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【精品】病生病例.doc

【精品】病生病例

笑晓赖
2017-11-14 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《【精品】病生病例doc》,可适用于高等教育领域

【精品】病生病例缺氧患者男岁咳嗽、咳痰、喘憋加重伴发热天入院。患者年前开始反复发作咳嗽、咳痰并有时伴喘憋冬季加重。体格检查:口唇、指尖部皮肤发绀。体温脉搏次分呼吸次分。胸廓略呈桶状肋间隙稍增宽双肺呼吸音粗并可闻及大量痰鸣音双下肢凹陷性水肿。辅助检查:细胞×L红细胞×LPaOmmHg白pHPaCOmmHg胸透提示双肺纹理加重右下肺片絮状阴影超声显示右心扩大。请分析:该患者有无发生缺氧,缺氧类型是什么,说出你的依据。参考答案有。缺氧类型为低张性缺氧因为PaO为mmHg过低患者有肺部疾病反复发作咳嗽、咳痰并有时伴喘憋说明其外呼吸道被痰阻塞呼入的氧气不足可造成低张性缺氧口唇、指尖部皮肤发绀为紫绀是低张性缺氧的典型病变表现。患者女性岁菜农。因于当日清晨时在蔬菜温室为火炉添煤时昏倒在温室里。小时后被其丈夫发现急诊入院。患者以往身体健康。体检:体温呼吸次min脉搏次min血压mmHg。神志不清口唇呈樱桃红色。其他无异常发。入现。实验室检查:PaOmmHg血氧容量mldl动脉血氧饱和度院后立即吸O不久渐醒。给予纠酸、补液等处理后病情迅速好转。请分析:、致患者神志不清的原因是什么什么类型、简述发生机制。有哪些血氧指标符合参考答案、神志不清的原因是缺氧通风不良的温室中原已有一定量的CO蓄积为火炉添煤时因煤不完全燃烧又产生的大量的CO结果引起患者中毒属于血液型缺氧。、发生机制:患者在温室中吸入大量COCO与Hb的亲和力比O约大倍空气中CO过多时血内形成大量碳氧血红蛋白使Hb丧失携氧能力致使血氧含量下降。CO还可抑制红细胞内糖酵解过程使DPG生成减少氧解离曲线左移氧合血红蛋白向组织释放O也减少从而加重组织缺氧导致患者严重缺氧致昏迷。但动脉血氧分血氧指标:本病例中血氧容量为mldl属明显降低(正常值mldl)压(mmHg)和血氧饱和度()均属正常符合血液性缺氧时血氧变化特点。患者李某入院后进行实验室检查各血氧指标为:PaOmmHgPvOmmHg血氧容量mldl动脉血氧饱和度动静脉血氧含量差mldl。分析题:此患者可有何种类型缺氧,为什么,参考答案:血液性缺氧和组织性缺氧。、血液性缺氧:因为血氧容量降低正常值为mldl。、组织性缺氧:因为PvO升高、动静脉血氧含量差降低。心功能不全患者女性岁农民年月日入院。心慌、气短年近天加重伴有发热咳痰呕吐。现病史:该患者于年前常于劳累后咳嗽、心慌、气喘但休息后可缓解。年前开始一般体力劳动即感心慌、气短双下肢出现轻度水肿吐白色泡沫痰。经治疗后症状好转但每于劳动后反复发作。入院前天又因着凉感冒、发热、寒战、咳嗽咳黄色痰咽疼、流涕、鼻塞并且心悸、呼吸困难逐渐加重胸闷、恶心伴有呕吐右上腹饱胀不能平卧双下肢明显水肿。上述症状逐日加重痰量增多高烧不退食欲差尿量明显减少故来院就诊。年前曾患风湿性心脏病无肾炎、肝炎、结核等病史无过敏史。体检:体温脉搏次分呼吸次分血压kPa(mmHg)。发育正常营养欠佳声音嘶哑呼吸急促端坐位口唇发绀眼睑水肿咽部红肿扁桃体肿大颈静脉怒张四肢末端轻度发绀两肺散在大小水泡音及痰鸣音心尖搏动在左第五助间锁骨中线外cm心界向左扩大心率次min节律不整心音强弱不等心尖部可闻及收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音。肝肋下cm剑突下cm质地中等触痛明显。肝颈静脉回流实验阳性脾在肋下cm腹部移动性浊音阳性双下肢凹陷性水肿()。实验室检查:RBC×LWBC×L中性细胞,、嗜酸性细胞,、淋巴细胞,HbgL血小板×L。血沉mmh抗“O”gt单位。PaO,kPa(mmHg)PaCO,kPa(mmHg)〔HCO〕,mmolLBE,mmolLpH,。尿蛋白()尿比重血钾mmolL非蛋白氮(NPN)mmolL。心电图显示异位节律T波高尖ST段下移两心室肥厚。X线显示两肺纹理增粗双肺散在大小不等、模糊不清的片状阴影心脏向两侧扩大肺动脉段突出。入院后经强心、利尿、抗感染等综合治疗症状稍有改善。但于次日晚时患者病情突然加重胸痛呼吸极度困难咳出大量粉红色泡沫样痰两肺中下部有密集的中小水泡音全肺可闻哮鸣音心律呈奔马律。体温血压kPa(mmHg)。立即进行抢救h后患者皮下及注射部位出现片状紫斑与点状出血恶心呕吐吐出多量咖啡样液体测得凝血酶原时间延长血浆鱼精蛋白副凝实验阳性血小板×L。抢救无效死亡。找出病理过程分析其主要发生机制。分析各病理生理学改变之间有何关系。该例病人因感冒继发细菌感染使风湿性心脏病发作心力衰竭加重相继发生了发热、水肿、心律失常、心力衰竭急性呼吸功能损伤继而衰竭、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒、高钾血症、该病例功能性肾功能障碍、低氧血症最终以休克、DIC和急性肺水肿而死亡。病理生理学改变的发生发展过程大致如下:感染导致发热、同时损伤心功能引起心力衰竭心衰使静脉回流受阻导致肺部淤血加重发生全身水肿。发热、呼吸功能受损、心力衰竭引起缺氧和二氧化碳排出障碍导致代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒发生。心力衰竭心输出量减少致使肾血流量减少导致功能性肾功能衰竭进而加重全身水肿。酸中毒和肾衰是引起高钾血症的主要原因。由于DIC的发生加重心衰诱发急性肺水肿继而发生休克使病理变化过程进入恶性循环阶段导致病人死亡。肾功能不全患者李某女岁患慢性肾小球肾炎年。近年来尿量增多夜间尤甚。本次因妊娠反应严重呕吐频繁进食困难而急诊入院。入院检查血清KmmolL内生性肌酐消除率为正常值的pHPaCOkPammHgHCOmmolLNammolLCLmmolL。试分析该患者有无肾功能衰竭、酸碱平衡和钾代谢紊乱判断依据是什么答案:、该患者有肾功能衰竭:根据其有长期慢性肾炎病史近年又出现多尿和夜尿等慢性肾衰的临床表现尤其患者的内生肌酐消除率仅为正常值的(慢性肾功能衰竭发展的阶段)可见已发生肾功能衰竭。、该患者发生混合型酸碱平衡紊乱:表面上看该患似乎没有酸碱平衡紊乱因为其pH在正常范围。但根据其有慢性肾炎病史已发生肾功能衰竭可导致体内有机酸的排泄减少而发生代谢性酸中毒。〔Na〕〔HCO〕〔CL〕该患AG〕mmolL,mmolLAG正常值提示发生了AG增大型代谢性酸中毒。该患又有呕吐病史加之有PaCO的继发性升高可考虑有代谢性碱中毒。由于这两种酸碱平衡紊乱其pH变化的趋势相反互相抵消故pH处在正常范围但确是发生了混合型酸碱平衡紊乱。、该患者发生钾代谢紊乱:(缺钾)粗看该患似乎没有钾代谢紊乱因为血清KmmolL在正常值范围内。但是患者进食困难导致钾的摄入减少频繁呕吐又导致钾的丢失过多碱中毒又可加重低钾血症的发生。之所以血钾浓度降低不明显是由于同时发生的酸中毒造成的假象。肝性脑病一位患者患肝硬化已年平时状态尚可。次进食不洁肉食后出现高热、频繁呕吐和腹泻继之出现说胡话扑翼样震颤最后进入昏迷。请分析:试分析该患者发生肝性脑病的诱发因素,参考答案:肝硬化病人因胃肠道淤血消化吸收不良及蠕动障碍细菌大量繁殖。现进食不洁肉食可导致肠道产氨过多。高热病人呼吸加深加快可导致呼吸性碱中毒呕吐、腹泻丢失大量钾离子同时发生继发性醛固酮增多引起低钾性碱中毒呕吐丢失大量H和Cl可造成代谢性碱中毒。碱中毒可导致肠道、肾脏吸收氨增多而致血氨升高。肝硬化病人常有腹水加上呕吐、腹泻丢失大量细胞外液故易合并肝肾综合症肾脏排泄尿素减少大量尿素弥散至胃肠道而使肠道产氨增加。进食不洁肉食后高热意味着发生了感染组织蛋白分解导致内源性氮质血症。呼吸衰竭某特发性肺间质纤维化患者男岁因气短入院。体检:体温心率次分呼吸次分。呼吸急促紫绀两肺底有细湿罗音。肺活量PaCOmmHg(正ml正常成年男性ml。血气分析:PaOmmHg常mmHg)pH正常。请分析该病人发生了哪型呼吸衰竭机制如何,病人为什么发生呼吸困难,该病人发生了哪种类型的酸碱平衡紊乱。答案:()该病人发生了I型呼吸衰竭因呼吸加快。主要机制是部分肺泡限制性通气不足弥散障碍和通气血流比例失调。()肺顺应性降低牵张感受器或肺泡毛细血管旁感受器受刺激而反射性引起呼吸运动变浅变快。()呼吸性碱中毒。休克病人男性岁因交通事故被汽车撞伤腹部及髋部小时就诊。入院时神志恍惚X线片示骨盆线形骨折腹腔穿刺有血液血压mmHg脉博次min。立即快速输血ml给止痛剂并行剖腹探查。术中见肝脏破裂腹腔内积血及血凝块共约ml。术中血压一度降至零。又给以快速输液及输全血ml。术后输碳酸氢钠ml。由于病人入院以来始终未见排尿于是静脉注射呋塞米ml共次。小时后血压回升到mmHg尿量增多。次日病人稳定血压逐步恢复正常。请分析:、你对本病例术中血压一度降至零作何诊断,简述其发生机制。、在治疗中为何使用碳酸氢钠和呋塞米,、本病例属失血性休克。由于严重创伤造成短时间内大量失血(腹腔穿刺有血、X线摄片示骨盆骨折、手术见腹腔积血ml)、加上剧烈疼痛引起体内交感肾上腺髓质系统、肾素血管紧张素醛固酮系统强烈兴奋多种缩血管物质释放使患者迅速进入休克早期。但由于失血量大及未能及时止血机体的代偿反应难以达到暂时维持动脉血压和心脑的血供(动脉平均压为mmHg、舒张压仅mmHg)因此很快就进入休克期(神志恍惚、未见排尿、。术中血压一度降至零、手术见腹腔积血ml相当于总血量的)、治疗中使用碳酸氢钠溶液是为了纠正患者体内的代谢性酸中毒此举有助于改善血管壁平滑肌对血管活性物质的反应性增强心肌的收缩力降低升高的血钾浓度。应用速尿促进利尿以排出血液中积聚的酸性及有毒代谢产物、降低血钾和防止发生严重的并发症。患者男性岁外出务工不慎从高处坠落事发后由他人救起体检:面色苍白、脉搏细弱四肢冷、出汗左耻骨联合及大腿根部大片瘀斑、血肿。Bp:mmHgHR:次分T:。伤后送医院途中患者渐转入昏迷皮肤瘀斑最终死亡。分析题:、该患者应属何种休克,、送院前该患者处于休克哪一阶段,此阶段微循环变化的特点是什么,、在送医院途中该患者病情是否加重,你的依据,、患者有无发热,结合病因简述机体是如何发热的。、该患者可能会出现哪些类型的缺氧,简述你的理由。、请从病理生理的角度提出抢救此患者的原则。参考答案:(该患者应属失血性休克(低血容量性休克)(送院前该患者处于休克初期(缺血缺氧期)此阶段微循环变化的特点是:大量真毛细血管关闭动静脉吻合支开放毛细血管前阻力gt毛细血管后阻力少灌少流灌少于流。(加重转为休克期(淤血性缺氧期)患者中枢神经系统症状有兴奋转为抑制(昏迷)。皮肤由苍白转为瘀斑(周围循环衰竭)(有体温(正常值)患者的发热激活物为高处坠落严重创伤作用于产EP细胞引起EP的产生和释放EP(分子量小)入血后透过血脑屏障到达脑内通过前列腺素(PGE)、环磷酸腺苷(cAMP)等中枢发热介质的释放使视前区下丘脑前部的体温调节中枢调定点上移通过热敏神经元抑制和冷敏神经元兴奋使产热增加散热减少导致体温升高而发热。(由于高处坠落导致盆骨骨折引起大失血既有血管中血红蛋白减少所致的血液性缺氧又有全身性血液循环障碍所致的循环性缺氧。(止血补充血容量需多少补多少、及时尽早、心肺功能允许纠正酸中毒合理应用血管活性药物休克早期可用舒张血管药物、后期在充分扩容的基础上可适当应用缩血管药物防治细胞损伤、防治器官衰竭、支持营养等。患者林××男岁因交通事故被汽车撞伤腹部及髋部当时表现为面色苍白、脉搏细速四肢冰冷、出汗烦躁不安左耻骨联合及大腿根部大片血肿。Bp:mmHgR:次分T:。伤后送医院途中患者渐转入昏迷皮肤瘀斑血压明显下降最终死亡。尸体解剖见肝脏破裂腹腔内积血及血凝块共约ml。分析题:、按照病因、始动发病学环节和血流动力学该患者分别发生何种休克,、送院前该患者处于休克何期,此期微循环变化的特点是什么,、在送医院途中该患者病情是否加重,又处于休克何期,请说明你的依据。参考答案:按病因属于创伤性休克按始动发病学环节属于低血容量性休克按血流动力学属于低排高阻型休克。此阶段微循环变化的特点是:大量真毛细血送院前该患者处于休克初期(缺血缺氧期)管关闭动静脉吻合支开放毛细血管前阻力gt毛细血管后阻力少灌少流灌少于流。(加重转为休克期(淤血性缺氧期)患者中枢神经系统症状有兴奋转为抑制(昏迷)。皮肤由苍白转为瘀斑(周围循环衰竭)酸碱紊乱男性岁因进食即呕吐天而入院。近天尿少色深明显消瘦卧床不起。体检:发育正常营养差精神恍惚嗜睡皮肤干燥松弛眼窝深陷呈重度脱水征。呼吸次min血压mmHg诊断为幽门梗阻。检验结果:血球分析:MCV(红细胞平均体积)fL(正常值:fL)、HCT(红细胞比容)LL其余正常。(正常值:LL)血液生化检验:血糖mmolL(mmolL)素mmolL(,mmolL)、尿KmmolL、NammolL、ClmmolL、pH、PaCOmmHg、PaOmmHg、BEmmolL、HCOmmolL。结合所学知识请分析说明该患者:、有无发生水电解质平衡紊乱,为何种类型,、有无发生酸碱平衡紊乱,为何种类型,参考答案:、有高渗性脱水:由于长时间不能进食进水还有胃液的丢失从而导致血严重脱水。NammolL高于正常(mmolL)失水大于失钠呈高渗性脱水进一步使细胞内水向细胞外转移造成细胞脱水尤其是脑细胞脱水从而出现精神症状(精。神恍惚嗜睡)、有代谢性碱中毒:患者是幽门梗阻频繁呕吐丢失胃液并丧失胃酸十二指肠液的HCO得不到中和即被吸收入血使血中HCO量原发性增加(HCOmmolL)造成代谢性碱中毒又因血pH高出正常范围()BE正值加大PaCO代偿性增高因此可以诊断为失代偿型代谢性碱中毒。病例二一位有年糖尿病史的岁男性因昏迷状态入院脉体检血压kPa搏次min呼吸次min。检验结果:、HCT(红细胞比容)LL血球分析:MCV(红细胞平均体积)fL(正常值:fL)其他未见异常。(,LL)β羟丁酸mmolL(ltmmolL)生化检验:血糖mmoll(mmolL)尿素mmolL(,mmolL)NammolLKmmolL(,mmolL)(mmolL)ClmmolL(mmolL)pH()PCOmmHg(mmHg)POmmHg(,mmHg)BEmmolL(mmolL)AGmmolL(mmolL)HCOmmolL(mmolL)。尿:酮体()糖()酸性脑脊液常规检查未见异常。结合所学知识请分析说明:、该患者有无发生水电解质和酸碱平衡紊乱,为何种类型,、如何防治,参考答案:、有高渗性脱水和AG增高型代谢性酸中毒。患者因患糖尿病所致脂代谢障碍酮体大量堆积或酮血症、酮尿症血中大量乙酰乙酸及β羟丁酸经血中HCOHCO缓冲使HCO减少致使HCOHCO比值为,血pH,。机体通过肺呼吸代偿调节(呼吸加深加快)排出大量酮体酸所产生的CO肾脏代偿调节(排酸保碱功能增强)肾脏加快排出酮体酸盐增加HCO的重吸收尽管如此病人仍出现失代偿型代谢性酸中毒并因血糖未能及时进入细胞而堆积于血中形成细胞外液的高渗状态引起细胞内脱水尤以脑细胞脱水为重外加PO偏低从而造成神经症状乃致昏迷。、补充液体(含低渗液)及胰岛素可经静脉滴注等渗盐水以低渗盐水灌胃静脉滴注胰岛素等抢救措施促使糖进入细胞代谢减少脂肪动员酮体产生减少加上血、肺及肾的调节缓冲作用可使病人酸碱平衡紊乱得以恢复。病例三男性岁因满腹疼痛以急性腹膜炎入院。入院后作血液分析、尿液分析粪常规、血气分析、肾功能检查确诊为急性弥漫性腹膜炎。急诊开腹探查术中发现弥漫性腹膜炎是阑尾脓肿破裂所致手术中切除阑尾并作腹腔引流。术后病人胃肠减压五天后又出现手麻、神志不清楚、血压下降、呼吸次分钟。化验检查:血pHPCOkPa(mmHg)BEmmolLHCOmmolLKmmolLNammolLClmmolL尿液pH呈酸性。结合所学知识请分析说明:、该患者发生了何种类型的酸碱平衡紊乱,、如何防治,参考答案:、患者发生了代谢性酸中毒。该病人因较长时间减压胃肠液丢失尤其是K的丢失过多肾小管分泌K减少即KNa交换减弱而HNa交换占优势排H过多使血pH升高。同时又造成NaHCO在血中增加另外该病人也有HCO的丢失而K的丢失更为严重泌K减少而泌H增加造成低血K碱中毒尿液呈酸性。、经补钾、生理盐水及多次补充新鲜血浆使血K得到补充肾脏的KNa交换和KNa交换恢复到正常从而使病人酸碱平衡恢复到正常状态病情逐渐好转。病例四男性岁因呼吸困难处于昏迷状态入院。病人有年抽烟史有慢性支气管炎近五年病情逐渐加剧实验室检验结果为:血生化检查:pHPCOkPa(mmHg)POkPa(mmHg)BEmmolLHCOmmolLAGmmolLKmmolLNammolLClmmolL血乳酸mmolL肾功能正常尿液偏碱性。结合所学知识请分析说明:该患者发生了何种类型的酸碱平衡紊乱,参考答案:患者发生了呼吸性酸中毒并可能伴有代谢性酸中毒。病人因为慢性支气管炎近月病情加重呼吸困难表现为通气不足O进量减少CO无法排出积压于体内即PCO升高。肺部疾患引起的血TCO及PCO升高使血中CO不断扩散入肾小管细胞导致COHOHCOHCOH使H升高进行HNa交换消除CO的同时肾小管回吸收的HCO增加从而导致呼吸性酸中毒的血HCO增加。因为代偿作用血HCO高于正常值使血pH超出正常范围。该病人因呼吸困难PO低因缺氧使无氧糖酵解加强血乳酸增多因此还可能伴有代谢性酸中毒。病例五男性岁因小肠克隆病入院。后于硬膜外麻醉作肠切除术。术中病人紧张、呼吸加快出现手足轻度发麻现象临床诊断为呼吸性碱中毒。血液有关项目检验结果是:pH、PCOkPa(mmHg)、POkPa(mmHg)、BEmmolL、HCOmmolL

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