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1前交叉韧带.doc

1前交叉韧带

wu飞wu
2019-01-25 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《1前交叉韧带doc》,可适用于医药卫生领域

“解剖重建(单束)等长重建(双束)”你的这个说法是不对的正好弄反了。单束不可能成为解剖重建因为前交叉韧带附着点是呈脚印型的单束的韧带止点是圆形的。双束重建模拟前交叉韧带前内、后外两束在附着点部也呈脚印型分布才是解剖重建。而且单束重建时就提出要等长重建在屈伸~度之间重建的前交叉韧带要等长等张才能不受到异常牵拉。其实现在对这两种方法也没有定论双束方法刚提出时风靡全球但经随访双束的患者在术后功能上并没有表现出更多的优势反而在损伤后翻修成了问题因为第一次手术占用的位置过大没有办法更准确地在打骨隧道了而且双束患者的费用也一下攀升。所以现真正进行双束重建的医生又减少了。从解剖上前、后交叉韧带都可以分为束。既往的交叉韧带重建都是采用单束重建由于重建结果并未达到完美有学者怀疑是因为没有采用解剖重建亦即为采用双束或者多束重建引起。实验研究表明无论前交叉韧带还是后交叉韧带双束重建较单束重建在整个膝关节活动范围内能够更好地维持稳定。但是在临床上用股腘绳肌肌腱重建分成束重建前交叉韧带与做成束重建前交叉韧带效果并无差异。日本学者采用股腘绳肌肌腱分成束重建前交叉韧带优良率达到了%。赵金忠采用股腘绳肌肌腱分成束重建前交叉韧带-%的患者膝关节稳定性能够恢复正常或者接近正常。这些研究说明原来前交叉韧带重建效果较差的原因可能与移植物的强度不够有关。对于后交叉韧带目前多采用自体股四头肌腱或者异体跟腱进行双束重建。但是临床结果较原来的前交叉韧带重建结果还有一定距离。因为涉及因素较多近年相关解决方法正在积极探讨中。综合各种临床报道后交叉韧带重建的成功率在-%之间。我们认为移植物强度不够仍然是原因之一。我们近年采用三明治后交叉韧带双束重建短期随访优良率接近%正在进一步总结当中。前交叉韧带双束解剖重建新进展AnthonyMBuoneristiani,MD,FotiosPTjoumakaris,MD,JamesSStarman,BS,MarioFerretti,MD,FreddieHFu,MD摘要:前交叉韧带重建术是骨科医生所进行的最普通的手术之一。该手术自年开始以来获得显著进步并继续被深入研究取得为人们广泛关注的成果。传统的前交叉韧带重建技术将注意力集中在前交叉的一部分前内侧束上。单束重建前交叉韧带取得了良好到优良的手术效果使得许多运动员能够重返运动场是重建技术的金标准然而最近一些作者注意到在单束重建前交叉韧带后的功能测验中存在持续不稳定并且在放射学上存在退行性改变。因此有好几个研究中心试图通过重建前交叉韧带的前内侧束和后外侧束来改良单束前交叉韧带重建技术。本文将阐明双束重建前交叉韧带的胚胎学、解剖学、生物力学原理。并且将总结前交叉韧带双束重建的最新研究成果。关键词:前交叉韧带双束解剖重建旋转稳定性临床成果前交叉韧带重建术是骨科医生所进行的最普通的手术之一仅美国一个国家每年就要完成接近例这样的手术。当前随着人们参加有组织的体育运动的早龄化趋势这个数值将继续上升。另一方面由于人们的健康意识激增使人们在他们步入老年后仍会出现大量的体育相关损伤。因此由于它的高损伤率前交叉韧带依然被深入研究前交叉韧带外科学研究成果受到广泛的关注。它包括技术因素方面的研究诸如隧道定位移植物的选择和固定方法以及重建术后的康复方案。结果在最近几十年内前交叉韧带重建技术得以显著提高。传统的前交叉韧带重建技术将注意力集中在重建前交叉韧带的一部分―――前内侧束上。单束重建前交叉韧带取得了良好到优良的成果使许多运动员能够重返运动场是重建技术的金标准。然而最近另有一些作者注意到在单束重建前交叉韧带后在功能测验中存在持续不稳定以及放射学上的退行性改变。结果有好几家研究中心试图通过重建前交叉韧带的前内侧束和后外侧束来改良单束前交叉韧带重建技术也就是所谓的解剖重建前交叉韧带技术。这篇文章阐述了与双束重建前交叉韧带技术相关的解剖学和生物力学的最新理念。文字解 剖胚胎学前交叉韧带的形成早在胚胎发育的第八周就可以观察到在怀孕的第周前交叉韧带呈现出明显不同的两束。一个主导性的假说认为前交叉韧带起自胚胎腹侧的一个胚细胞浓集带并随着髁间凹的形成逐渐向后迁移。半月板由与前交叉韧带相同的胚细胞浓集带衍化而成这个发现与这些结构协同发挥作用的理论相符合。人们提出的另一个前交叉韧带形成的机理是其由韧带胶原纤维和骨膜纤维的融合而成。韧带自开始形成后在胚胎发育的其他阶段没有观察到主要组织和组成结构的改变。止点解剖对于前交叉韧带整体结构的贡献解剖学研究赋予前内侧束和后外侧束各自不同的特性。Odensten和Gillquist将前交叉韧带股骨起始端描述为一个卵圆形区域其长度为mm宽度为mm。在这个区域内前内侧束占据股骨外侧髁近端内侧面部分后外侧束位于股骨外侧髁更远端的接近前面关节软骨表面的位置。有一个序列研究了前内侧束和后外侧束数字化的起点和止点得出每束约占据股骨总起点的%他们的横断面积分别为±mm和±mm。在胫骨端前内侧束和后外侧束止点位于内、外侧胫骨髁间棘之间一个广阔的区域它向后和外侧半月板后角伸展的同样远。整个前交叉韧带止点被描述为一个椭圆形的区域其冠状面直径为mm失状面直径为mm。在这个区域内前内侧束止点位于前内侧而后外侧束更偏后外。其次后外侧束纤维与外侧半月板后角非常接近在某些个体可能与半月板相粘附。胫骨端止点的总体面积大约为股骨起点的%然而正如股骨起点一样这两束几乎平均分享胫骨起点的面积前内侧束占±mm后外侧束占±mm。前交叉韧带分束解剖每一束的长度和大小也各不相同。研究结果表明前内侧束长约到mm。后外侧束很少被很好的研究。Kummer和Yamamoto测量过具尸体的后外侧束发现其平均长度为mm。前内侧束和后外侧束具有相近的直径。除此之外在正常活动范围内这两束之间存在着复杂的相互关系。伸直位时这两束在失状面上相平行然而当屈膝时后外侧束相对于前内侧束相交叉。而且另有些作者试图在固定前交叉韧带移植物前通过简单地将其扭转度来复制这种铰链结构。生物力学前后位移控制两束前交叉韧带在膝关节屈曲过程中的动力学属性表明前交叉韧带在膝关节稳定中的复杂作用。然而最初的前交叉韧带生物力学研究主要关注它抵抗胫骨前向移位的作用。通过这个研究我们得知在膝关节正常运动范围内前交叉韧带的原位作用力发生相当大的改变。在给胫骨施加一个前向负荷时前交叉韧带的原位作用力在度到度之间呈现高峰最大值出现在度时。原位作用力在度到度之间出现最低点最小值出现在度。如前所述最近也有一些研究来评价每束前交叉韧带在膝关节前后位移中的作用。这表明在膝关节屈曲过程中前内侧束具有相对稳定的原位作用力水平而后外侧束则较易变化原位作用力高峰出现在屈膝度、度和度时而在这些角度之外原位作用力则急剧下降。旋转稳定性临床经验表明仅仅考察前后位移的生物力学与膝关节稳定性的主观评价不相关而对膝关节旋转稳定性作用的一个更加全面的评估是相关的。因此最近前交叉韧带对旋转稳定性的作用更受重视。在Gabriel等所进行的十具尸体膝关节的研究中他们分析了屈曲度和度时Nm外翻力和Nm内部胫骨力矩的组合旋转负荷。对于后外侧束来说在度记录到一个N的原位作用力在度记录到N。对于前内侧束来说原位作用力分别为N和N。这表明在这些角度上前交叉韧带的前内侧束和后外侧束都对膝关节的旋转稳定性具有贡献。强度调整模式前内侧束和后外侧束股骨止点的韧带改变允许前交叉韧带在整个移动范围内运动时绕其自身进行旋转。这种交叉模式连同每束长度的差别与整个韧带和每束本身的强度调整模式相关联。在Gabriel等所进行的一个研究中在几个屈曲角度上施加前向负荷与此同时在外翻和内部胫骨力矩上施加一个组合旋转负荷并测量每束上的力量。结果表明后外侧束在伸直位最紧张(原位作用力±N)当膝关节屈曲时它变的松弛然而前内侧束在伸直位更加松弛在膝关节屈曲达到度时呈现最紧张状态(原位作用力±N)。这种强度调整模式同样可以在尸体中和两束的关节镜影像中被明显的观察到。同样可以观察到:在内外旋小腿时后外侧束呈现紧张。总之前交叉韧带由不同的两束组成前内侧束和后外侧束这两束协同对膝关节的稳定作出贡献。前交叉韧带外科手术中的生物力学在前述的对旋转稳定性作用研究的基础上进一步的工作来评估不同的外科技术对于同时恢复膝关节前后向位移和旋转不稳定性的作用大小。Yagi等进行了一项研究比较将股骨隧道定位于点或点钟的单束重建和解剖双束重建前交叉韧带后者根据横断的前交叉韧带的解剖止点定位股骨隧道。在这个研究中双束前交叉韧带重建同单束重建技术相比在完全伸直位和屈曲度位更能抵抗胫骨前向移位。与此同时当在屈曲度位和度位施加一个旋转力矩时同单束重建技术相比双束前交叉韧带重建能产生更加接近于完整前交叉韧带所产生的反应。Yamamoto等比较了双束前交叉韧带重建和对于右膝将股骨隧道约定位在点钟位置的单束前交叉韧带重建。双束解剖重建同单束重建技术相比能更好的恢复屈曲度和度位时胫骨的前向移位。这个发现同样得到Mae等人的证实在他们的工作中当使用机器人技术检测时应用两套四股腘绳肌腱移植物。最后Tashman等对正常膝关节和接受单束前交叉韧带重建术的膝关节进行了一项体内运动学分析。在下山慢跑中将拥有正常前交叉韧带的受试者们和曾接受前交叉韧带单束重建的患者们进行对比来评估前后向移位和膝关节旋转。当同拥有正常前交叉韧带的受试者们相比较时曾接受单束前交叉韧带重建的患者们完全恢复了前后向的位移但是却发现他们缺乏正常的旋转运动。因为单束前交叉韧带重建近乎是前内侧束的位置可以得出结论一部分的旋转稳定性来自后外侧束的作用。Tashman等的发现得到Ristanis等的进一步证实后者表明在高应力状态下单束重建不能恢复正常的膝关节旋转运动。临床结果双束前交叉韧带重建外科的临床结果开始有所报道。在年Zaricznyj发表了第一个双束前交叉韧带重建的临床结果(案例分析IV级)。在个患者中个获得优良效果。年Muneta等发表了初步结果(案例分析IV级)提示双束操作比进行单束操作显示出更好的前向稳定性。然而没有提供更多的形态学统计分析。Midterm随访了这类患者显示在IKDCLysholm和主观分析上与单束技术相比没有统计学差异。然而关于前向位移的最初发现继续进展注意到在KT-Lachman和前抽屉试验中存在显著差异。年Hamada等发表了对连续个进行单股或双股前交叉重建的患者随访两年的结果(非随机对照研究II级)显示两种技术之间在IKDC结果KT测量或大腿肌肉力量上没有显著差异。没有提及对旋转稳定性的评估。年Adachi等对个进行重建的患者(个单束个双束)进行了一个前瞻性随机研究(I级)平均随访个月(到个月)。关于膝关节稳定性(KT)或本体感觉没有注意到统计学显著差异。两组对于髁间凹成形存在统计学显著差异双束组较单束组操作率减少(单束患者%双束患者%P=)。作者没有提到IKDC结果也没有评估旋转稳定性。年Yasuda等评估了连续个通过自体腘绳肌腱移植进行双束前交叉韧带重建的患者(案例分析IV级)。随访个月时他们发现KT松弛度检测在个患者中平均在到mm其余个患者平均在到mm。他们认为这种技术对于前交叉韧带重建来说是一个实用的方法。年Yasuda等进行了一个前瞻性分析他们将名患者随机分成三个组:解剖双束前交叉韧带重建组非解剖双束前交叉韧带重建组和单束重建组(前瞻性队列研究II级)。在随访年时关于膝关节运动肌肉力矩和IKDC评估没有显著差异。关于轴移试验检查(单束患者例+轴移例++轴移非解剖双束患者例+轴移例++轴移解剖双束患者例+轴移没有发现++轴移P=)和KT结果(平均KT差异:单束组mm非解剖双束组mm解剖双束组mmP=)存在显著差异关于以上这两项结果检测解剖双束和非解剖双束前交叉韧带重建优于单束技术。年Yagi等提出了名前瞻性随机的患者(名进行双束重建名进行AM重建名进行PL重建)(前瞻性随机试验I级)的结果。在一年时于麻醉状态下用KT膝关节动度计和轴移试验对患者进行检查来考证膝关节的稳定性。一个专门的三维电磁仪用来记录轴移试验时股骨和胫骨之间的运动和速度。对于KT检测双侧差和IKDC功能结果没有统计学显著差异。然而前交叉重建解剖确实能比AM和PL单束重建更好地控制旋转力矩。(关于胫骨后移的加速度值%的单束PL和单束AM重建数值大约为mms而根本没有双束重建会这样P<)前交叉韧带重建在美国是最普通的骨科手术之一。单束重建继续为标准术式并取得了极大的成功因为他们使运动员重返运动场。对于膝关节稳定性和术前运动范围的成就大量的长期研究发现传统的前交叉韧带重建技术取得良好到优良的结果。阐明单束重建后持续微妙旋转不稳定的生物力学研究和显示前交叉韧带完全不同的两束的解剖学研究是双束重建技术发展的理论基础。结 论为了全面的评估一个技术相对于另一个技术的效应力有必要发展一种测量旋转稳定性的客观方法这给临床医生提供了一个重建后膝关节的体内运动学观念。这很有必要因为术后持续轴移总是和一个较差的临床结果相联系的。相反KT检测(IKDC结果的一个组成部分)没有显示出同样强的主观结果相关性。双束前交叉韧带重建的两个主要目的是恢复膝关节本来的生物力学参数和恢复膝关节的解剖学参数。它是否能取得更好的临床结果仍期确定。当前的研究没有显示出双束重建技术对于单束技术的任何临床优势。不过双束重建的文献给了前交叉韧带外科学一个“新生”它让我们批判地分析前交叉韧带的解剖和我们的外科技术是选择单束还是双束重建。仍有必要进行长期的研究来决定同膝关节运动恢复到一个更加符合生理的状态伴随而来的是膝关节功能些许进步和骨关节炎进展的好转还是双束会引发“双重烦恼”。

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