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病历书写.doc

病历书写

ying成燕y
2019-05-10 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《病历书写doc》,可适用于医药卫生领域

xxxx 医 学 院教   案姓名苏慧 ~学年 第上学期 时间重复次课程名称诊断学(见习)授课专业及层次 授课内容第三篇病历书写学时数学时教学目的、掌握询问病史及体格检查的方法和内容、独立书写一份符合要求的完整病历重点完整病历格式及现病史书写方法难点完整病历格式及现病史书写方法自学内容无使用教具黑板、粉笔、听诊器相关学科知识症状学、内科学、外科学教学法交互式、启发式、讨论式讲授内容纲要、要求及时间分配(可加附页)一、讲解点评上次病史问诊作业。二、指出本次课的重点内容及对学生的要求。三、进病房前讲解内容:(一)病史部分(简单复习第一次见习的内容)、一般项目(generaldate)、主诉(chieficomplaints)、现病史(Historyofpresentillness)()、起病的情况与发病时间()、主要症状的特点()、病因与诱因()、病情的发展与演变()、伴随症状和阴性症状()、诊疗经过()、病程中的一般情况、既往史(Pasthistory)、系统回顾(Reviewofsystems)、个人史(Personalhistory)分钟分钟分钟      讲授内容纲要、要求及时间分配(附页)、婚姻史(Maritalhistory)、月经史(Menstrualhistory)和生育史(Childbearinghistory)、家族史(Familyhistory)、问诊的注意事项及问诊方法和技巧(二)体格检查(简单复习全身体格检查的内容)、一般状态:生命征、发育、营养、面容、体位、神志、步态、体型等、皮肤粘膜:色泽、弹性、皮疹、皮下出出血点、水肿、蜘蛛痣等。、浅表淋巴结:有无触到肿大如有则应详细记录。、头部及其器官()头颅:大小、形状、有无肿块、压痛、瘢痕、毛发等。()眼:眉毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜黄染、角膜、瞳孔等。()耳:外耳道、分泌物、乳突压痛、听力等。()鼻:外形、鼻冀扇动、通气、副鼻窦压痛、分泌物、出血等。()口腔:气味、唇、牙、牙龈、舌、口腔粘膜、扁桃体、咽等。、颈部:对称性软硬度有否颈静脉怒张肝颈静脉回流征颈动脉异常搏动气管位置甲状腺等。、胸部:()胸廓:对称、畸形、局部隆起、压痛、呼吸、异常搏动、乳房等。()肺部:视诊:触诊:叩诊:听诊:()心脏:视诊:触诊:叩诊:听诊:()周围血管征、腹部:视触叩听、肛门直肠外生殖器:如无必要不检查、脊柱及四肢、神经系统()神经生理反射:()神经病理反射:()脑膜刺激征:(三)实验室及器械检查(四)病历摘要(五)初步诊断(六)医师签名(七)病历书写的要求、内容要真实、格式要规范、描述要精炼用词要恰当、书写要全面病历各项都应填全不可遗漏、字迹要清晰、规整不可潦草和涂改、必须在病人入院后小时内完成(八)病历书写的格式三、老师简单示教四、入病房询问病史(同学分组采集病史)五、复习本次课的主要内容。六、布置作业:每个同学写一份病历的病史部分。(讲解病历格式)七、课外思考题:主诉及现病史的定义和内容?分钟分钟分钟分钟参考书目、《诊断学》(第版)人民卫生出版社、陈志同。《实用诊断学》青岛海洋大学出版社。年月教研室正、副主任或课程负责人审阅意见签名:年月日教学后记    

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