经皮气管切开术的临床停顿[讲义]

经皮气管切开术的临床停顿[讲义] 经皮气管切开术的临床进展 ----------------------- Page 1----------------------- ?342? 生堡互墨咽噬去塑窆}叠盘查垫!Q生垒旦筮笪鲞筮!翅 堡蝤!』型塑地理趔些型盟竺!塾瑾:垒幽垫!Q:坠!:箜，?:堡 (综述( 经皮气管切开术的临床进展 陈谦王家东 气管切开术是在患者气管颈段前方做一个切口，迅速建 均与传统常规气管切开术相同，在第2至第4气管软骨环之 立新的通道，使患者可以不通过上呼吸道而直接进行呼吸， 间的正前方作一长1(5 cm的皮肤横切口，经切口穿刺，确定 以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴 穿刺套管针在气管内后，拔除针芯，置入导引钢丝，再拔除套 留所致呼吸困难的一种常见手术。 管， 将普通扩张器沿导丝伸入并扩开颈前组织和气管前壁后 气管切开术自发明以来，随着历史的发展也逐渐成熟， 退出，再用尖端带孔的气管扩张钳沿导丝至同一部位反复扩 发展至今，已有一套相对成熟的理论体系，也衍生出很多新 张，将气管套管沿导丝送入气管(图3)。拔除套管管芯和导 颖的手术 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ，其中经皮气管切开术(percutaneous 丝， 将气囊充气，固定插管，术后拍x线胸片确定套管位置。 tracheostomy)作为一种新兴的手术方式，越来越被人们所关 三、导丝扩张钳技术 注。针对其历史、手术方法的分类，及手术的适应证、禁忌证 1990年Griggs等怕1首次报道了导丝扩张钳技术 的探讨有利于我们更加系统地掌握这一重要的手术，也对目 (guidewire dialating forceps)。患者体位、无菌操作要求和局 前新的手术方法与传统方法的优缺点能有一定的了解。 麻方法均与传统常规气管切开术相同。局麻后，选择颈前正 中线第2,4气管软 骨环间(第2、3软骨环间或第3、4软骨 经皮气管切开术的手术方法 环间)作为穿刺点，在 穿刺点处作一长约l cm的横向切口， 1953年Seldinger第一次报道了在动脉导管插入术中运 用血管钳稍作钝性分离皮下组织，用手指摸清气管软骨环间 用带有导引钢丝的穿刺针，这一报道为经皮气管切开术提供 隙，用带套管的穿刺针，经切口在气管软骨环间穿刺进入气 了可能。1955年Shelden等…使用带有凹槽的穿刺针引导 管并置入导丝。拔出套管，先后用配套扩张器及专用扩张钳 切割式套管针进入气管腔。这是历史上报道的第一例经皮 沿导丝扩张穿刺口至足够大(图4)，最后沿导丝导入气管套 气管切开术。自此，经多年的发展和完善，目前已先后有 管，拔出导丝及套管内芯，确认套管在气管内，固定套管即告 6种方法应用于临床，现根据Jerzy掣2 3的手术示意图分别 手术完成。若患者原有气管插管，则需在穿刺置入导丝前先 介绍如下。 把气管插管向外 拔至气管插管远端斜口在穿刺I:1以上气管 一、逐步扩张法 内，以免妨碍 导丝顺利置入。 1985年ciaglia掣副首次报道了逐步扩张法(Ciaglia 四、经喉气管切开术 法)。患者仰卧位，肩下垫枕，经口置入气管导管。消毒、铺 1995年Fantoni首次报道了经喉气管切开术 巾，自环状软骨下缘至胸骨上窝范围内，切一个1(5,2(0 cm (translaryngeal tracheostomy，Fantoni法)?o o此方法在硬性 长的横形切口，钝性分离皮下组织。在助手的监视下，往外 气管镜直视下操作，确认到达气管环后将其前端向前抵住气 退出少许气管导管，用专用钢套针穿刺气管，穿刺部位为第 管壁，使组织变薄和固定，应用穿刺针精确施行气管中央穿 2、3、4气管软骨环之间，置入导引钢丝，通过放置的钢丝继 刺，随后使用圆锥形的器械通过导丝牵引经喉由气管内向气 续扩张穿刺部位，放入气管套管(图1)，同时助手拔除口腔 管外进行倒退扩张，完成由气管内向气管外扩张造口的过程 气管导管。最后，通过胸部x线片确定套管位置。 (图5)。操作前需拔除气管插管，气管内置入一根带气囊的 1998年在逐步扩张法的基础上，出现了改良单步扩张 Reintubate通气导管进行通气。改良经喉气管切开术(改良 技术(Ciaglia blue rhino，CBR)[43，它使用改良的Ciaglia扩张 Fantoni法)是在气管插管内置入纤维气管镜，直视下使用弯 器3个，由小到大进出气管内扩张3次，通过逐渐增加扩张 曲穿刺针进行精确穿刺。成功后插入J形导丝，使用圆锥形 器的尺寸而使气管套管能够顺利置人(图2)。 的器械通过导丝牵引经喉由气管内向外进行倒退扩张，同时 二、气管穿刺导入气管套管术 将一根 带气囊的Reintubate通气导管置入气管内第3气管 1989年Schachner等哺1首次报道了气管穿刺导入气管 环以下位置，在插入气管切开导管期间进行通气。 套管术(Rapitrac法)。患者体位、无菌操作要求和局麻方法 五、经皮旋转扩张法 2001年德国发明了一种经皮旋转扩张气管切开术 (Percutwist法)哺J。患者体位、无菌操作要求和局麻方法均 DOI:10(3760,cma(j(issn(1673-0860(2010(04(023 与传统气管切开术相同。局麻后，选颈前部第2、3或3、4气 作者单位:200127上海交通大学医学院附属仁济医院耳鼻咽喉 管环正中线为穿刺点，助手在纤维支气管镜引导下，将气管 头颈外科 插管拔出至环状软骨上、声门下的位置。穿刺套管针垂直穿 通信作者:王家东。Email:drjiadongw@yahoo(corn(crl 万方数据 ----------------------- Page 2----------------------- 生堡蔓县塑噬盘塑窆E叠盘壶垫!Q生生旦筮箜鲞筮!翅曼丛!』Q地些堕埋趔望!鲤塑!堕塾=瑾:垒娅!垫!Q:!塑:笪，盟!:堡 ?343? 图1逐步扩张法(Ciagia法) 手术示意【2 J 图2改良单 步扩张技术法(ciaglia blue rhino法)手术示意【2J 图3 气管穿刺导入气管套管术 (Rapitrae法)手术示意【2o a:拔出针芯，置入导引钢丝; b:将气管套管沿导引钢丝置入气管 圈4导丝扩张钳技术的手术示意【2] 图5经喉气管切开术(Fantoni法)手术示意[2] 使用圆 锥形的器械(箭头)通过导丝牵引由气管内向外倒退扩张切13 图6经皮旋转扩张法(Pereutwist法)手术示意[2] 刺进入气管腔，固定住套管并拔出穿刺针，沿套针送入J形 管或穿刺针能进入气管但反复置管不能进入气管，而形成假 导丝至气管腔内，退出套针，固定导丝。在穿刺点做一颈前 道;?经皮扩张气管后出血快速且短时间内无法阻止;?经 约1 cm的皮肤横切口。将旋转扩张器放人生理盐水中lO一 皮气管切开术后患者快速出现严重的皮下气肿。 15 s，以活化其表面涂有的防止肉芽组织攀附生长的亲水材 经皮气管切 开术与常规手术比较 料，然后将旋转扩张器沿导丝进入切口，使旋转扩张器与水 平面约成45。，尖端指向足端，顺时针旋转扩张器(图6)。当 一、手术时间 扩张器螺纹最宽处通过气管前壁进入气管腔后，逆时针旋出 常规气管切开术常需两人参与，15,30 min才可完成。 旋转扩张器，将插入引导器插入气管套管中，沿导丝将气管 环甲膜穿刺术只需单人操作，1 min之内可完成，速度最快， 套管送入气管腔内，固定住套管并拔出插入的引导器及导 但只是临时性的。经皮气管切开术中，气管穿刺导入气管套 丝，吸痰后接呼吸机，拔除气管插管。 管 术从麻醉完成计时，最快可在60一90 s以内完成，一般 经皮气管切开术的适应证与禁忌证 2,lO min即可完成，多数操作在3,5 rain内完成?11。 二、手术风险 一、适应证 对于一些颈内动脉或静脉分支畸形的患者，如该血管走 经皮气管切开术的适应证包括:?各种原因的喉源性呼 行于气管之前，采用经皮气管切开术有可能损伤这类患者的 吸困难(如喉头水肿、喉部炎症、声门及声门下异物)需极短 血管，这是该方法最严重的潜在并发症;而常规切开法在直 时间内建立气道，而又不适宜气管插管的患者;?颈椎损伤， 视下进行，可以避免损伤。为减小风险，可在早期局部麻醉 不能垫肩和头后仰的患者;?传统气管切开术后48 h内、经 时用小针试穿和穿刺气管时注意鉴别H?。 皮气管切开术后72 h内意外脱管的患者，需快速经原切口 三、并发症 置导丝后置管;?患传染性较强的病原菌感染、呼吸道传染 国外多项荟萃 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 显示?2-15]:在前瞻性随机对照研究 病的气管切开患者;?有美观要求的患者一]。 中发现经皮气管切开术和传统气管切开术并发症发生率差 二、禁忌证 异无统计学意义(分别为35,和4l,，P值均>0(05)。 经皮气管切开术的禁忌证包括:?颈部解剖有异常，如 经皮气管切开术 比起传统开放性气管切开术有如下优 颈前区肿瘤、颈前软组织较厚、气管偏斜、严重肥伴颈短及颈 部严重皮下气肿等情况下，气管位置不能确定;?既往有气 点:?穿刺针进入气管后，即相当于环甲膜穿刺术一样开放 管切开史;?手术野局部皮肤感染;?儿童由于气管细软，经 了气道，能在极短时间内改善低氧血症;?操作简单，必要时 皮气管切开术易损伤气管及周围组织;?无条件或无能力实 可单人操作;?操作时间短，在紧急情况下无需切皮可直接 施经口气管插管、纤维支气管镜监视、环甲膜切开及床边的 穿刺;?切Hdx;?因操作时导引钢丝始终留置于气管内，不 传统气管切开术旧】。 容易偏离气 管;?术中行气管黏膜表面麻醉，患者痛苦少; 三、中转手术指征 ?气管套管 与切口组织接触紧密，术后发生皮下气肿、出血 经皮气管切开术中转手术指征:?在进行经皮扩张及置 和切口溢痰、切口局部感染等机会较小;?伤口愈合时间缩 管过程中有超出寻常的高阻力?伽;?反复穿刺不能刺入气 短，皮肤瘢痕小。 万方数据 ----------------------- Page 3----------------------- ?344? 生堡互盎塑噬叁亟!b挝苤查垫!Q生堡旦筮笪鲞筮 垒翅垦坚翌』Q塑些!尘翌兰坐吐旦塑垒丛丝!!坚:垒P型垫!Q:!丛: 箜:?:璺 它不需借 助气管壁扩张装置进入气管，同时可在任何时候在 各种经皮气管切开术的术式比较 内镜直视 下确认气管内壁、气管环的解剖学位置，同时对上 Afi6n掣161选择了63例因各种原因需要插管至少15 d 抬的气管进行扩张，术后伤口愈合快，获得最美容效果及安 以上的患者，给予他们实施逐步扩张法(25例)和导丝扩张 全和效价比高等优点。与其他几种经皮扩张气管切开的方 钳技术(38例)气管切开术。结果发现导丝扩张钳技术法耗 法相比，经皮旋转扩张气管切开的方法是一次送入经皮旋转 时明显小于逐步扩张法，两者的并发症发生率差异无统计学 扩张器单步完成，减少了进入气管内的操作，从理论上可减 意义。 少对气 管后壁的损伤。其旋转过程对周围组织有直接压迫 Izinhardt等?o选择了30例需要行气管切开术的患者， 止血作用，对周围组织损失少旧o，而且气管套管与旋转扩张 给予他们实施逐步扩张法(20例)和气管穿刺导入气管套管 器配合非常好，对周围组织也会产生压迫止血作用。 术(5例)手术。结果发现气管穿刺导入气管套管术耗时明 总之，气管切开是抢救急危重患者建立可靠人工气道必 显小于逐步扩张法，但其并发症发生率明显大于后者。 不可少的重要手段。传统的气管切开术因需较高的专科技 WestphM等?驯选择了90例需要行气管切开术的患者， 术，操作步骤复杂，创伤大，并发症多，手术时间长，受场地、 为他们随机实施逐步扩张法(45例)和经喉气管切开术 体位限制等因素制约而不利于抢救患者。经皮气管切开术 (45例)手术。结果发现逐步扩张法的并发症发生率为 因其操作快速、简单、安全，近年来被临床广泛采用，其中手 11(1,;经喉气管切开术的操作困难发生率为31(1,，其中 术时间最短的是气管穿刺导入气管套管术，手术难度最大的 是经喉气 管切开术，目前最新的手术方法为经皮旋转扩张气 1例中转常规气管切开术，无其他并发症。 管切开术，各术式的并发症发生率比较差异无统计学意义。 Divisi等?钊选择了1998年1月至2006年1月共530例 随着其技术的不断发展，将逐步代替传统气管切开术，成为 需要紧急插管及机械通气的患者，给予其中的470例实施经 主流。 喉气管切开术(350例)和改良单步扩张技术(120例)。结 果发现改良单步扩张技术由于手术操作简单，所以其耗时及 参考文献 并发症发生率都明显小于经喉气管切开术，两种术式引起的 [1]SHELDEN CH，PUDENZ RH，FRESHWATER DB，et a1(A new 并发症发生率与手术耗时及手术方法无明显关联。 method for traeheostomy(J Neuresurg，1955，12:428-431( Higgins等啪1分析了在26个月内该院给予207例患者 [2]Jerzy P，Piotr K，Dariusz M，et a1(Odleg,e nastqpstwa 实施的经皮气管切开术，使用的是改良单步扩张技术和经皮 tracheestomii pmzkrtaniowej spesobem Fantomego( Anaesthesiology Intemywna Terapia，2004，36:103—109( 旋转扩张气管切开术。其中，共有132例患者实施经皮旋转 [3]Ciaglia P，Firsehing R，Syniec C(Elective percutaneous 扩张气管切开术，75例患者实施改良单步扩张技术。结果 dilatational traeheestomy(A new simple bedside procedure; 发现经皮旋转扩张气管切开术的气管断裂发生率(9(1,) preliminary report(Chest，1985，87:715-719( [4]Afl6n JM，Escuela MP，Gtmez V，et a1(Percutaneons 明显高于改良单步扩张技术(5(3,)。 tracheostomy:Ciaglia Blue Rhino versug Griggs’Guide Wire Yurtseven等旧?选择了130例因各种原因而需插管至少 Dilating Forceps( A prospective randomized trial( Acta Anaesthesiol Scand，2004，48:451-456( 10 d以上的患者，给予他们实施逐步扩张法(44例)、导丝扩 [5]Schachner A，Ovil Y， Sidi J，et a1(Percutaneous 张钳技术法(41例)和经皮旋转扩张气管切开术(45例)气 协lch郫哪舢【ly——a new method(Crit Care Mad，1989，17: 1052- 管切开术。结果发现经皮旋转扩张气管切开术组的耗时明 1056( [6]Griggs WM，Worthley LI，Gilligan JE，et a1(A simph 显小于逐步扩张法组和导丝扩张钳技术组。 poreutaneons tracheestomy technique(Surg Gynecol Obstet，1990， 经皮气管切开术各种术式间的优缺点研究仍较少，目前 170:543-545( 还没有较完整的6种方法间相比较的报道。从现有的研究 [7]Konopke R，Zimmermann T，Volk A，et a1(Prospective evaluation of the retrograde percutaneous岫laryngeal 来看，各个术式均有其自身的特点及适合的情况。逐步扩张 tracheestomy(Fantoni procedure)in a sur蹲c,a intensive Cal'e 法是第一个各方面都较为成熟的经皮气管切开术方法，在手 unit:technique and results of the Fantom traeheestomy(Head 术的创伤性、手术时间、减少术中、术后出血上明显优于传统 Neck。2006，28:355-359( [8]Frova G，Quintel M(A?simple method for pereutaneons 气管切开术，而改良单步扩张技术、导丝扩张钳技术与逐步 tracheestomy:controlled rotating dilation(A preliminary report( 扩张法有相同的性能，且手术时间更短，费用更少。气管穿 Intensive Care Med，2002，28:299-303( 刺导入气管套管术最快可在90 s以内完成，一般在3,5 min [9]王小文，赵松，陈秀凯，等(重新评价经皮扩张气管切开术在 外科 危重患者中的应用(中国危重病急救医学，2007，19: 内完成，出血少，损伤小，对生命体征影响小，但其术后并发 107(108( 症相对逐步扩张法而言较多，适合情况十分危急的患者。经 [10]Trottier sJ，Hazard PB，Sakabu SA，eI a1(Posterior tracheal wall perforation during percutaneous dilatiorud tracheestomy:踊 喉气管切开术最大的特点是经喉由气管内向外进行倒退扩 into its mechanism and investigation prevention(Chest，1999， 张，解决了传统外科手术和其他经皮气管切开技术使用过程 l 15:1383—1389( 中可能出现的气管后壁损伤等问题，而且对于凝血异常、甲 [11]果应菲，何忠杰，张宪，等(急诊有创呼吸支持方法的临床研 究(中 华急诊医学杂志，2005，14:846-848( 状腺肿大和颈部正常解剖标志不明显的患者具有明显优点。 [12]Freeman BD，Isabella K，Lin N，et a1(A meto—analysis of 经皮旋转扩张气管切开术为目前最新的经皮气管切开技术。 prospective 仃ials comparing l?reuta(neons and surgical 万方数据 ----------------------- Page 4----------------------- 生堡里县堕噬基塑窆E型盘查垫!Q生堡旦筮箜鲞筮堡翅堡丛!』螋塑 虹盥趔旦曼璺i塑!丛塾骘，垒匝!垫!Q:!丛:笪:丛!:堡 traeheostomy in critically ill patients(Chest，2000， 118: translaryngeal(Fantoni)techniques(Anesth Analg，1999， 89: 1412(1418( 938-943( [13]Susanto I( Comparing percutaneous traeheostomy with open [19]Divisi D，Altamura G，Di Tommaso S，et a1( Fantoni surgical tracheostomy(BMJ，2002，324(7328): 34( transhryngeal tracheostomy versus ciaglia blue rhino pereutaneous [14]HeffnerJE(Percutaneous dilatational vs standard traeheotomy:8 tracheostomy:a retrospective comparison(Surgery Today，2009， meta-analysis but not the final analysis(Chest，2000， 118: 39:387-392( 1236—1238( [20]Higl; i衄D，Bunker N，Kinnear J(Follow-up of patients with [15]Freeman BD，Isabella K，Cobb JP，et a1(A prospective， tracheal ring fractures secondary to antegrade pereutaneous randomized study comparing percutaneous witII surgical dilational tracheostomy(Eur J Anaesthesiol。2009(26:147-149( traeheostomy in critically ill patients(Crit Care Med， 2001，29: [2I]Yurtseven N，Aydemir B，Ks,'aca P，et a1(PercuTwist:a new 926-930( alter native tO Griggs and Ciaglia’8 techniques(Eur J Anaesthesi01( [16]Alt6n JM，G6mez V，Escuela MP，et a1(Percutaneous 2007(24:492-497( tracheostomy:comparison of Ciaglia and Griggs techniques(Crit [22]钟贞，肖水芳，沈泓，等(经皮旋转扩张气 管切开术(中华耳 Care，2000，4: 124—128( 鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41:258-261( [17]Leinliardt DJ，Mughal M，Bowles B，et a1(Appraisal of percutaneous tracheostomy(Br J Surg，1992，79:255-258( (收稿日期:2009-10-09) [18]Westphal K，Byhahn C，wi岫HJ，et a1(Percutaneous traeheostomy:a clinical eoolparison of dilatational(Ciaglia)and (本文编辑:何膺远) 内淋巴积水与突发性聋关系的研究现状 唐俊翔刘博 突发性聋是指突然发生的，可在数分钟、数小时或3天 一、内淋巴积水存在于突发性聋的证据 以内，原因不明的感音神经性听力下降，至少在相连的2个 虽然内淋巴积水主要是梅尼埃病的病理特点，但是多方 频率听力下降20 dB以上…。突发性聋在美国的年发病率 面的证据表明内淋巴积水也可能存在于突发性聋患者中。 大约是5,100 000,20,100 000【20;Teranishi等?o对日本近 1(病理学证据:Merchant等旧1对5块取自突发性聋患 30年的流行病学 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 分析发现突发性聋的发病率呈明显增 者的颞骨行病理检查发现，其病理改变主要表现为萎缩性病 高趋势，1972年、1987年、1993年和2001年四次统计的年发 变(Corti器毛细胞和支持细胞减少)，其中2例有内淋巴积 病率分别是3(9,100 000、14(2,100 000、19(4,100 000和 水表现。 27(5,100 000;Klemm等[412009年在德国进行的调查研究显 2(听力学证据:Filipo等。刊报告76,的突发性聋患者耳 示突发性聋的年发病率为160,100 000，远远高于2004年德 蜗电图一SWAP的比值高于正常值，提示可能存在内淋巴积 国医学科学会(AWMF)公布的5,100 000—20,100 000，也高 水。张呈辉等邛1报告突发性聋患者的耳蜗电图(一SWAP) 于世界卫生组织(WHO)及欧盟公布的小于50,100 000。由 分别为:患耳0(38?0(15，健耳0(27?0(12，两组差异具有 于突发性聋有一定自愈倾向，部分患者并未就诊，因此实际 统计学意义(P<0(01)。 的数据可能比公布的数字还要高。在美国、欧洲、日本等地 3(影像学证据:Yoshida等"1利用三维快速液体衰减反 区总数达7500例的大宗病例报道提示突发性聋的发生年龄 转恢复磁共振成像(three dimensional fluid aRenuated 主要集中在43—53岁，性别问无明显差异b1。 inversion recovery magnetic resonance ima西ng，3D—FLAIR 突发性聋的临床特点除突然发生的听力下降外，还常伴 MRI)技术发现超过50,(31,48)的突发性聋患者患侧内耳 有耳堵塞感和眩晕等症状，其发生机制存在许多学说而且仍 显示高信号，但具体病理改变不清，可能反映内耳出血或蛋 在不断探索之中。突发性聋的病理学表现、听力学检查和影 白浓度增高。不过Tagaya等?叫通过静脉注射Gd的MRI增 像学结果等多方面证据显示出突发性聋患耳可能存在内淋 强成像并没有发现明显内淋巴积水的证据。 巴积水的改变。本文就内淋巴积水与突发性聋之间的关系 实际上，目前对内淋巴积水的检测手段还很有限:颞骨 进行文献分析和综述。 标本检查结果是在患者发病多年去世之后获得的，耳蜗电图 结果 的准确性有待提高，临床证据说服力不足，相对来讲影 DOI:10(3760,cma(j(issrr 1673-0860(2010(04(024 像 学检查是目前最直观可行的检查方法。Naganawa和 作者单位:100730首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头 Nakashima…o指出目前3D—FLAIR MRI技术已经能够观察到 颈外科北京市耳鼻咽喉科研究所耳鼻咽喉头颈科学教育部重点实 内淋巴积水，特别是向鼓室内注入造影剂Gd后能够间接观 验室(首都医科大学) 察到内淋巴空间的大小，从而粗略地反映内淋巴积水的程 通信作者:刘博，Email:lliubo@263(net 度;但通过静脉注射Gd的MRI增强成像，空间分辨率不足， 万方数据