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设置社会医疗机构申请书.doc

设置社会医疗机构申请书

尤晓思
2017-09-17 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《设置社会医疗机构申请书doc》,可适用于自然科学领域

设置社会医疗机构申请书卫生局:根据医疗机构管理法规的有关规定,我单位(或本人)拟申请设置诊所(门诊部或医院)该医疗机构拟选址在请予以受理。联系人:联系电话:设置单位:(章)法定代表人(签字):年月日附表:深圳市设置医疗机构申请表被申请机关:设置单位(人):地址:类别:名称:申选址:请所有制形式:核床位(牙椅):定服务对象:内诊疗科目:容投资总额:注册资金(资本):其他:提交文件目录:,,,,,,,,,,设置单位(人),章,年月日附表:申办社会医疗机构可行性分析报告申办单位(章)申办人(负责人)(章)居住地址电话邮编申报日期年月日一、申办单位(企事业单位、社团)情况单位名称电话地址邮编单位性质联系人法人代表身份证号单位规模经营范围注册资金执照或政府批文备注:说明:、此表由申请办医的企事业单位或社团填写个体办医不填、“单位性质”填:国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。(验证后交复印件)二、医疗机构负责人情况姓名性别出生年月专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码户口所在地身份证号居住地址简历:提交证件:(验原件后交复印件)、身份证、毕业证、技术职称证、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。、非在职证明(如待业证、退休证)三、拟设医疗机构简况名称:电话:地址:邮编:所有制形式:()国营()集体()私营()私人联合()外资()中外合资()其他()主管单位名称或申请人姓名:服务对象:服务方式:门诊急诊住院家庭病床巡诊其它诊疗时间:病床数:牙椅数:占地面积:建筑面积:建筑面积中业务用房面积:资金总计:万元固定资产:万元流动资金:万元科室设置:备注:说明:、“所有制形式”在此()中填选择的号码、“服务方式”在中划、“科室设置”:医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”填写一级科目医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写(见后页)四、医疗机构诊疗科目申请表请在中划代码诊疗科目代码诊疗科目预防保健科医学检验科全科医疗科病理科内科医学影像科外科中医科妇产科内科专业妇女保健科外科专业儿科妇产科专业小儿外科儿科专业儿童保健科皮肤科专业眼科眼科专业耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科口腔科口腔科专业皮肤科肿瘤科专业医疗美容科骨伤科专业精神科肛肠科专业传染科老年病科专业结核病科针炙科专业地方病科推拿科专业肿瘤科康复医学专业急诊医学科急诊科专业康复医学科预防保健科专业运动医学科其它职业病科民族医学科临终关怀科、中西医结合科特种医学与军事医学科麻醉科五、人员情况总表职工总数:其中卫生技术人员数:行政后勤人员数:医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士医师执业医师执业助理医师资格药剂主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技士人员工程高级工程师工程师助理工程师技术员人员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士其它人员六、聘用人员名单姓名性别年龄学历专业职称医师资格级别七、聘用人员情况表姓名性别年龄从事专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别证书编码户口所在地身份证号现在住址电话简历:提交证件(验原件后交复印件):、身份证、毕业证、技术职称证、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书、非在职证明(如离职证、退休证、待业证等)。(每位聘用人员填写一份不够自行加页)八、仪器设备情况名称数量名称数量大型()伽玛刀()r照相机仪器()核磁共振成像仪()体外循环机设备(MRI)()全身CT()腹腔镜(手术用)()头部CT()碎石机()钴治疗机()彩色多普勒成像仪()自动生化分析仪(()加速器万元以上)()mAX光机()血液透析机()mAX光机()环氧乙烷消毒设备()mA以上X光机普通设备注:普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写如纸不够请自行另附页。九、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析:说明:门诊部以下规模只填选址依据十、所在地区人口分布人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。说明:门诊部以下规模不填十一、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响:说明:门诊部以下规模不填十二、污水污物处理方案:十三、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况:十四、资信证明(附原件)设置单位(人)地址资金总额:万元。其中:固定资金:万元流动资金:万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务经审查情况属实同意将固定资金万元单位证明和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。我单位对上述注册资金(资本)的真实性承担责任。负责人签字:年月日(章)财政部门或其审查意见:认定部门意见负责人签字年月日(章)附注流动资金来源按照会计科目具体项目项目填写注:无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明十五、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本)、投资预算:十六、选址建筑平面图、科室设置平面图(原件附后):十七、联合办医合同(开办联合医疗机构出具原件附后):十八、卫生行政部门受理意见经办人意见签字:年月日主管领导意见签字:年月日局领导意签字:见年月日

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