初级护师妇产科精要3

分娩期妇女的 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 分娩期妇女的护理 影响分娩的因素 产力产道胎儿精神心理因素 正常分娩妇女的护理 枕先露的分娩机制先兆临产临产诊断产程分期产程护理       影响分娩的因素 将胎儿及其附属物从子宫逼出的力量 （一）子宫收缩力 1.节律性 2.对称性 3.极性 4.缩复作用 （二）腹肌及膈肌收缩力 （三）肛提肌收缩力 子宫收缩的对称性和极性 胎儿娩出的通道 产 道 骨产道 骨盆各平面及其径线 （1）骨盆入口平面 （2）中骨盆平面 （3）骨盆出口平面 骨盆轴与骨盆倾斜度 （1）骨盆轴 （2）骨盆倾斜度 真骨盆 骨盆入口平面 横椭圆形 入口前后径 （真结合径）:11cm 入口横径:13cm 入口斜径:12.75cm 中骨盆平面 前后径:11.5cm。 横径（坐骨棘间径）:10cm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩机制关系密切。 前后径长的椭圆形 骨盆出口平面 不同平面的两个三角形 出口前后径:11.5cm 出口横径:9cm 出口前矢状径:6cm 出口后矢状径:9cm 若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和＞l5cm时，一般大小的妊娠足月胎头可通过后三角区经阴道娩出。 不同平面的两个三角形 平面 测量 骨盆入口平面 髂嵴间径髂棘间径骶耻外径对角径 骨盆入口前后径（真结合径）骨盆入口横径 中骨盆平面 坐骨棘间径 （中骨盆的横径） 骨盆出口平面 坐骨结节间径出口后矢状径耻骨弓角度 （骨盆出口的横径）       骨盆轴和骨盆倾斜度 骨盆轴:连接骨盆各平面中点的曲线，代 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 骨盆轴。 骨盆倾斜度:指妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60度。 软产道 1.子宫下段的形成 子宫峡部 子宫下段 （1cm） （7～10cm） 2.宫颈的变化 宫颈管消失 宫口扩张 3.骨盆底、阴道及会阴的变化 子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道 胎儿 （一）胎儿大小 胎头径线 （1）双顶径（BPD）:9.3cm （2）枕额径:11.3cm （3）枕下前囟径:9.5cm （4）枕额径:13.3cm （二）胎位 （三）胎儿畸形 双顶径: 两侧顶骨隆突间的距离，妊娠足月时平均约9.3cm。 枕额径: 鼻根上方至枕骨隆突间距离，妊娠足月时平均约11.3cm。 枕下前囟径: 前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠足月时平均约9.5cm。 枕颏径: 颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约13.3cm。 胎头俯屈后以此径通过产道 胎位异常 胎儿畸形 精神心理因素 正常分娩妇女的护理 一、枕先露的分娩机制 胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。 左枕前位分娩机制示意图 衔接 胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。 下降 胎头沿骨盆轴前进的动作。 下降动作贯穿于分娩全过程，与其他动作相伴随。 下降动作呈间歇性，宫缩时胎头下降，间歇时胎头又稍退缩。 俯屈 内旋转 仰伸 复位及外旋转 胎肩娩出 二、先兆临产 出现预示不久将临产的症状称为先兆临产。 1.不规律的子宫收缩 分娩前1～2周，子宫出现不规律的收缩，常在夜里出现，收缩持续＜30秒，间隔10～20分钟，收缩强度不进行性加强，间隔时间不一，孕妇自觉轻微腰酸、下腹轻微酸胀。 2.胎儿下降感 临产前胎先露下降进入骨盆入口使宫底下降，初产妇感到上腹部较前轻松，食欲好，食量增加，呼吸轻快，尿频。 3.见红 为可靠的分娩先兆。正式临产前1～2天，阴道内流出少量血性黏液或血性白带，称为见红。因为子宫下段扩张，宫颈管消失，宫颈内口附近的黏膜与该处的宫壁分离，毛细血管破裂出血与宫颈管内的黏液相混排出。 三、临产的诊断 临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟左右，同时伴随进行性子宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。 四、产程分期 第一产程 第二产程 第三产程 总产程及产程分期 五、产程护理 第一产程的观察和处理 第二产程的观察和处理 第三产程的观察和处理 第一产程的观察和处理 1.临床表现 2.辅助检查 3.护理措施 1.临床表现 （1）规律宫缩　随产程进展，间歇渐短，持续时间渐长，宫口近开全时，宫缩持续时间可达1分钟以上。 观察方法:①手扪及；②胎心监护仪。 （2）宫颈扩张　当宫口开大10cm，即宫口开全。 观察方法:①肛查；②阴道检查。 （3）胎头下降程度　 观察方法:①肛查；②阴道检查。 （4）胎膜破裂　子宫颈口近开全时，羊水流出。 2.辅助检查 （1）胎儿监护仪:胎儿监护仪有外监护与内监护两种类型。外监护时，可描记宫缩曲线，可以看出宫缩强度，频率和每次宫缩持续时间，是较全面反映宫缩的客观指标。内监护属于宫内监护，仅适应于胎膜已破，一般很少用。 （2）胎儿头皮血检查:第一产程时，正常胎儿头皮血pH应为7.25～7.35。若pH小于7.25时，为酸中毒前期，应隔10分钟再重复检查一次；若pH小于7.20时，则为酸中毒；若pH持续下降或低于7.20时，应结合临床情况，立即终止妊娠，以挽救胎儿。 3.护理措施 （1）一般护理 1）应提供安静无刺激性的环境。 2）给予待产妇心理上的支持。 3）做好健康教育。 4）监测生命体征:入院后应测体温、脉搏、血压，如体温＞37.5℃，脉搏＞100次/分，应通知医生进行治疗。血压应每4小时测一次，若血压≥140/90mmHg，应警惕待产妇发生抽搐的可能。 3.护理措施 5）观察合并症的征象:如有头晕、眼花、头痛、呕吐、上腹部痛，子宫收缩异常，待产妇烦躁不安，呼吸困难等应引起高度重视。注意阴道流血量。 6）备皮 7）灌肠:初产妇宫口开大3cm以下且无特殊情况，可给予1%肥皂水灌肠。其目的是通过反射作用刺激子宫收缩，同时清洁直肠，避免分娩时粪便溢出污染消毒区域。若有胎膜破裂、阴道异常流血、心肌病、胎儿窘迫、胎头高浮或胎头下降很低压迫直肠达不到目的时，应禁止灌肠。灌肠后要观察子宫收缩，勤听胎心。 排尿与排便 8）活动:宫缩不强且未破膜的待产妇可在室内走动，可有助于加速产程进展。但如有合并症的待产妇，如阴道流血多、头晕、眼花等自觉症状，应卧床取左侧卧位。 9）注意破膜时间:破膜后应立即卧床，听胎心音，行肛门检查，注意观察有无脐带脱垂征象，记录破膜时间，羊水量及性状，破膜时间＞12小时尚未分娩者，应用抗生素，预防感染。如系头位，羊水混有胎粪呈黄绿色，表示胎儿宫内缺氧，应积极处理。 10）饮食:鼓励待产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意补充水分，以保证精力和体力充沛。 11）预防尿潴留:临产后护理人员应每2～4小时提醒待产妇排尿一次，以防止膀胱过度膨胀影响胎先露下降及子宫收缩，延长产程。 12）基础护理:临产后，由于子宫收缩频繁，除全身出汗外，外阴部的分泌物及羊水外溢常使待产妇感到不舒适。应协助待产妇作好生活护理。破膜的待产妇，应由护士冲洗外阴3次/日，保持外阴清洁。 （2）产程护理 1）产程图:产程图以临产时间（h）为横坐标，以宫颈扩张度（cm）为纵坐标在左侧，胎头下降程度在右侧，画出宫颈扩张和胎头下降的曲线。 2）勤听胎心音:可用胎心听诊器或胎儿监护仪。胎心监护仪不仅可描记胎心曲线，还可观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动之间的关系，从而判断胎儿在宫内状态。正常胎心率为120～160次/分。 临产后，应每隔1小时在宫缩间歇时听取胎心音一次，每次听一分钟并记录。宫缩紧时应每30分钟听取一次。当宫缩停止后，如出现胎心率下降久不恢复、胎心不规律、胎心＞160次/分或＜120次/分、胎儿监护显示胎心有晚减速，则表示有胎儿窘迫，应即刻给待产妇吸氧，左侧卧位，并通知医生。 枕先露的胎心音在待产妇脐下听到，如胎头已衔接，则在接近骨盆的边缘处可听到。臀位一般在脐上和平脐处听到。听取胎心音时要注意与待产妇主动脉搏动或子宫杂音区别开，如有怀疑时，可同时测待产妇的桡动脉以鉴别。 3）观察子宫收缩:宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。应定时连续观察宫缩的持续时间、频率、强度，并做好记录。 4）肛门检查:应在宫缩时进行。肛门检查主要了解子宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度，此外，还可了解胎膜是否破裂，骨盆腔大小，胎儿先露部及先露部下降的程度。若有异常阴道流血或怀疑有前置胎盘者，应禁止肛查，以免诱发出血。 肛查及阴道检查 肛查及阴道检查 肛查:适时在宫缩时进行，2～4h/次。 目的:了解宫颈软硬度、厚薄、宫口扩张程度、是否破膜、骨盆腔大小、确定胎位及胎头下降程度。 阴道检查:严密消毒后进行。 适用:肛查时胎先露不明、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或头盆不称者。 5）阴道检查:应在严密消毒外阴后进行，检查者戴无菌手套。阴道检查能直接摸清胎头，触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度。适用于肛查时胎先露不明、宫口扩张及胎头下降不明、怀疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4～6小时产程进展缓慢者。 初产妇宫口开全至10cm，经产妇宫口开大3～4cm且宫缩好，可护送产房准备接生。 第二产程的观察和处理 1.临床表现 2.辅助检查 3.护理措施 2.辅助检查 用胎儿监护仪监测胎心率，以及胎心率与宫缩的变化关系。若条件允许，可持续监护，以便及时发现异常，及时处理。 3.护理措施 （1）产房准备:一般要求产房的设施大致和手术室相似，必须符合无菌的原则，并备有母婴的抢救设备和药品，要求以上物品齐全功能完好，并且要有经过新生儿窒息复苏培训的医护人员在场。 （2）指导待产妇正确使用腹压:第二产程虽然时间短，但发生异常情况的可能性相对较多。应严密观察待产妇的一般情况，测血压，听胎心音。 （3）胎儿监护:第二产程中，宫缩频而强，影响胎盘血循环，易造成胎儿宫内缺氧，应每5～6分钟听胎心音一次，有条件时可使用胎心监护仪。 （4）消毒外阴:用10%消毒肥皂水或碘伏浸泡后，进行两遍外阴消毒。 （5）接生准备:备好新生儿睡篮，打开热辐射开放暖箱，开启产包，备好无菌生理盐水，新生儿吸痰器，如为初产妇应准备会阴侧切包及局麻药品。 （6）胎头娩出:保护会阴的同时协助胎头俯屈，使胎头以最小径线，最好在宫缩间歇时，嘱产妇稍向下屏气，使胎头缓慢娩出，可预防会阴撕裂。 会阴过紧或胎头过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。 （7）脐带处理:于线上0.5cm处剪断脐带，挤净断面上的脐血，由20%高锰酸钾或2.5%碘酊及75%乙醇消毒脐带断面，注意高锰酸钾不可触及新生儿皮肤，以免皮肤烧伤。以脐纱包好，脐带卷固定。 第三产程的观察和处理 1.临床表现 2.辅助检查 3.护理措施 1.临床表现 胎盘剥离及排出方式有两种: （1）胎儿面娩出式 （2）母体面娩出式 胎盘剥离征象: 1）宫体变硬呈球形，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上。 2）阴道突然流出大量血液。 3）剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长。 4）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。 2.辅助检查 根据病情需要，选择血常规、出凝血时间、血气分析及心电图等检查，以协助判断母婴的状况。 3.护理措施 （1）协助胎盘娩出 当确定胎盘完整剥离时，应在宫缩时用左手握住宫底轻压子宫，产妇稍向下用力，同时右手轻轻牵拉脐带，协助胎盘娩出。切忌在胎盘尚未完全剥离之前，用手按揉、下压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。胎盘娩至阴道口时，用双手捧住胎盘，向一个方向旋转变换并缓慢向外牵拉，使胎膜完整排出。若胎膜断裂，可用血管钳夹住断裂上端的胎膜，继续向原方向旋转，将其余胎膜娩出。胎盘娩出后，按摩子宫刺激其收缩以减少出血。 如胎儿娩出后15～30分钟，排除膀胱充盈及给宫缩剂后胎盘仍不排出，可经脐静脉注入40℃生理盐水200～500ml，利用膨胀绒毛和温热的刺激，促使胎盘剥离。如经上述处理仍无效者，应在严格执行无菌技术操作下行手取胎盘术。 （2）检查胎盘胎膜 将胎盘铺平，仔细检查胎盘、胎膜是否完整，注意有无胎盘小叶缺损，血管有无断裂，及时发现副胎盘。若发现有残留胎盘和胎膜时，应产后刮宫。 （3）检查软产道 胎盘娩出后应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂开。如有裂伤，应立即缝合。缝合前应用无菌生理盐水冲洗伤口，预防伤口感染。 （4）预防产后出血:胎儿娩出后，立即肌内注射缩宫素10U。如产妇有产后出血史或为多产妇、双胎、羊水过多、滞产等易发生宫缩乏力的因素，应在胎头或胎肩娩出时，静脉注射缩宫素10U，然后将缩宫素20U，加入5%葡萄糖液500ml中持续静脉滴注。 胎盘娩出过程及剥离征象 （5）新生儿即时护理: 新生儿娩出后，采用阿普加评分法（Apgar）判断新生儿有无窒息或窒息的程度。以出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征为依据，每项0～2分，满分10分。 新生儿阿普加评分法 目的:用以判断有无新生儿窒息及窒息严重程度。 依据:是以出生后一分钟内的5项体征。 判定:满分为10分，8～10分属正常新生儿；4～7分轻度窒息；0～3分重度窒息。 新生儿阿普加评分法 体征 0 1 2 心率 无 ＜100次/分 ≥100次/分 呼吸 无 慢，不规律 规律、啼哭 肌张力 瘫软 四肢稍屈 活动活跃 反射 无 皱眉 哭声响亮 皮肤颜色 青紫、苍白 躯体红、四肢青紫 全身红润         8～10分为正常新生儿；4～7分为轻度窒息，需积极处理，如吸氧、插管吸痰等；0～3分为重度窒息，需紧急抢救，如气管插管、脐静脉给药或气管内给药等。在抢救过程中，应在不同时间继续评分。一般于生后1分钟、5分钟，各进行一次评分。 1）新生儿保暖:动作要轻、快，注意保暖，可在辐射开放台上进行操作。 2）早开奶 3）眼睛护理 4）新生儿测量 （6）产后即时护理:分娩后继续在产房内观察2小时。因为此阶段产妇易发生合并症，最常见是产后出血。因此，给产妇提供擦浴、更换衣服、保暖的同时，应观察子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈度、阴道流血量、会阴阴道内有无血肿等。每15～30分钟测量一次血压、脉搏，询问产妇有无头晕、乏力等。 同时注意以下情况: 1）阴道流血不多，但宫缩欠佳，子宫底上升表示子宫腔内有积血，应挤压子宫底排出积血，同时按摩子宫，给予宫缩剂。 2）注意膀胱是否过胀，必要时导尿，以免影响子宫收缩。 3）产妇自觉肛门坠胀感，应警惕有会阴阴道血肿，应行肛门检查以便确诊。若血肿较小时，可严密观察其发展趋势，若血肿较大或持续增大时，需切开止血，重新缝合。 4）阴道壁血肿:应行肛门检查以便确诊和处理。 学习重点 决定分娩的四大因素 以枕先露为例掌握其分娩机制 先兆临产、临产的诊断及产程分期 三个产程的临床观察和护理 谢谢大家！