安康市特种病认定审批表【直接打印】安康市特种病认定审批表【直接打印】 安康市特种病认定审批表 姓 名 性别 年龄 申 请 人 医保 照片 联系电话 证号 基本情况 慢性 现居住地址 病种 对申请人所申报慢性单位名称 病确认情况: 所在单位 单位审 联系电话 基本情况 批意见 (公章) 经办人电话 经 办 人: 治疗医院 县医院 中医院 对申请人所申报慢性 医院名称 等级 病确认情况: 居住地医 疗机构基 (公章) 本情况 医保经办人 电话 主治医师: 医院体检 结论 主治医师: 专家小组 成员审查 结论 主治医师: 年 月 日 医...