了解核苷类酸类似物导致的肾损伤:知者不惧
肾损伤是核苷酸类似物——阿德福韦和替诺福韦较为严重且
不少见的不良反应,需要警惕和重视。知晓了,就能够趋利避害。(注:核苷类药物分为“核苷类似物”和“核苷酸类似物”,前者包括拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦,后者包括阿德福韦、替诺福韦和TAF)
一、肾功能受损伤,血液肌酐升高
处理体内垃圾是肾脏的功能之一,体内代谢的小分子废物绝大多数在肾脏排泄。令人费解的是:世间药物,有些先在肝脏里被代谢酶处理,然后变成无毒或低毒的产物从肾脏或胆汁排泄,有些药物却不被肝脏代谢以药物原形直接从肾脏排泄。核苷类药物即如此,故更易伤肾。
肾脏由肾小球和肾小管两个系统组成。前者是垃圾过滤系统,后者则相当于垃圾分拣和排泄系统。肾小球内流淌的是血液,肾小管内流淌的近乎尿液。
关于核苷酸类似物导致的肾损害:
有三个好消息是:(1)阿德福韦或替诺福韦损伤的主要不是肾小球,而是肾小管,所以损伤程度没有肾小球肾病那么严重。(2)停药后损伤可终止、可逆转。(3)导致肾衰竭的可能性不高,约0.2%。老缪医生见过不少服药者发生蛋白尿和肌酐超标,未见过因此而肾衰竭的
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有一个坏消息是:一旦血肌酐超过正常上限,就必须停止使用核苷酸类似物,后续抗病毒治疗的难度加大。
处理策略:
第一,慎重选择药物。有基础肾病的人,使用阿德福韦或替诺福韦要慎重;已经有肾功能不全的人,不合适使用这两个药物;业已肾衰并在做血透者,倒是不必担忧“雪上加霜”的。
第二,强化临床监测。无论是单用或是合并使用阿德福韦或替诺福韦,都要定期检查肾功能(肌酐);如果有条件或已疑有肾损伤者,应定期检查尿液中β2—微球蛋白和/或微量白蛋白,这两个指标都能反映肾小管早期和轻微损伤。一旦肌酐超过正常值上限,说明肾损伤不轻,该调整治疗
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了。另外,“尿常规”应该常规检测。
第三,更改用药方案。(1)停药。乃无奈的下策,终止抗病毒治疗会有什么后果?这还得看出现副作用之前的治疗效果,停药后复发的风险一定存在。(2)换药。如果初治选择了替诺福韦,可以直接更换为恩替卡韦;如果是在拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦耐药后联合使用阿德福韦或替诺福韦,最佳策略是换为TAF,但这药还没有在中国上市。至于说换为干扰素,不失为一种选择,但别抱太高期望,一方面,如果有很好的预期疗效或良好的适应证,当初还不早就用上干扰素了?另一方面,核苷类药物都用得乱套了,干扰素的“挽救”能力就很有限了。(3)减量。限于使用核苷类药物联合治疗方案者,将阿德福韦或替诺福韦用量减半,或隔
日服用一粒,但前提是病毒一直被压趴着。这是老缪医生的经验,不妨一试。
有三点看法:(1)截至今日还使用着拉米夫定与阿德福韦联合治疗方案,显然不妥,若再出现阿德福韦的副作用就更遗憾了;
(2)极少数使用恩替卡韦的病人,也会出现肾损伤,但很少见;
(3)替比夫定是所有核苷类药物中肾损伤最轻者,但若视其为肾保护药物,那就闹笑话了。
二、肾小管受损伤,血磷含量降低
血液流经肾脏之后,肾小球就像一个孔眼比较大的筛子,过筛后截留下血液细胞、蛋白质和脂肪酸等大分子物质,而把血液中的代谢废物和电解质等小物质送到肾小管。肾小管不仅仅是一个简单的垃圾运输管道,它还起着分拣的作用,即把不是垃圾的物质再“捡”回去,这叫“回吸收”,比如被肾小球“滤过”出来的磷等有用物质就被肾小管回吸收一部分。如果肾小管回吸收功能出了问
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,磷就会大量地从尿液丢失。
阿德福韦和替诺福韦有一个共同的副作用,就是损伤肾小管内皮细胞中的线粒体,使得细胞回吸收磷的功能发生障碍,体内的磷因此而缓进性地从尿液流失,久而久之导致血磷降低。
许多人不晓得血磷是个什么东东。促进植物根茎和果实成熟的磷肥听说过吗?估计知道的人也不多,此磷就是那磷也!人体内磷的含量很大,一个60公斤体重的人,体内磷的总量可达600~700克!磷是细胞(细胞膜)的重要组成成分,磷还参与机体的能量代
谢;磷更是骨质中不可缺少的物质。人体中650克左右的磷,约500克(占85%)分布在骨头里。
这话题可就来了:人体最精致的莫过“平衡”二字,几乎所有疾病都是“失衡”所致。人体有专门的激素调节钙磷含量,并确保血液中的钙含量与磷含量的乘积为30。骨头中的钙磷与血液和其他组织中的磷钙也处于平衡的状态,即分别为85%与15%的分布属于正常。
无机磷从尿液流失,血液中的磷首先降低,而这种下降不过是一种表象。如果血磷长期降低,会发生看似很奇特的几个结果:第一,血磷低了,骨头自告奋勇地帮忙,把它的磷“捐献给”血液,以维持那个30的钙磷乘积;第二,维持钙磷乘积的稳定可不是一家子的事,骨头中的钙也发扬雷锋精神,从骨头里跑到血液中。这真有“被掏空了的感觉”,骨质既缺磷又缺钙,骨头架子可不就酥(疏)了么?是的,这就核苷酸类似物导致骨质疏松的道理。
处理策略:核苷酸类似物导致血磷降低的副作用比血肌酐升高略为多见,但肾损伤却没有那么严重,所以处理上可以从容一点。补磷是很重要的处理方法。磷,可以药补,也可以食补。我经常鼓动低磷的病人朋友吃花生,迄今至少有两个病人向我抱怨“看到花生就想吐”。实际上富含磷的食品很多,单位重量含磷比较高的是花生、大豆、南瓜和南瓜籽等。少数人通过食补就能维持血磷基本稳定。
如果血磷降低很明显,而且经过药补和食补均不能奏效,甚至已经出现骨质疏松或其他严重肾损伤等情况,处理方法可以参照“一”的
内容
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肾也是伤不起的,我们不能做拆东墙补西墙的事情。如果能早知晓、早预防、合理用药、合理监测、适时和正确调整治疗方案,伤肾的副作用并不可怕。顺便说一句:本文所言之“肾”,与生殖系统或性功能毫无关系。误导、误解和混淆“伤肾”二字,坏了多少男女之好事!
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