卫生院病历点评
制度
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卫生院病历点评制度
卫生院病历点评制度一、一般项目(10分)
要求:病历封面必须有患者姓名、性别、出生年月日、药物过敏史。每次就诊必须有就诊医院及日期、科别。
缺陷内容及扣分
标准
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:
1、缺患者姓名、性别、出生年月日扣1分,项;
2、缺药物过敏史扣4分;
3、缺就诊医院、日期、科别扣1分,项
二、主诉(10分)
要求:病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
缺陷内容及扣分标准:
1、缺主诉扣10分;
2、主诉描述欠准确扣2分;
3、不能导出第一诊断扣2分;
4、用诊断代替主诉扣2分
三、现病史(10分)
(一)初诊
要求:须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程(包括他院诊治情况及疗效);要求重
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点突点、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。
缺陷内容及扣分标准:
1、无现病史扣10分;
2、与主诉不相关、不相符扣2分;
3、未能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程扣2分;
4、重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术语不准确扣2分;
5、无所需的鉴别诊断内容扣2分。
(二)复诊
要求:须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。J
缺陷内容及扣分标准:
1、无现病史扣10分;
2、未描述治疗后自觉症状、治疗效果扣2分;
3、未描述重要检查结果扣2分;
4、不能明确诊断的无鉴别诊断内容扣2分。
四、既往史(5分)
要求:
记录
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重要或与本次诊断相关的既往史;及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。(复诊无需既往史)
缺陷内容及扣分标准:
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1、缺与本次疾病相关的既往史扣5分;
2、缺重要药物过敏史扣3分;
3、缺与疾病相关的个人史、婚育史、家族史扣1分
五、查体(10分)
(一)初诊
要求:须记录阳性体征和必要的阴性体征。
缺陷内容及扣分标准:缺阳性体征和必要的阴性体征扣10分。
(二)复诊
要求:须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征。
缺陷内容及扣分标准:缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征
六、辅助检查(5分)
要求:须记录与本次疾病相关的辅助检查。?
缺陷内容及扣分标准:未记录与本次疾病相关的辅助检查
七、处理(20分)
要求:处理与诊断相关;记录所开各种辅助检查项目;药品应记药名、剂量、总量、用法;建议休息的时间及复诊时间;病假应记录在病历上;记录向病人交代的重要注意事项;患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢
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救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
缺陷内容及扣分标准:
1、处理与诊断不相关扣5分;
2、未记求所开各种辅助检查项目扣3分;
3、药品未记录药名、剂量、总量、用法扣5分;
4、未记录向病入交代的重要注意事项扣5分;
5、未按规定书写抢救记录扣5分。
八、诊断(15分)
要求:诊断用语规范;对待查病历应列出可能性较大的诊断。
缺陷内容及扣分标准:
1、缺诊断扣15分;
2、诊断不规范或不全扣8分。
九、医师签名(10分)
要求:医生须签全名并盖章。
缺陷内容及扣分标准:
1、无医师签名扣10分;
2、有医师签名但无法辨认扣5分;
十、病历书写(5分)
要求:字迹清晰，病历整洁，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、
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可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
缺陷内容及扣分标准:
1、修改不规范扣2分;
2、字迹潦草，无法辨认扣3分。
注:对于经接诊医生判断目前病情稳定，继续原用药的患者:无需参照以上标准，仅需写明“XX病(代)配药，目前病情稳定，维持原治疗
方案
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”处理中写清“药品的药名、剂量、总量、用法，及相关处理内容”。需要说明的是，以上情况限于慢性病，另外必要的体检也是不可缺少的。
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