康复科诊疗常规

康复科诊疗常规 1 脑卒中 【概述】 康复住院标准经急性期临床药物治疗和/或手术治疗(一般约2-4周)后,生命体征相对稳定,但有持续性神经功能障碍,或出现影响功能活动的并发症,影响生活自理和回归家庭、社会,并符合下列条件: 1、神经学症状不再恶化; 2、不出现需手术处理的病情变化; 3、无其它重要脏器的严重功能障碍; 4、CT等影像学检查未见病情变化。 【临床表现】 临床表现以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍为主要特征。脑中风包括缺血性中风(短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、脑栓塞)、出血性中风(脑出血、蛛网膜下腔出血)、高血压脑病和血管性痴呆四大类。 【实验室及其他检查】 (一)一般检查 1、三大检查常规。 2、常规血液生化检查,尿细菌检查。 3、心电图检查、腹部B超检查。 4、胸片及相关部位X线检查。 5、梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。 6、神经电生理检查(含运动诱发电位)检查。 7、心、肺功能检查。 (二)选择性检查 1、脑脊液检查 适应症:疑有颅内感染,颅内高/低压或脑脊液循环功能障碍等情况。需要了解脑脊液理化性质,观察颅内压力变化时。 2、TCD检查 适应症:需要了解颅内血管闭塞、畸形、硬化、动脉瘤、血液变化等情况及颅内压增高的探测等。 3、脑电图、脑地形图检查 适应症:(1)需要明确癫痫诊断时,(2)需协助其它颅内占位和颅内感染诊断时,(3)出现意识障碍时,(4)需协助鉴别器质性精神障碍或功能性精神障碍时。 4、头颅CT和MRI检查 适应症:(1)入院时需进一步明确诊断,(2)病情发生变化,有加剧或再次出血、梗死等迹象时,(3)合并有脑积水、肿瘤、感染等迹象时,(4)其它情况需要CT和MRI检查才能明确诊断时。 5、诱发电位检查 适应症:需鉴别诊断及判断预后时。 6、心脏彩超、颈部彩超检查 适应症:脑卒中疑为心血管疾病引发时。 7、心、肺功能检查 适应症:疑有心、肺功能减退时,需了解患者运动负荷情况,以指导制定合理的运动处方。 【诊断】 符合上述临床表现和实验室及其他检查者 【治疗】 一、临床治疗规范 (一)临床常规治疗 1、基础病治疗:高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等治疗; 2、延续性临床治疗:调节血压、颅压,改善脑供血、脑社经营养、对症支持治疗等; 3、改善语言、认知、精神、吞咽、运动、膀胱和肠道功能障碍的药物治疗和临床技术选用。 4、中医中药治疗。 (二)常见并发症处理 1、感染:包括呼吸系统、泌尿系统等感染的治疗; 2、痉挛:各类抗痉挛口服药、社经阻滞(或溶解)治疗、矫形器应用或手术治疗。 3、精神障碍:选用精神药物或行为心理治疗; 4、压疮:体位处理、换药或手术治疗等;深静脉血栓:溶栓、抗凝药物应用等。 5、肩痛、肩关节半脱位、肩手综合症:消炎镇痛药物,矫形器配置等。 6、其它合并症的防治:如肌萎缩、骨质松、关节挛缩、异位骨化、体位性低血压、水肿的防治等。 二、医疗康复规范 (一)功能评价 入院后5天内进行初期评价,住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价,出院前进行末期评价。评价项目如下: 1、躯体功能评价 肌力评价、关节活动度评价、感觉评价、肢体形态评价、协调评价、日常生活活动(ADL)评价、疼痛评价、辅助器具使用评价,上肢神经损伤者需进行上肢功能评价、手功能评价,下肢神经损伤者需进行平衡功能评价、行步态分析等。 2、精神心理评价:存在相关问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 者进行认知功能评价、人格评价、情绪评价。 3、语言、吞咽功能评价:首先进行失语症和构音障碍筛查,对存在或可凝存在失语症和构音障碍者需进一步进行失语症标准检查和构音障碍检查,必要时需进行吞咽障碍评价、肺活量检查。 (二)康复治疗规范 1.物理治疗 (1)运动治疗:早期主要进行床上良肢位的摆放、翻身训练、呼吸训练、坐位平衡训练、转移训练、关节活动度训练、血管舒缩性训练等。 恢复期继续进行关节活动度训练、牵伸训练、呼吸训练等,并进行患侧肢体的运动控制训练,以及各种体位的变换及转移训练,同时进行站立床治疗及坐、跪、站立位的平衡训练和步行训练等。 后期在继续加强前期治疗的基础上,根据患者运动控制能功、肌力、平衡功能等情况,循序渐进地进行减重步行、辅助步行、独立步行等。 (2)物理因子治疗: 选用超短波疗法、气压治疗、电磁波疗法、直流电疗法、痉挛肌电刺激、神经肌肉电刺激(NMES)、功能性电刺激疗法、肌电生物反馈疗法等。 (3)水疗:根据患者具体情况可进行水中运动治疗等。 2.作业治疗 (1)认知训练:对有认知障碍者根据认知评价结果进行定向、记忆、注意、思维、计算等 训练,严重病人早期可进行多种感觉刺激以提高认知能力,有条件的音位可进行电脑辅助认知训练等。 (2)知觉障碍治疗:对存在知觉障碍者进行相应的失认症训练和失用症训练,训练内容根据知觉评价结果可选择视扫描、颜色辨认、图形辨认、图像辨认训练和空间结构、位置关系训练等,得供必要的辅助训练标认和器具,并结合实际生活和工作场景进行训练。 (3)日常生活活动(ADL)训练:早期可在床边进行平衡、进食、穿衣、转移等训练,情况允许尽量到治疗室进行训练,内容包括平衡、进食、穿衣、转移、步行、入厕、洗澡、个人卫生等方面,并在患者实际生活环境中或尽量模拟真实生活环境进行训练。 (4)上肢功能训练:通过有选择的作业活动来提高运动控制能功,维持和改善上肢关节活动降低肌张力、减轻疼痛,提高手的灵活性和实用功能。 (5)功能训练指导:包括日常生活活动指导,辅助器具使用训练和指导,并对有需要的患者进行环境改造指导和环境适应训练。 3、语言治疗:对构音障碍者进行构音训练、发音训练、交流能功训练等,存在失语症的患者需进行听、说、读、写、计算、交流能力等内容的语言训练。部份患者需进行摄食-吞咽训练等。存在言语失用者需首选进行针对性训练。 4、中医康治疗 (1)针刺治疗:采取分期治疗和辨证治疗相结合,取穴以阳经为主、阴经为辅。 (2)推拿治疗:一般在中风后二周开始推拿治疗,以益气血、通经络、调补肝肾为原则,选穴参照针刺穴位,手法以滚、按、揉、搓、擦等为主。 (3)其它治疗:电针、艾灸、头皮针、水针、穴位注射、火罐、中药治疗等。 5.辅助技术 早期或严重病例需配置普通轮椅,足下垂或内翻患者需配置踝足矫形器,膝关节不稳定者需配置膝踝足矫形器,平衡障碍患者需配置四脚杖或手杖,手功能障碍者需配置必要的生活自助器具如进食自助具等,预防和治疗肩关节半脱位可使用肩托,部份患者需使用手功能位矫形器或抗痉挛矫形器。 (三)康复护理规范 1.康复护理评估 包括皮肤状况、压疮发生危险因素评分、安全危险因素、二便功能、对疾病知识掌握程度的评价。 2.康复护理 (1)体位护理:良肢位摆放、体位变换、体位转移等; (2)膀胱与肠道功能训练、二便管理; (3)康复延伸治疗:根据康复治疗师的意见,监督和指导患者在病房进行关节活动度(ROM)、肌力、日常生活活动(ADL)、站立步行、吞咽、语言交流等延续性训练。 (4)并发症的预防及护理:预防继发性损伤的护理,各类感染的预防及护理,肩痛、压疮的预防及护理,尿失禁护理,预防深静脉栓塞、关节挛缩及用综合症的护理等。 3.心理护理、家庭康复及社区康复护理指导 三、职业社会康复规范 (一)职业康复 1.职业康复评价 进行工伤职工职业调查、就业意愿评估、工作需求分析、主动用力一致性评估、工作模拟评估、现场工作分析评估。 2.职业康复 根据不同的损伤水平和个体差异设计不同的康复 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ,四肢瘫患者可利用上肢残余功能,以个体化的技能培训为主,必要时须借助辅助器具或改良设备;截瘫患者按需要进行工作耐力训练、技能培训、就业选配等职业康复训练。 (1)职业咨询:协助患者选择适合自己的职业发展方向,制订潜在的工作目标。 (2)就业选配:根据患者的残疾程度、认知功能、躯体功能、兴趣、教育、技能水平、工作经验等选配合适的工作。 (3)技能培训:具体可根据患者认知、躯体功能状况及兴趣爱好,选择参加电脑操作训练班、手工艺制作培训班等。 (二)社会康复 1.社会康复评价 行为评价、伤后应激障碍评价、社会功能评价、生存质量评价、社区独立生活技能进行评估、家居环境评估。对有需要的患者进行家居环境评估。 2.社会康复 主要采用个案管理的方式进行,由个案管理员(社会工作者或康复治疗师)对工伤职工提供由入院开始直至回归工作岗位或社区生活的全程个案服务。 (1)康复辅导:采取“一对一”或“小组”治疗的形式,对工伤职工进行包括工伤保险政策、合理康复目标的建立、伤残适应、压力纾缓、与雇主关系及家庭关系等的咨询和辅导。 (2)社区资源使用指导:包括向工伤职工提供相关的就业政策及就业信息、残疾人优惠政策及有关的服务信息、社区医疗、社区支援网络的使用等。 (3)长期病患照顾者指导:主要针对长期病患照顾者的情绪压力纾缓、对工伤职工伤残的适应、家庭康复技巧及家庭护理等的指导。 (4)家庭康复技巧指导:一般在工伤职工出院前制订,根据工伤职工的实际情况,给予出院后的家庭康复 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 与具体技术的指导。其有别于在康复机构中由专业人员实施的康复计划及技术。 (5)加减环境无障碍改造指导:由个案管理员协同作业治疗师或康复工程师提供咨询或指导,根据工伤职工的身体功能,对其家居和周围环境进行适当改造,尽量消除工伤职工家居和社区生活的物理障碍。 (6)家庭财政安排与未来生计指导:协助工伤职工及家人合理安排家庭财政,探讨家庭未来生计,使工伤职工及家人有足够的心理和思想准备,对将来的生活做出调整和安排。提高他们应对未来变化的能力。 (7)工作安置协调指导:在工伤职工能够返回工作岗位前,与其雇主联系协商,对工伤职工原工作场所包括工作环境、岗位安排、同事关系等进行评估、协调,为工伤职工重返工作做准备,在出院后继续跟进,直至其适应工作岗位。或在工伤职工重返工作岗位后的2-3周内到其工作场所给予指导,协助其适应工作岗位。 (8)重返社区跟进协调指导:包括与工伤职工、其家庭成员、劳动保障经办部门、社区、残疾人互助小组等之间的沟通与协调,协助患者适应社区生活。 四、康复出院标准 生命体征平稳,病情稳定,并具备下列条件: 1、已达到康复住院时限。 2、无严重并发症或并发症已控制。 3、已达到预期康复目标。 颅脑损伤 【概述】 和平时期颅脑损伤多见于交通事故、厂矿事故;自然灾害,坠落、跌倒、爆炸、火器伤以及各种钝利器对头部的伤害。常与身体其他部位的损伤合并存在。预防和对症治疗各种外伤后并发症,高压氧,功能锻炼,神经功能和认知能力的恢复,精神心理治疗。 截瘫 【概述】 一、康复住院标准 伤后经临床治疗,生命体征相对稳定,并符合下列条件: 1、脊柱稳定者,经手术或保守治疗后2-3周,仍有神经功能障碍。 2、脊柱不稳定者,经手术减压及脊柱内固定术后4-6周,仍有神经功能障碍。 3、上颈段脊髓损伤者,经临床治疗6-8周,脊柱稳定,无严重呼吸功能障碍。 二、康复住院时限 颈髓损伤康复住院时间不超过6个月。 胸髓损伤康复住院时间不超过4个月。 腰髓损伤、脊髓圆锥或马尾损伤康复住院时间不超过2个月。 患者已到出院时间,仍有康复治疗价值者,或仍有需要住院治疗的并发症,经申请批准后可以继续住院治疗。 【临床表现】 截瘫,是指胸腰段脊髓损伤后,受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的一种病症。颈椎脊髓损伤往往引起四肢瘫。其中,上述功能完全丧失者,称完全性截瘫,还有部分功能存在的,称不完全性截瘫。早期为弛缓性瘫痪,约3~4周后,逐渐转为痉挛性瘫痪。截瘫病因与脊髓外伤或本身病变有关。 【实验室及其他检查】 (一)一般检查 1、三大检查常规。 2、常规血液生化检查,尿细菌检查。 3、心电图检查、腹部B超检查。 4、胸片及相关部位X线检查。 5、心、肺功能检查。 (二)选择性检查(有适应征并经副主任医师以上医师批准) 1、膀胱镜 适应征:脊髓损伤后膀胱结石、血尿等。 2、泌尿系造影检查 适应征:反复泌尿系感染或其它无法预料的临床情况需要。 3、膀胱容量测定 适应征:脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍。 4、脊柱或脊髓CT或MRI检查 适应征:因病情变化需要进一步确定损伤部位及严重程度时。 【诊断】 符合上述临床表现和实验室及其他检查者 【治疗】 一、临床治疗规范 1、中医特色康复治疗 (1)针刺治疗:以疏通督脉为原则,选损伤平面上下2-3个华佗夹脊穴、背俞穴以及肢体阳明经穴为主,并辨证加减。 1)气虚血瘀:阳明经为多气多血之经,阳明通畅,正气得 以扶助,使机体功能得以恢复。取手足阳经穴位,以达调和经脉、滋生气血作用。 上肢:肩髃、曲池、手三里、外关、合谷 下肢:环跳、阳陵泉、足三里、解溪;躯干:脾俞。 2)肝肾亏虚证型:滋养肝肾,通经活络。一般刺病侧穴位,病程较久者先刺健侧,后刺患侧,即补健侧、泻患侧。取穴:百会、肾俞、太溪、悬钟 脑为髓海,督脉入络于脑,取百会调气血以荣脑髓,肾俞、太溪俞原相配,补肾益髓,悬钟为髓之会,益髓健脑。 (2)推拿治疗:以疏通督脉、调和气血、补益肝肾为原则,选穴参照针刺穴位,手法施以滚法、按法、揉法、搓法、擦法等。久病多用补法,手法宜轻, 2、延续性临床治疗:神经营养药物应用、合并感染时选用抗生素等。 二、医疗康复规范 (一)功能评价 入院后5天内进行初期评价,住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价,出院前进行末期评价。评价项目如下: 1、躯体功能评价 脊髓损伤ASIA标准评分、肌力评价、关节活动度评价、感觉评价、牵张反射评价、平衡功能评价、肢体形态评价、疼痛评价、上肢功能评价(四肢瘫患者适用)、日常生活活动(ADL)评价、功能独立程度评价、泌尿功能评价、性功能评价、辅助器具适配性评价,可步行者需进行步态分析。 2、精神心理评价 情绪评价、人格评价等。 (二)康复治疗规范 1、物理治疗 (1)运动治疗: A、胸1以上平面脊髓损伤(四肢瘫) 急性期主要进行良肢位摆放、关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练、呼吸训练等。 早期康复阶段主要进行血管舒缩训练(包括由仰卧至坐起,由床边坐至坐轮椅,向倾斜床过渡等训练)、平衡功能训练(包括坐位平衡训练、垫上平衡训练、轮椅上的平衡训练)、转移训练(包括床至轮椅和轮椅至床的转移训练)、同时继续进行关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练、呼吸训练。 康复后期除了继续进行肌力训练、平衡功能训练、转移训练以外,主要进行轮椅操作训练、站立训练(通过电动起立床、辅助器具和治疗师的帮助)。 B、胸1及胸1以下平面脊髓损伤(截瘫) 急性期主要进行良肢位摆放、关节被动运动、肌肉牵伸、躯干残存肌肉和双上肢的肌力训练、呼吸训练等。 早期康复阶段主要进行血管舒缩训练(包括由仰卧至坐起,由床边坐至坐轮椅,向倾斜床过渡等训练)、平衡功能训练(包括坐位平衡训练、垫上平衡训练、轮椅上的平衡训练)、转移训练(包括床至轮椅、轮椅至床的转移、轮椅到凳或凳到轮椅的转移、轮椅到地和地到轮椅的转移)、轮椅操作训练、同时继续进行关节被动运动、肌肉牵伸、躯干残存肌肉和双上肢的肌力训练、呼吸训练。 康复后期除了继续进行肌力训练、平衡功能训练、转移训练以外,主要进行站立训练(通过辅助器具或治疗师的帮助)、步行训练(借助重心转移式步行矫形器RGO、膝踝足KAFO或踝足矫形器AFO等)、耐力增强后可以进行跨越障碍,上下台阶,摔倒及摔倒后起立等训练。 (2)物理因子治疗: 早期:选用超短波疗法、气压治疗、磁疗法、直流电疗法等, 循经走行,疏通经络,促进气血运行,以改善血液循环,促进渗出物吸收,消除局部水肿,改善神经营养,促进神经纤维再生。 中期:红外线、蜡疗、生物反馈疗法、痉挛肌电刺激、神经肌肉电刺激(NMES)等。血不能自行,有赖于气的推动,气行则血行,气得温则行,得寒则凝,热疗可促进气血运行,气血循经走行,则运行通畅,故上述疗法可促进血液循环,防止淤血阻滞经络,降低肌张力,防止肌肉萎缩,改善血液循环,促进肢体功能恢复。 恢复期:选用紫外线、激光、红外线等,以改善血液循环,压疮的预防和治疗。 2、作业治疗 (1)床边训练:早期进行良肢位摆放,并行床边日常生活活动(ADL)训练,内容包括床上翻身、坐位平衡、进食、修饰。 (2)日常生活活动(ADL)训练:首先进行床上翻身及坐位平衡训练,当可独立维持坐位并独立翻身时进行卧位到坐位转移训练,同时加强坐位平衡训练。坐位平衡到达或接近II级后可进行轮椅与床、厕座、椅之间的转移训练和穿衣训练、入厕训练、洗澡训练。 (3)轮椅训练:进行轮椅上减压、平地驱动、转移训练(轮椅与床、椅、厕座、浴缸、交通工具等的转移),上肢功能比较好的患者进行上下斜坡训练,截瘫患者需进行大轮平衡技术训练。 (4)上肢功能训练:强化截瘫患者上肢肌力和增强四肢瘫患者上肢的残存肌力、维持和改善关节活动度(ROM),四肢瘫患者进行手灵活性训练。 (5)耐力训练:进行必要的耐力训练,四肢瘫患者还需要进行呼吸训练。 (6)辅助器具配置及使用训练:配置辅助器具并对患者进行辅助器具使用训练。 (7)功能训练指导:进行家庭康复指导、家居环境改造指导和环境适应训练。 三、康复恢复的预期目标 (1)颈髓损伤:根据患者功能情况选配高靠背轮椅或普通轮椅,上颈髓损伤可选配电动轮椅。早期活动时可配戴颈托,对需要的患者可配置手功能位矫形器、踝足矫形器(AFO)等,多数患者需要进食、穿衣、打电话、书写等自助具,座便器、洗澡椅可根据情况选用。 (2)胸1-4脊髓损伤:常规配置普通轮椅、座便器、洗澡椅、拾物器。符合条件者可配备截瘫步行矫形器(RGO等)或髋膝踝足矫形器(HKAFO),配合助行架、拐杖、腰围等进行治疗性站立和步行。多数患者夜间需要踝足矫形器(AFO)维持足部功能位。 (3)胸5-腰2脊髓损伤: 大部分患者可通过截瘫步行矫形器(RGO)或膝踝足矫形器(KAFO)配合步行架、拐杖、腰围等进行功能性步行,夜间使用踝足矫形器(AFO)维持足部功能位。轮椅、座便器、洗澡椅可根据情况选用。 (4)腰3及以下脊髓损伤:多数应用踝足矫形器(AFO)、四脚拐或手杖等可独立步行,但部分患者仍需要轮椅、座便器、洗澡椅。 四、康复出院标准 生命体征平稳,病情稳定,并具备下列条件: 1、已达到预期康复目标 2、无严重并发症或并发症已控制。 3、回归家庭或社区的条件已成熟。 周围神经损伤 【概述】 康复住院标准经保守治疗和/或手术治疗(一般1-2周)后,生命体征相对稳定,但有持续性神经功能障碍,影响日常生活能力和工作能力,并符合下列条件: 1、合并骨折者,X线显示骨折复位良好,内固定稳定; 2、无社经卡压现象或筋膜腔综合症; 3、暂无再次手术探查治疗指征; 4、合并软组织损伤已基本愈合; 5、无其它康复禁忌证; 6、近期不适宜做神经移植手术,需康复训练。 【临床表现】 1、伤部检查检查有无伤口,如有伤口,应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有 无感染。查明枪弹伤或弹片伤的径路,有无血管伤、骨折或脱臼等。如伤口已愈合,观察瘢痕情况和有无动脉瘤或动静脉瘘形成等。 2、肢体姿势观察肢体有无畸形。桡神经伤有腕下垂;尺神经伤有爪状手,即第4、5指的掌指关节过伸,指间关节屈曲;正中神经伤有猿手;腓总神经伤有足下垂等。如时间过久,因对抗肌肉失去平衡,可发生关节挛缩等改变。 3、运动功能的检查根据肌肉瘫痪情况判断神经损伤及其程度,用六级法区分肌力。0级——无肌肉收缩;1级——肌肉稍有收缩;2级——不对抗地心引力方向,能达到关节完全动度;3级——对抗地心引力方向,能达到关节完全动度,但不能加任何阻力;4级——对抗地心引力方向并加一定阻力,能达到关节完全动度;5级——正常。周围神经损伤引起肌肉软瘫,失去张力,有进行性肌肉萎缩。依神经损伤程度不同,肌力有上述区别,在神经恢复过程中,肌萎缩逐渐消失,如坚持锻炼可有不断进步。 4、感觉功能的检查检查痛觉、触觉、温觉、两点区别觉及其改变范围,判断神经损伤程度。一般检查痛觉及触觉即可。注意感觉供给区为单一神经或其它神经供给重叠,可与健侧皮肤比较。实物感与浅触觉为精细感觉,痛觉与深触觉为粗感觉。神经修复后,粗感觉恢复较早较好。感觉功能障碍亦可用六级法区别其程度:0级——完全无感觉;1级——深痛觉存在;2级——有痛觉及部分触觉;3级——痛觉和触觉完全;4级——痛、触觉完全,且有两点区别觉,惟距离较大;5级——感觉完全正常。 5、营养改变神经损伤后,支配区的皮肤发冷、无汗、光滑、萎缩。坐骨神经伤常发生足底压疮,足部冻伤。无汗或少汗区一般符合感觉消失范围。可作出汗试验,常用的方法有: (1)碘—淀粉试验:在手指掌侧涂2% 碘溶液,干后涂抹一层淀粉,然后用灯烤,或饮热水后适当运动使病人出汗,出汗后变为兰色。 (2)茚三酮(Ninhyd ri n)指印试验;将患指或趾在干净纸上按一指印(亦可在热饮发汗后再按)。用铅笔画出手指足趾范围,然后投入1%茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印处显出点状指纹。用硝酸溶液浸泡固定,可长期保存。因汗中含有多种氨基酸,遇茚三酮后变为紫色。通过多次检查对比,可观察神经恢复情况。 6、反射根据肌肉瘫痪情况,腱反射消失或减退。 7、神经近侧断端有假性神经瘤,常有剧烈疼痛和触痛,触痛放散至该神经支配区。 8、神经干叩击试验(Tinel征)当神经损伤后或损伤神经修复后,在损伤平面或神经 生长所达到的部位,轻叩神经,即发生该神经分布区放射性麻痛,称Tinel征阳性。 【实验室及其他检查】 (一)一般检查 1、三大检查常规。 2、常规血液生化检查,尿细菌检查。 3、心电图检查、腹部B超检查。 4、相关部位X线检查。 5、梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。 6、神经电生理检查检查:肌电图、神经传导速度等。 (二)选择性检查 1、胸片检查 适应症:多发性周围神经损伤,或伤后长期卧床不起者。 2、神经电生理检查:感觉诱发电位、运动诱发电位、脑干诱发电位、F波、H反射等。 适应症:需进一步了解神经损伤的部位、程度、性质及了解治疗的改善情况等。 【诊断】 符合上述临床表现和实验室及其他检查者 【治疗】 一、临床治疗规范 (一)临床常规治疗 1、药物治疗:促进神经功能恢复的药物治疗、药物对症治疗等。 2、中医中药治疗。 3、经康复治疗后需手术探查或神经移植等。 (二)常见并发症处理 1、水肿:药物及理疗,并预以抬高患者肢、温泉浴、弹力绷带及压力衣的应用、向心性按摩等治疗。 2、挛缩:水疗、患者肢主动及被动活动,必要时配带矫形器等。 3、继发性损伤(感觉丧失部位的烫伤、肌无力导导致的意外损伤):抗感染药物、理疗(超短波、紫外线、激光等)。 4、疼痛:神经病理性疼痛可采取药物和神经阻滞术等。 5、晚期畸形后的矫形手术或功能重建手术。 二、医疗康复规范 (一)功能评价 入院后5天内进行初期评价,住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价,出院前进行末期评价。评价项目如下: 1、躯体功能评价 肌力评价、关节活动度评价、协调评价、平衡功能评价、感觉评价、肢体形态评价、日常生活活动(ADL)评价、疼痛评价、、辅助器具使用评价;上肢功能损伤者需进行上肢功能评价、手功能评价,下肢功能损伤者需进行平衡功能评价、行步态分析等。 2、精神心理评价:进行人格评价、情绪评价。 (二)康复治疗规范 1、物理治疗 (1)运动治疗:主要进行主被动运动、牵伸、肌力及耐力训练、感觉功能训练、平衡训练、步态训练等。 (2)物理因子治疗: 消炎消肿:选用热敷、蜡疗、红外线、电光浴、超短波、电磁波等。 促进组织再生:选用直流电离子导入、超短波、超声波生物反馈、激光治疗等, 廷缓肌萎缩:选用神经肌肉电刺激、经皮神经电刺激、功能性电刺激等。 (3)水疗:可根据具体情况进行水中运动治疗。 2、作业治疗 (1)感觉训练:对感觉过敏者进行脱敏训练,对感觉缺失者进行感觉再教育和再训练。 (2)上肢功能训练:上肢功能损伤者需进行上肢功能训练、手功能训练。 (3)日常生活活动(ADL)训练:对存在ADL功能障碍者进行ADL功能训练和家务劳动训练。 3、中医康复治疗 (1)针刺治疗:以选取损伤经络穴为主,循经取穴,配合止痛活血、通经活络等作用的穴位。 (2)推拿治疗:以祛瘀消肿、通经活络为原则,选穴参照针刺穴位,手法施以滚法、按法、揉法、搓法、擦法等。 (3)其它治疗:电针、艾灸、火罐、中药治疗等。 4、辅助技术 (1)矫形器:根据损伤情况,主要运用功能位矫形器、固定用静态矫形器、功能训练用动态矫形器等。 (2)其它辅助器具:下肢神经损伤者常用腋杖、肘杖、手杖等,部份患者需使用轮椅、座便器、洗澡椅等。 (三)康复护理规范 1、康复护理评估 包括皮肤状况、感觉障碍情况、疼痛程度、意外伤害危险因素、对伤病知识掌握程度的评价等。 2、康复护理 (1)体位护理:根据神经损伤的性质和部位预以良肢位摆放、保持肢体功能位。 (2)康复延伸治疗:根据康复治疗师的意见,监督和指导患者在病房进行关节活动度(ROM)、肌力、感觉、日常生活活动(ADL)等延续性训练。 (3)并发症的预防及护理:预防继发性损伤的护理(如摔伤、烫伤等);预防关节挛缩及废用综合症的护理;周围循环障碍、肢体肿胀、疼痛的预防和护理等。 3、心理护理、家庭康复及社区康复护理指导。 三、职业社会康复规范 (一)职业康复 1、职业康复评价 常规进行功能性能力评估,轻度和部份中度脑卒患者有工作能力者需要进行工伤职工职业调查、就业意愿评估、工作需求分析、功能性能力评估、工作模拟评估、现场工作分析评估。 2、职业康复 职业咨询、工作强化训练、工作协调性训练、就业选配、技能培训、工作适应与调整等。 (二)社会康复 1、社会康复评价 伤后应激障碍评价、社会功能评价、生存质量评价、社区独立生活技能进行评估。 2、社会康复 主要采用个案管理的方式进行,由个案管理员(社会工作者或康复治疗师)对工伤职工提供由入院开始直至回归工作岗位或社区生活的全程个案服务。 (1)康复辅导:采取“一对一”或“小组”治疗的形式,对工伤职工进行包括工伤保险政策、合理康复目标的建立、伤残适应、压力纾缓、与雇主关系及家庭关系等的咨询和辅 导。 (2)社区资源使用指导:包括向工伤职工提供相关的就业政策及就业信息、残疾人优惠政策及有关的服务信息、社区医疗、社区支援网络的使用等。 (3)家庭康复技巧指导:一般在工伤职工出院前制订,根据工伤职工的实际情况,给予出院后的家庭康复计划与具体技术的指导。其有别于在康复机构中由专业人员实施的康复计划及技术。 (4)工作安置协调指导:在工伤职工能够返回工作岗位前,与其雇主联系协商,对工伤职工原工作场所包括工作环境、岗位安排、同事关系等进行评估、协调,为工伤职工重返工作做准备,在出院后继续跟进,直至其适应工作岗位。或在工伤职工重返工作岗位后的2-3周内到其工作场所给予指导,协助其适应工作岗位。 (5)重返社区跟进协调指导:包括与工伤职工、其家庭成员、劳动保障经办部门、社区、残疾人互助小组等之间的沟通与协调,协助患者适应社区生活。 四、康复出院标准 生命体征平稳,病情稳定,并具备下列条件: 1、已达到康复住院时限。 2、无严重并发症或并发症已控制。 3、经综合康复治疗,已达到预期康复目标。 腰椎间盘突出症 【概述】 腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、破裂、突出刺激或压迫脊髓或神经根所表现的一种综合征,是临床常见的腰腿痛疾病之一。本病好发于30-50岁体力劳动者,男性多于女性,临床以腰4-5和腰5-骶1椎间盘突出最为常见。中医将本病归属于“痹证”,多因过劳损伤经脉、或肝肾不足,气血瘀滞,或感受风寒湿邪、经脉痹阻,或跌仆扭挫,瘀血阻滞所致。【临床表现】 (一)、腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前,也可二者同 时发生;大多有外伤史,也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点: 1、放射痛沿坐骨神经传导,直达小腿外侧、足背或足趾。 2、一切使脑脊液压力增高的动作,如咳嗽、喷嚏和排便等,都可加重腰痛和放射痛。 3、活动时疼痛加剧,休息后减轻。卧床体位:多数患者采用侧卧位,并屈曲患肢;个别严重病例在各种体位均疼痛,只能屈髋屈膝在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者,常有间歇性跛行。 (二)、脊柱侧弯畸形:主弯在下腰部,前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系:如突出位于神经根的前方,躯干一般向患侧弯。 (三)、脊柱活动受限:髓核突出,压迫神经根,使腰肌呈保护性紧张,可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张,腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制,前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。 (四)、专科检查 1、腰部压痛伴放射痛:椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点,并伴有向小腿或足部的放射痛;沿坐骨神经通路有压痛。 2、直腿抬高试验阳性;直腿抬高加压试验阳性。 3、挺腹闭气试验阳性。 4、神经系统检查:可有膝反射减退或消失,小腿内侧感觉减退;或小腿前外侧足背感觉减退,足拇指背伸力及第2趾肌力减退;或小腿外后及足外侧感觉减退,第3、4、5趾肌力减退,跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。 5、突出较大,或为中央型突出,或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者,可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状,两下肢均有神经损伤症状,鞍区感觉减退,或有小便失控,湿裤尿床,大便秘结,性功能障碍,甚至两下肢部分或大部瘫痪。 【实验室及其他检查】 X线片常可见有脊柱侧弯,有时可见椎间隙变窄,椎体边缘唇状增生,腰椎CT扫描和磁共振可明确诊断及突出部位,且具有重要临床意义。 【诊断】 一、诊断 符合上述临床表现和实验室及其他检查者。中医证候诊断:1、气滞血瘀型:腰腿痛如刺,痛有定处,痛处拒按,舌暗紫或有瘀斑,脉弦紧或涩。2、风寒湿型:腰腿冷痛重着,受寒及阴雨加重,肢体发凉,舌淡苔白,脉沉紧或濡缓。3、风湿热型:腰痛腿软无力,痛 处伴有热感,恶热口渴,小便短赤,苔黄腻,脉濡数或弦数。4、肝肾亏虚型:腰酸痛,腿膝乏力,劳累更甚,卧则减轻。阳虚者舌淡脉沉细,阴虚者舌红少苔,脉细数。 二、鉴别诊断 西医鉴别诊断 1、梨状肌综合症:症状与椎间盘突出症有诸多相似之处,但无腰痛和脊柱侧弯等表现,疼痛主要在臀部及下肢,检查梨状肌局部压痛明显,直腿抬高试验在60°以前疼痛明显,超过60°后疼痛反而减轻,梨状肌紧张试验阳性。 2、腰椎后关节紊乱:此病疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处,可有向同侧臀部或大腿后的放射痛。但该病的放射痛一般不超过膝关节,且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。 3、增生性脊柱炎:本病发病年龄大,病程缓慢,腰腿痛受寒湿、劳累后加重,疼痛点广泛,直腿抬高试验阳性,腱反射无异常。X线检查可见椎间盘变窄,椎体前后缘有明显的骨质增生。 4、腰椎管狭窄症:间歇性跛行是最突出的症状,患者主诉多而体征少。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁,CT或MRI等特殊检查可进一步确诊。 5、腰椎结核:早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根,造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应,腰痛较剧,X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X 线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。 6、椎体转移瘤:疼痛进行性加剧,夜间加重,患者体质衰弱,可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。 7、脊膜瘤及马尾神经瘤:为慢性进行性疾患,无间歇好转或自愈现象,常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高,奎氏试验显示梗阻。CT或MRI检查可明确诊断。 中医鉴别诊断 1、痿证:肢体筋脉弛缓,痿软无力,不能随意活动,或伴有肢体麻木、肌肉萎缩,一般无疼痛。 2、腰痛:以腰部疼痛为主症,一般无下肢痛。 【治疗】 (一)、一般治疗 1、休息:卧硬板床休息可以减轻炎症、避免损伤加重,活动时可以佩戴腰围。 2、缓解期逐步开始腰腹肌训练,注意避免腰椎过度屈曲或过伸。每日2~3组,每组10~15次,每次持续5~10秒。 (1)半桥训练:仰卧位,以头和双足为支撑点,使得臀部抬离床面。力量不足时,还可辅以双手支撑。 (2)背飞训练:俯卧位,以腹部为支撑点,上肢背与身后,胸和双下肢同时抬起离床,形如飞燕,也称为“飞燕式”。 (3)后伸训练:俯卧位,双下肢自然伸直,交替向上尽力抬起。 (二)、西医治疗: 1、牵引治疗:根据病情选用持续或间断电动牵引。 2、物理治疗:可选用超短波、红外线、中频、低频电等。 3、可选用非甾体类消炎止痛药,如尼美舒利0.1口服,一日二次、维生素B1 100mg、B12 0.5mg各1支肌肉注射,一日一次,连续10天,辅助治疗。 4、局部封闭:对局部压痛点以泼尼松龙25mg加VitB12 0.5mg注射治疗,每周1次, 3次为一疗程。 5、经正规系统非手术治疗效果不好或中央型突出压迫脊髓引起大小便障碍、下肢瘫痪者,应作手术治疗。 (三)、中医治疗 1、针灸治疗:治以通经止痛,以足太阳、足少阳经穴为主。 取穴肾俞、大肠俞、环跳、委中、承山、阳陵泉、昆仑等,针刺得气后加电,连续波,以病人能耐受为度,每次20-30分钟,每日1次,10次为一疗程,休息3日,再行下一疗程。 2、一般推拿治疗:治以舒经通络、活血化瘀、松解粘连、理经整复。 取穴及部位:腰阳关、大肠俞、环跳、委中、承山、阳陵泉、绝骨、丘墟及腰臀和下肢后外侧。 操作手法:患者俯卧位,医者用滚、按、揉手法在患者脊柱两侧膀胱经及臀部和下肢后侧施术3-5分钟,以腰部为重点。然后医者用双手掌重叠用力,沿脊柱有上至下按压腰骶部,反复2-3遍。再用拇指或肘尖点压腰阳关、肾俞、居髎、环跳、委中及阿是穴,以解痉止痛。然后在助手配合拔伸牵引的情况下,用拇指顶推或肘尖按压患处(与突出物方向相反)。患者侧卧位,医者用腰部斜扳法,左右各一次。 患者俯卧位,医者用滚、拿、揉、弹拨手法沿腰部及患侧坐骨神经分布区施术3-5分钟, 然后擦热患处。每日1次,10次为一疗程,休息3日,再行下一疗程。 3、对于针灸或一般推拿治疗效果不佳的青壮年患者,选用多方位牵引下手法复位或硬脊膜外麻醉下大推拿治疗。 4、中药熏蒸治疗:(药物为科内协定处方)每次30分钟,1日1次,10次为一疗程,休息3日,再行下一疗程。 5、中药治疗: (1)气滞血瘀型 治法:活血祛瘀,行气止痛 方药:桃红四物汤加减: 桃仁10克红花15克当归10克川芎10克 赤芍15克生地10克独活12克玄胡20克 土鳖6克甘草6克 上方一剂加水500ml,文火煎至200ml,每服100 ml,1日2次,1日1剂。 (2)风寒湿型 治法:祛风除湿,散寒止痛 方药:加味独活寄生汤加减(科内协定处方) 独活10克寄生15克当归10克川芎10克 赤芍15克生地10克牛膝15克杜仲12克 甘草6克细辛3克 上方一剂加水500ml,文火煎至200ml,每服100 ml,1日2次,1日1剂。 (3)风湿热型 治法:清热利湿,通络止痛 方药:四妙散加减: 黄柏10克苍术10克当归10克川芎10克 赤芍15克茯苓15克牛膝10克杜仲15克 甘草6克苡仁20克 上方一剂加水500ml,文火煎至200ml,每服100 ml,1日2次,1日1剂。 (4)肝肾亏虚型 治法:补益肝肾 方药:六味地黄汤加减: 生地12克杜仲15克牛膝10克山药15克 茯苓15克丹皮12克泽泻10克续断15克 枣皮10克巴戟12克 上方一剂加水500,文火煎至200ml,每服100 ml,1日2次,1日1剂。 (四)疗效标准 1、治愈:腰腿痛消失,直腿抬高70度以上,能恢复原工作 2、好转:腰腿痛减轻,直腿抬高50-70度,腰部功能活动改善。 3、无效:腰腿痛症状无改善或加重,直腿抬高50度以下。 (五)调护宜忌 1、针灸科二级护理。 2、卧硬板床休息,垫高下肢以减轻脊柱应力,早期不宜行走及久坐,并注意局部保暖。 3、疼痛较甚者,可作局部热敷。 4、正常饮食,早期不宜饮酒,少食酸辣。 神经根型颈椎病 【概述】 神经根型颈椎病是颈椎病中最常见的类型,为中老年人的多发疾病,多见于30-60岁的人,男性多于女性。本病是由于颈椎间盘退变、颈椎骨质增生以及颈部损伤等原因引起脊柱内、外平衡失调,刺激或压迫神经根而引起的一组综合征。神经根型颈椎病属中医“痹证”之范畴,多因年老体衰、肝肾不足,或感受风寒湿邪、经脉痹阻,或跌仆扭挫,瘀血阻滞所致。 【临床表现】 (一)、多发于40岁以上中年人,长期低头工作者或习惯于长时间看电视、玩电脑者,往往呈慢性发病,肩背或颈枕部呈阵发性或持续性的隐痛或刺痛为主要症状。 (二)、受到刺激或压迫的颈脊神经其走行方向有烧灼样或刀割样疼痛,伴针刺样或过电样麻感。 (三)、当颈部活动、腹压增高,如咳嗽、打喷嚏时,上述症状会加重。 (四)、颈部活动有不同程度受限或发硬、发僵,或颈呈痛性斜颈畸形。 (五)、患侧上肢发沉、无力、握力减弱或持物落地。 (六)、专科检查 1、在颈椎病变节段间隙、棘突旁及其神经分布区可出现压痛。 2、生理前凸减少或消失,脊柱侧凸。 3、颈部肌肉张力增高,局部有结节状或条索状反应物。 4、椎间孔挤压试验阳性,臂丛神经牵拉试验阳性。 【实验室及其他检查】 X线片、CT、MRI可见颈曲度或椎间隙改变、椎间盘突出、骨质增生、韧带钙化等。排出骨折、脱位、结核、肿瘤、嗜伊红细胞肉芽肿等疾病。 【诊断】 一、诊断 符合上述临床表现和实验室及其他检查者。中医证候诊断:1、风寒湿型:颈肩上肢串麻疼痛,以痛为主,头有沉重感,颈僵硬活动不利,恶寒畏风,舌淡红苔白,脉弦或紧。2、气滞血瘀型:颈肩部、上肢刺痛,痛处固定,伴有肢体麻木,舌质暗,脉弦。3、肝肾不足型:上肢麻木隐痛,头晕目眩,耳鸣耳聋、面红目赤,舌红少津,脉弦。 二、鉴别诊断 西医鉴别诊断 1、颈部风湿病:有颈肩上肢多部位疼痛,无放射痛,无反射改变,与天气变化有明显关系。 2、颈部扭伤:有外伤史,有颈部疼痛,无手指发麻。 3、前斜角肌综合征:颈项部疼痛,患肢有放射痛及麻木触电感,肩部下垂时症状加重,肩上举时症状可缓解,前斜角肌痉挛发硬,深呼吸试验阳性。 中医鉴别诊断 1、落枕:颈项强痛,无手指症状,起病突然,以往无颈肩症状。 2、漏肩风:以肩部疼痛功能障碍为主,一般无颈部症状,也无上肢麻木。 【治疗】 (一)、一般治疗:低枕平卧休息,注意局部保暖,病情缓解后可指导病人作颈部前俯、后仰、左旋、右旋、侧屈、旋转等功能保健操。 (二)、西医治疗 1、颈椎牵引:发病初期不宜重量牵引,以轻重量5kg开始,逐渐增加牵引重量。 2、理疗:可选择高、中、低频电疗、红外线等1至2种配合治疗。 3、选用非甾体类消炎止痛药,如尼美舒利0.1口服,一日二次、维生素B1 100mg、B12 0.5mg肌肉注射,一日一次,连续10天,辅助治疗。 4、可选用泼尼松龙25mg加VitB12 0.5mg痛点封闭辅助治疗 (三)、中医治疗 1、针灸治疗:治以活血通络 传统十四经脉取穴法:取风池、颈夹脊、肩井、肩髃、肩髎、肩贞、曲池、列缺、合谷等穴,针后加电针断续波,以病人能耐受为度,每次20分钟,1日1次,10次为一疗程,休息3日,再行下一疗程。 腹针治疗处方:天地针(中脘、关元)、商曲(双)、华肉门(双)、石关(双)。上肢麻木、疼痛加患侧滑肉门三角。 2、推拿治疗:(取穴同针灸治疗)手法以滚、按揉、定点旋转复位手法等,每次20分钟,1日1次,10次为一疗程,休息3日,再行下一疗程。 3、中药治疗: (1)风寒湿型 治法:祛风散寒除湿,通络止痛 方药:桂枝加葛根汤加减; 桂枝6克葛根18克白芍15克羌活10克桑枝15克广木 香6克茯苓15克细辛3克川芎6克甘草6克上方一剂加水500ml,文火煎至200ml,每服100 ml,1日2次,1日1剂。 (2)气滞血瘀型 治法:活血祛瘀,通络止痛 方药:桃红四物汤加减; 桃仁10克红花15克当归10克川芎10克赤芍15克生 地10克羌活12克木香6克甘草6克 上方一剂加水500ml,文火煎至200ml,每服100 ml,1日2次,1日1剂。 (3)肝肾不足型 治法:补益肝肾 方药:六味地黄汤加减: 生地12克杜仲15克牛膝10克山药15克茯苓15克丹 皮12克泽泻10克续断15克枣皮10克巴戟12克上方一剂加水500,文火煎至200ml,每服100 ml,1日2次,1日1剂。 4、中药丹参注射液10 ml加入5%葡萄糖250ml,静滴活血祛瘀,1 日1次,连续10天。 (四)疗效标准 1、治愈:临床症状全部消失,颈及上肢功能正常,能恢复正常劳动和工作。 2、好转:临床症状减轻,尚有颈或上肢部分不适或轻微疼痛麻木。 3、无效:临床症状无改善。 (五)调护宜忌 1、针灸科二级护理。 2、疼痛较甚者,可作局部热敷。 3、正常饮食,早期不宜饮酒,少食酸辣。 椎动脉型颈椎病 【概述】 椎动脉型颈椎病是颈椎病中较常见的类型,为中老年人的多发疾病,多见于30-60岁的人,男性多于女性。本病是由于颈椎间盘退变、颈椎骨质增生以及颈部损伤等原因引起脊柱内、外平衡失调,刺激或压迫椎动脉或刺激椎动脉的交感神经支,引起椎动脉痉挛或狭窄,影响脑部供血而引起的一组综合征。 椎动脉型颈椎病属中医“眩晕”症,与痰浊、肝风、虚损有关。多因年老体衰、肝肾不足,或气血亏损、脑髓失养,或因脾失健运,痰湿内蕴所致。 【临床表现】 (一)、多见于中年人,病程缓慢,无明显外伤史。 (二)、眩晕为主要临床症状,症状每于头部取过伸位或转向某一方位时出现,当头部脱离该方位时症状消失或明显减轻。或伴有持续性头痛(或偏头痛)、头昏、耳鸣、恶心、呕 吐,甚至突然昏倒。 (三)、肢体麻木、感觉异常、持物落地。 (四)、其它可出现枕部跳痛。 (五)、专科检查 1、可有病变节段横突部、或棘突旁压痛; 2、旋颈试验阳性。 【实验室及其他检查】 X线片显示椎体位移或颈曲异常、椎间关节失稳或钩椎关节侧方或后关节部骨质增生,斜位片可见椎间孔变小;CT、MRI可见椎间隙改变、骨质增生、韧带钙化等。 TCD可见椎---基底动脉供血不足。 【诊断】 一、诊断 符合上述临床表现和实验室及其他检查者。中医证候诊断:1、肝阳上亢型:眩晕,耳鸣,头胀痛,易怒,失眠多梦,舌红苔白或微黄,脉弦。2、气血亏虚型:眩晕动则加剧,劳累即发,神疲懒言,气短声低,面色少华,心悸失眠,纳少,舌色淡,质胖嫩,或边有齿印,苔少或厚,脉细。3、痰浊中阻型:眩晕,头重,胸闷,恶心,呕吐,少食多寐,舌胖,苔浊腻或白厚而润,脉滑或弦滑。 二、鉴别诊断 西医鉴别诊断 1、内听动脉栓塞:突然发生耳鸣、耳聋及眩晕,症状严重而且持续不减。 2、Ménière综合症:平时可无症状,常因劳累、睡眠不足、情绪波动而发作。其症状以头痛、眩晕、呕吐、恶心为主,常伴有耳鸣、耳聋、眼球震颤等症。 3、位置性低血压:病人突然改变体位时,尤其从卧位改为立位时,突然头晕,而颈部缓慢活动无任何表现。 中医鉴别诊断 1、厥证:突然昏倒,不省人事,或伴有四肢厥冷为主。 2、癫痫:发作性的神志异常疾患,昏迷时四肢抽搐,两目上视,多吐延沫,或发出异常叫声,醒后如常人。 【治疗】 (一)、一般治疗:低枕平卧休息,注意局部保暖,病情缓解后可指导病人作颈部前俯、后 仰、左旋、右旋、侧屈、旋转等功能保健操。 (二)、西医治疗 1、颈椎牵引:发病初期不宜牵引,眩晕减轻后可用5kg轻重量牵引。 2、理疗:可选择高、中、低频电疗,红外线1至2种配合治疗。 3、用ATP 20mg、维生素C 1g、维生素B6 100mg加入5%葡萄糖250ml支持治疗,一日一次,连续3-5天。 (三)、中医治疗 1、针灸治疗:治以益气养血、平肝定眩 传统十四经脉取穴:风池、颈夹脊、新设、肩井、百会、风府、太阳、印堂等穴,针后加电针,断续波,以病人能耐受为度,每次20分钟,1日1次,10次为1疗程,休息3日,再行下一疗程。 腹针治疗处方:天地针(中脘、关元)、商曲(双)、华肉门(双)、下脘上、气穴(双)。 2、推拿治疗:(取穴同针灸治疗)手法以滚、按揉、定点旋转复位手法等,每次20分钟,1日1次,10次为一疗程,休息3日,再行下一疗程。 3、中药治疗 (1)肝阳上亢型 治法:平肝潜阳,清热熄风 方药:天麻钩藤饮加减: 天麻10克钩藤15克决明子20克牛膝10克杜仲15克 生地10克黄芩6克当归10克白芍15克丹参30克 川芎10克甘草6克 上方一剂加水500ml,文火煎至200ml,每服100 ml,1日2次,1日1剂。 (2)气血亏虚型 治法:补益气血,健运脾胃。 方药:颈旋汤加减(科内协定处方) 黄芪15克党参15克当归10克川芎10克白芍15克生 地10克陈皮10克丹参30克白术15克茯苓15克法下 10克甘草6克 上方一剂加水500ml,文火煎至200ml,每服100 ml,1日2次,1日1剂。 (3)痰浊中阻型 治法:燥湿祛痰、健脾和胃。 方药:半夏天麻白术汤加减: 法下10克天麻10克陈皮10克白术15克 构杞10克太子参15克甘草10克茯苓20克丹参30克上方一剂加水500,文火煎至200ml,每服100 ml,1日2次,1日1剂。 4、中药丹参注射液10 ml加入5%葡萄糖250ml,静滴活血通络,1日1次,连续10天。 (四)疗效标准 1、治愈:临床症状全部消失,能恢复正常劳动和工作。 2、好转:临床症状减轻,基本能从事工作。 3、无效:临床症状无改善。 (五)调护宜忌 1、针灸科二级护理。 2、注意局部保暖,低枕平卧,不可转头过快。 3、注重精神护理,缓解紧张情绪。 4、如有呕吐者,吃流质,清淡饮食,病情缓解后,可正常饮食。 肩关节周围炎 【概述】 肩关节周围炎是指肩关节及其周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织的急、慢性损伤,或退行性变,致局部产生无菌性炎症,从而引起肩部疼痛和功能障碍为主症的一种疾病。多见于五十岁左右的中老年人,女性略多于男性。中医称本病为“五十肩”、“冻结肩”、“漏肩风”、“肩痹”等,多因年老体衰,肝肾亏虚,气血不足;复感风寒湿邪,致使经脉闭阻,或因跌仆外伤,损伤筋骨,气滞血瘀。 【临床表现】 (一)、肩部疼痛与功能障碍为主要临床症状有肩部受凉、慢性劳损或外伤史,或无明显诱因,年龄在50岁左右,多为慢性发病。 (二)、起初肩部呈阵发性疼痛,多数为慢性发作,以后疼痛逐渐加剧或顿痛,或刀割 样痛,且呈持续性,患肩畏冷,气候变化或劳累后疼痛加重,肩痛昼轻夜重。 (三)、肩关节向各方向活动均可受限,以外展、上举、内外旋更为明显,出现典型的“扛肩”现象,特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难完成。 (四)、发病早期可出现三角肌、冈上肌等肩周围肌肉痉挛,晚期可发生废用性肌萎缩,出现肩峰突起,上举不便,后弯不利等典型症状,此时疼痛症状反而减轻。 (五)、专科检查 1、患侧肩关节疼痛,活动受限,手臂伸直不能内收外展。 2、患侧肩胛后缘、前缘压痛明显。 【实验室及其他检查】 X线片检查:常规摄片大多正常,后期部分患者可见骨质疏松,但无骨质破坏,可在肩峰下见到钙化阴影。 【诊断】 一、诊断 符合上述临床表现和实验室及其他检查者。中医证候诊断:1、风寒湿型:肩部串痛,遇风寒痛增,得温痛缓,畏风恶寒,或肩部有沉重感。舌质淡,苔薄白或腻,脉弦滑或弦紧。 2、气滞血瘀型:肩部肿胀,疼痛拒按,以夜间为甚。舌质暗或有瘀斑,苔白或薄黄,脉弦或涩。 3、气血虚型:肩部酸痛,劳累后疼痛加重,伴头晕目眩,气短懒言,心悸失眠,四肢乏力。舌质淡,苔少或白,脉细弱或沉。 二、鉴别诊断 西医鉴别诊断 1、肩关节结核:多伴有肺结核,常有低热、消瘦等全身症状,血沉快,可达50mm/h以上;X线可见明显疏松、骨质破坏及坏死形成,甚至出现肩关节半脱位。 2、颈椎病:多急性发病,以神经根性剧痛为主,即疼痛沿神经分布区放射至前臂及手部,并伴有感觉及肌力改变,颈部活动受限而肩关节活动正常。 3、骨肿瘤:原发骨肿瘤多见于青少年;年老患者多为转移癌,故全身症状明显;血沉可明显增快, X线片可见骨破坏等。 4、肩袖损伤:发于青壮年,有明显外伤史,肩关节被动活动正常。 中医鉴别诊断 1、痿证:肢体筋脉弛缓,痿软无力,不能随意活动,或伴有肢体麻木、肌肉萎缩,一般无疼痛。 2、骨折:有明显外伤史,X线片可见骨折。 【治疗】 (一)、一般治疗 1、功能锻炼:指导病人作肩外展、前屈、后伸、旋后等练功活动,如做“手拉滑车”、“蝎子爬墙”等动作。练功活动要循序渐进,不可操之过急。 2、中药熏蒸;一日一次,10次为一疗程,休息3日,再行下一疗程。 (二)、西医治疗 1、理疗:可选择高、中、低频电疗、红外线等1至2种配合治疗。 2、可选用非甾体类消炎止痛药辅助治疗,如尼美舒利0.1口服,一日二次。 3、对于关节粘连较甚者,可选择麻醉下手法松解术,在高位肌间沟或全麻下运用手法松解。 4、可选用泼尼松龙25mg加VitB12 0.5mg痛点封闭辅助治疗。 (三)、中医治疗 1、针灸治疗:治以通经活血,祛风止痛, 传统十四经脉取穴:以手阳明、手少阳、手太阳经穴为主,肩髃、肩髎、曲池、肩贞、合谷等,针后加电针断续波,以病人能耐受为度,每次20分钟,1日1次,10次为一疗程,休息3日,再行下一疗程。 腹针治疗取穴:中脘、商曲(健)、滑肉门三角(患),肩部疼痛的范围较大时以滑肉门为顶点的三角距离略长。肩部疼痛的范围较局限时以滑肉门为顶点的三角取穴距离缩短。 2、推拿治疗:(取穴同针灸治疗)手法以滚、按揉、摇、抖、搓等,每次20分钟,1日1次,10次为一疗程,休息3日,再行下一疗程。 3、中药治疗 (1)、风寒湿型 治法:祛风散寒除湿,通络止痛 方药:羌活胜湿汤加减; 羌活10克独活10克川芎10克防风10克白芍10克桂 枝10克甘草6克桑枝15克广木香6克 上方一剂加水500ml,文火煎至200ml,每服100 ml,1日2次,1日1剂。 (2)、气滞血瘀型 治法:活血祛瘀,舒经通络 方药:桃红四物汤加减; 桃仁10克红花15克当归10克川芎10克赤芍15克生 地10克羌活12克木香6克甘草6克 上方一剂加水500ml,文火煎至200ml,每服100 ml,1日2次,1日1剂。 (3)、气血虚型 治法:益气养血,补益肝肾 方药:黄芪桂枝五物汤加减: 黄芪15克桂枝10克当归10克羌活12克生地10克续 断15克杜仲15克川芎10克白芍15克甘草6克上方一剂加水500,文火煎至200ml,每服100 ml,1日2次,1日1剂。 (4)、中药丹参注射液10 ml加入5%葡萄糖250ml,静滴活血祛瘀,1 日1次,连续10天。 (四)疗效标准 1、治愈;肩部疼痛症状消失,肩关节功能恢复正常。 2、好转:肩部疼痛症状减轻,肩关节活动功能改善。 3、未愈:症状未改善,关节功能无恢复。 (五)调护宜忌 1、针灸科二级护理。 2、注意局部保暖。 3、疼痛较甚者,可作局部热敷。 4、正常饮食,少食酸辣。 退行性膝关节炎 【概述】 退行性膝关节炎又称增生性膝关节炎,是中年以后发生的一种慢性退行性膝关节病变。其特征为膝关节软骨出现退化改变,软骨变性剥脱、骨赘形成出现膝关节疼痛,活动受限。 多见于50-60岁中老年人,女性多于男性。中医将本病归属于“痹证”之范畴,多因年老体弱,肝肾亏损,气血不足致使筋骨失养,加之慢性劳损、感受风寒湿邪或外伤以致经脉痹阻,气血运行不畅而发病。 【临床表现】 (一)、膝关节酸痛,胀痛为主要症状,起病隐袭,发病缓慢,多见于50-60岁中老年。尤以长距离行走,剧烈运动,受凉或阴雨天时加重。 (二)、上下楼梯时疼痛明显,甚或下楼时双膝发软,易摔倒。 (三)、膝关节活动受限,跑跳跪蹲时尤为明显,甚则跛行,但无强直;膝关节活动时可有弹响声或摩擦音。 (四)、少数患者可出现短暂的关节肿胀和积液,或可见股四头肌萎缩。 (五)、专科检查 1、膝关节局部压痛明显,关节可见肿胀,活动不利。 2、少数患者可出现短暂的关节肿胀和积液。 3、被动运动时膝关节有响声或触及骨摩擦音。 【实验室及其他检查】 X线片可见关节间隙变窄,关节面模糊,髁间棘变尖,髌骨边缘骨质增生等。 血、尿常规化验均正常,血沉正常,抗“O”及类风湿因子阴性,关节液为非炎性。【诊断】 一、诊断 符合上述临床表现和实验室及其他检查者。中医证候诊断: 1、肾虚髓亏:膝关节隐隐作痛,伴有头晕,耳鸣、耳聋、目眩。舌淡红、苔薄白、脉细。2、阳虚寒凝,膝关节重著,屈伸不利,天气变化加重,昼轻夜重,遇寒痛增,得热稍减。舌淡、苔白、脉沉细缓。3、瘀血阻滞:关节刺痛,痛处固定,关节畸形,活动不利。唇舌紫暗,脉沉或细涩。 二、鉴别诊断 西医鉴别诊断 1、髌骨软化症:膝关节活动量越大,疼痛越明显,且有过伸痛,行走无力。膝前侧、下端、内侧、外侧及腘窝均有压痛,按压髌骨时伸膝,可触及摩擦感及疼痛。髌骨研磨试验阳性。 2、膝关节侧副韧带损伤:在韧带损伤部位有固定压痛,常在韧带的上下附着点或中部。膝关节呈半屈曲位,活动关节受限。侧方挤压试验阳性。 3、膝关节半月板损伤:有外伤史,伤后关节疼痛、肿胀,有弹响和交锁现象,膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩,以股四头肌内侧尤明显。麦氏征和研磨试验阳性。 4、髌下脂肪垫损伤:有外伤、劳损或膝部受凉病史。膝关节疼痛,下楼梯为甚,膝过伸位疼痛加重,髌下脂肪垫压痛明显,膝过伸试验阳性,髌腱松弛压痛试验阳性。X线膝侧位片,可见脂肪垫支架的纹理增粗,少数可见脂肪垫钙化阴影。 中医鉴别诊断 一般应与扭伤与骨折相鉴别,多有明显外伤史,摄X线片可明确。 【治疗】 (一)、西医治疗 1、理疗:可选择高、中、低频电疗,红外线1至2种配合治疗。 2、可选用非甾体类消炎止痛药,如尼美舒利0.1口服,一日二次辅助治疗。 (二)、中医治疗 1、针灸治疗:治以舒筋活络、活血止痛、滑利关节。 取穴膝眼、鹤顶、足三里、阴陵泉、阿是穴等,针后加电针,断续波,以病人能耐受为度,每次20分钟。1日1次,10次为一疗程,休息3日,再行下一疗程。 2、推拿治疗:(治则取穴同针灸治疗)手法以滚、按揉、拿、搓法等,每次20分钟,1日1次,10次为一疗程,休息3日,再行下一疗程。 3、中药熏蒸治疗:(药物为科内协定处方)每次30分钟,1日1次,10次为一疗程,休息3日,再行下一疗程。 4、中药治疗: (1)肾虚髓亏型 治法:补益肝肾,通络止痛 方药:独活寄生汤加减; 生地12克杜仲15克牛膝10克独活15克茯苓15克寄 生12克秦艽10克续断15克 防风10克党参12克川芎12克白芍15克桂枝6克甘 草6克 上方一剂加水500ml,文火煎至200ml,每服100 ml,1日2次,1日1剂。 (2)阳虚寒凝型 治法:温经散寒,温补肾阳,通络止痛 方药:右归丸加减; 杜仲15克枸杞15克当归10克鹿胶10克 菟丝15克肉桂10克牛膝10克续断15克 生地10克巴戟12克 上方一剂加水500ml,文火煎至200ml,每服100 ml,1日2次,1日1剂。 (3)瘀血阻滞型 治法:活血化瘀,行气止痛 方药:桃红四物汤加减; 桃仁10克红花15克当归10克川芎10克 赤芍15克生地10克羌活12克木香6克 甘草6克牛膝10克 上方一剂加水500,文火煎至200ml,每服100 ml,1日2次,1日1剂。 4、中药丹参注射液10 ml加入5%葡萄糖250ml,静滴活血祛瘀,1 日1次,连续10天。 (三)疗效标准 1、治愈:膝部疼痛消失,膝关节功能完全或基本恢复。 2、好转:膝部疼痛减轻,活动功能改善。 3、未愈:症状无改善。 (四)调护宜忌 1、针灸科二级护理。 2、注意局部保暖,多休息,少走路减少患膝负重。 3、正常饮食,早期不宜饮酒,少食酸辣。