疗:尽管存在结肠冗长但无便秘者,无需手术治疗。具有长期顽固性便秘,非手术治疗无效者,可行外科手术治疗。手术适应证:(1)经长期内科非手术疗法,效果不佳,影响工作和生活;(2)长期顽固性便秘,持续性腹胀、腹痛,大便周期4~9 d;(3)钡
剂灌肠显示结肠冗长、迂曲、盘曲,反复折叠或长度超过正常长度的35%~40%;(4)结肠,特别是乙状结肠过长,易出现肠扭转、肠套叠、肠梗阻、肠穿孔等并发症,应积极手术治疗。
清除肠道粪便、清洗肠道是手术成败的关键
措施
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。可使结肠排空粪便,并能尽量减少肠腔内细菌数量,减少手术后腹腔及创口感染,是预防肠漏发生的必备条件之一。
手术切除部位、范围、长度,原则上应根据患者结肠冗长症的类型,可分别采用不同术式,但由于冗长结肠与正常结肠之间没有明显的界限,因而多数学者主张行扩大范围的切除。I型:乙状结肠,应行全乙状结肠切除而不行乙状结肠部分切除,要游离脾曲,行降结肠直肠吻合术;升结肠可行右半结肠切除,游离肝曲结肠,行横结肠回肠吻合术。Ⅱ型:降结肠、乙状结肠的冗长,可行降结肠、乙状结肠切除,并将脾曲横结肠向下游离与直肠上端吻合;右半结肠及横结肠切除,并将脾曲游离,行回肠降结肠吻合。Ⅲ型:横结肠、降结肠、乙状结肠切除,将横结肠肝曲游离向下拉与直肠上端吻合术;全结肠冗长,可行全结肠切除、回肠末端与直肠上端吻合术。凡合并直肠前突、环形痔,术中或再二次手术处理。
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