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病历缺陷考核标准.doc

病历缺陷考核标准

Yvonne丽丽
2019-05-21 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《病历缺陷考核标准doc》,可适用于医药卫生领域

病历缺陷考核标准一、病历书写的时限未达标者,给予责任人每项扣元:、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。、首次病程记录应在患者入院小时内完成。、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后小时内完成小时内入出院记录、小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)小时内完成。、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少天记录一次病程记录。主治医师首次查房记录应于患者入院小时内完成。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。手术记录应在术后小时内完成。因抢救急危患者,未能及时书写抢救记录时,有关医务人员应在抢救结束后小时内据实补记,并加以注明。患者入院小时之内需转科者,应由转出科室书写详细的小时内入院转科记录。转入科室医师于患者转入后小时内完成转入记录。无论转科与否,患者的检诊和处置均应在小时之内进行,并完成小时内首次病程记录。病情小结应每月总结一次。出院记录应在患者出院后小时内完成。死亡记录应在患者死亡后小时内完成。死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。二、病历中有下列每项缺陷者,给予责任人扣元,给予责任科室扣医疗质量分分:、无入院记录或非执业医师书写入院记录。、无首次病程记录。、无上级医师首次查房记录。、无特殊检查、特殊治疗及有创检查(治疗)操作记录。、择期中等以上手术无术前讨论记录。、无手术记录。、无麻醉记录。、缺出院(或死亡)记录。、首页医疗信息未填写。、无手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗及有创操作的有效知情同意书。、有涂改或伪造行为。、系拷贝行为导致的严重错误:()将病人甲的病历资料夹到病人乙的病历中。()同一病人的病情记录或医嘱单等资料重复打印。()病历中的某页资料遗漏打印,造成病历的不完整。()时间错误。()时间不符合逻辑。()男女错误的。()其它严重错误。、重要器官切除、截肢、致残手术和新开展手术无请示报告的。、无手术核查记录的。、授权委托书不是合法有效的。三、出现下列情况之一,给予责任人扣元处理:、主诉缺主要症状(或体征)、时间项者。、现病史重点不突出、漏项,不能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况的。、漏填写有关既往史等。、体检遗漏重要阳性体征或遗漏主要阴性体征。、三次门诊不能确诊者,未请上级医师诊治。、无会诊、抢救、特殊检查、特殊治疗、手术及操作、转科或转院记录的(按项处理)。、未记录重要的辅助检查结果及临床意义。、诊疗计划不具体的。、缺经治医师签名。、诊断不清或疑难病症的无专业组或科内讨论的。、需院内会诊未院内会诊的。、手术核查记录未签名的。、未及时书写手术记录的。、未按要求填写各类知情同意书的。、未及时记录三级或上级查房的。、未及时书写阶段小结,转出、转入记录的。、未及时书写输血记录的。、未按诊疗常规进行辅助检查的。、疑似医院感染病例无细菌培养加药敏的。、从手术标本未送检的。遗失手术标本扣元。、死亡病例未按规范进行死亡病例讨论的。、归档病历病人出院个工作日内必须上交。超出时间:~天的每份扣元~天的每份扣元≥天的每份扣元本月病历需在下月个工作日内交信息科,否则,每份扣元。、首页缺项、缺上级医生签字的每份扣元。、缺入院诊断、补充诊断或修正诊断的病程记录、上级查房记录频次不够、知情同意书等缺项的。、缺会诊记录、转科记录、交接班记录的。、病历中未记录危急值及处理意见的。、病历中未记录重要医嘱更改及理由。、病历中未记录修正诊断或补充诊断的依据。三台县人民医院医务科二一三年二月二十六日

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