医疗机构校验申请书 - 湖南卫生信息网

附表14 医疗机构校验申请书 附表14-1 填 表 说 明 1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2．附表14-2 医疗机构名称中有第二名称的，按顺序填写，只能填一个。医疗机构代码，按 照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定 的有关规定填写。 3．附表14-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4．附表14-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．附表14-2 服务对象 填写要求同4。 6．附表14-2 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不 属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人 情况。 7．附表14-5-1 在每项空格中填写相应项目的人数。 8． 附表14-5-2 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 9．附表14-5-2 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传 统康复治疗的人员。 10.附表14-7 设备 按医疗机构基本 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 中的医疗设备标准逐项填写。 11.附表14-8 出院者平均住院日计算 公式 小学单位换算公式大全免费下载公式下载行测公式大全下载excel公式下载逻辑回归公式下载 ： 出院者占用总床日数 出院人数 12.附表14－8 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13.附表14-8 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14.附表14-8 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 附表14-2 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) ?????????????????????? 所有制形式 ?全民 ?集体 ?私人 ?中外合资 ?其它 （ ） ?中央属 ?省、自治区、直辖市属 ?直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ?隶属 省辖市区、地辖市属 ?县(旗)属 ?街道办事处属 ?乡(镇 )属 ?村属 关系 （ ） ?其它 主管单位名称 服务对象 ?社会 ?内部 ?境外人员 ?社会+境外人员 （ ） 类别 医疗机构地址 网址或电子邮箱 电话 传真 邮政编码?????? 姓名 性别?男?女 姓名 性别?男?女 法主 定要出生年月 专业 出生年月 专业 代负 表责职务 职称 职务 职称 人 人 最高学历 最高学历 占地 建筑 建筑面积中 222面积 m 面积 m 业务用房面积 m 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 ?门诊 ?急诊 ?住院 ?家庭病床 ?出诊 ?其他 床位数 牙科诊椅数 备注 附表14-3 部分医疗执业活动自查结果汇总 1. 聘用非卫生技术人员从事医疗活动（ ?有 ?无） 2. 对照执业许可证超范围行医情况（ ?有 ?无） 3. 科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（ ?有 ?无） 4. 无证装备大型医用设备（ ?有 ?无） 5. 违规刊登医疗广告（ ?有 ?无） 6. 市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（ ?有 ?无） 法人代表签字： 年 月 日 附表14-4-1 医 疗 机 构 诊 疗 科 目 对照《医疗机构执业许可证》副本在?中划“?”，如存在已开展但未执业登记科目，请在备注栏中注明；已执业但未设置床位的，仅视 作提供门诊服务方式；床位原则上按一级诊疗科目登记 ?01. 预防保健科?? ?05.04 优生学专业 ? ? ?05.05 生殖健康与不孕症专业 ? ? ?02. 全科医疗科?? ?05.99 其他 ? ? ?03. 内科???06. 妇女保健?? ?03.01 呼吸内科专业 ? ? ?06.01 青春期保健专业 ? ? ?03.02 消化内科专业 ? ? ?06.02 围产期保健专业 ? ? ?03.03 神经内科专业 ? ? ?06.03 更年期保健专业 ? ? ?03.04 心血管内科专业? ? ?06.04 妇女心理卫生专业 ? ? ?03.05 血液内科专业 ? ? ?06.05 妇女营养专业 ? ? ?03.06 肾病学专业 ? ? ?06.99 其他 ? ? ?03.07 内分泌专业 ? ? ?03.08 免疫学专业 ? ? ?07. 儿科?? ?03.09 变态反应专业 ? ? ?07.01 新生儿专业 ? ? ?03.10 老年病专业 ? ? ?07.02 小儿传染病专业 ? ? ?03.99 其他 ? ? ?07.03 小儿消化专业 ? ? ?07.04 小儿呼吸专业 ? ? ?04. 外科?? ?07.05 小儿心脏病专业 ? ? ?04.01 普通外科专业 ? ? ?07.06 小儿肾病专业 ? ? ?04.02 神经外科专业 ? ? ?07.07 小儿血液病专业 ? ? ?04.03 骨科专业 ? ? ?07.08 小儿神经病学专业 ? ? ?04.04 泌尿外科专业 ? ? ?07.09 小儿内分泌专业 ? ? ?04.05 胸外科专业 ? ? ?07.10 小儿遗传病专业 ? ? ?04.06 心脏大血管外科专业 ? ? ?07.11 小儿免疫专业 ? ? ?04.07 烧伤科专业 ? ? ?07.99 其他 ? ? ?04.08 整形外科专业 ? ? ?04.99 其他 ? ? ?08. 小儿外科?? ?08.01 小儿普通外科专业 ? ? ? ?08.02 小儿骨科专业 ? ? ?05. 妇产科??08.03 小儿泌尿外科专业 ? ? ?05.01 妇科专业 ? ?08.04 小儿胸心外科专业 ? ? ?05.02 产科专业 ? ?08.05 小儿神经外科专业 ? ? ?05.03 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 生育专业 ? ?08.99 其他 ? ? 附表14-4-2 ?09. 儿童保健?? ?15.01 精神病专业 ? ? ?09.01 儿童生长发育专业 ? ? ?15.02 精神卫生专业 ? ? ?09.02 儿童营养专业 ? ? ?15.03 药物依赖专业 ? ? ?09.03 儿童心理卫生专业 ? ? ?15.04 精神康复专业 ? ? ?09.04 儿童五官保健专业 ? ? ?15.05 社区防治专业 ? ? ?09.05 儿童康复专业 ? ? ?15.06 临床心理专业 ? ? ?09.99 其他 ? ? ?15.07 司法精神专业 ? ? ?15.99 其他 ? ? ?10. 眼科?? ?16. 传染科?? ?11. 耳鼻咽喉科 ? ? ?16.01 肠道传染病专业 ? ? ?11.01 耳科专业 ? ? ?16.02 呼吸道传染病专业 ? ? ?11.02 鼻科专业 ? ? ?16.03 肝炎专业 ? ? ?11.03 咽喉科专业 ? ? ?16.04 虫媒传染病专业 ? ? ?11.99 其他 ? ? ?16.05 动物源性传染病专业 ? ? ?16.06 蠕虫病专业 ? ? ?12. 口腔科???16.99 其他 ? ? ?12.01 口腔内科专业 ? ? ?12.02 口腔颌面外科专业 ? ? ?17. 结核病科?? ?12.03 正畸专业 ? ? ?12.04 口腔修复专业 ? ? ?18. 地方病科?? ?12.05 口腔预防保健专业 ? ? ?12.99 其他 ? ? ?19. 肿瘤科?? ?13. 皮肤科???20. 急诊医学科?? ?13.01 皮肤病专业 ? ? ?13.02 性传播疾病专业 ? ? ?21. 康复医学科?? ?13.99 其他 ?22. 运动医学科?? ?14. 医疗美容科?? ?14.01 美容外科 ? ? ?23. 职业病科?? ?14.02 美容牙科 ? ? ?23.01 职业中毒专业 ? ??14.03 美容皮肤科 ? ? ?23.02 尘肺专业 ? ? ?14.04 美容中医科 ? ? ?23.03 放射病专业 ? ? ?14.99 其他 ? ? ?23.04 物理因素损伤专业 ? ? ?23.05 职业健康监护专业 ? ? ?15. 精神科?? ?23.99 其他 ? ? 附表14-4-3 ?24. 临终关怀科?? ?50.05 皮肤科专业 ? ? ?50.06 眼科专业 ? ? ?25. 特种医学与军事医学科???50.07 耳鼻咽喉科专业 ? ? ?50.08 口腔科专业 ? ? ?26. 麻醉科?? ?50.09 肿瘤科专业 ? ? ?50.10 骨伤科专业 ? ? ?30. 医学检验科 ? ? ?50.11 肛肠科专业 ? ? ?30.01 临床体液，血液专业 ? ? ?50.12 老年病科专业 ? ??30.02 临床微生物学专业 ? ? ?50.13 针灸科专业 ? ? ?30.03 临床生化检验专业 ? ? ?50.14 推拿科专业 ? ? ?30.04 临床免疫、血清学专业 ? ? ?50.15 康复医学专业 ? ? ?30.99 其他 ? ? ?50.16 急诊科专业 ? ? ?50.17 预防保健科专业 ? ? ?31. 病理科 ? ? ?50.99 其他 ? ? ?32. 医学影像科 ? ? ?51. 民族医学科?? ?32.01 X线诊断科专业 ? ? ?51.01 维吾尔医学 ? ? ?32.02 CT诊断专业 ? ? ?51.02 藏医学 ? ? ?32.03 磁共振成像诊断专业 ? ? ?51.03 蒙医学 ? ? ?32.04 核医学专业 ? ? ?51.04 彝医学 ? ? ?32.05 超声诊断专业 ? ? ?51.05 傣医学 ? ? ?32.06 心电诊断专业 ? ? ?51.99 其他 ? ? ?32.07 脑电及脑血流图诊断专业? ? ?32.08 神经肌肉电图专业 ? ? ?52. 中西医结合科?? ?32.09 介入放射学专业 ? ? ?32.10 放射治疗专业 ? ? ?? ?32.99 其他 ? ? ?50. 中医科??? ??50.01 内科专业 ? ? ?50.02 外科专业 ? ? ?50.03 妇产科专业 ? ? ?50.04 儿科专业 ? ? 注：附医疗机构执业许可证副本复印件（含机构名称、地址、诊疗科目、变更 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 、特殊技术项目准入、 备注栏） 附表14-4-4 各诊疗科目配置的床位数和人员数 医 师 数 床 护 诊 疗 科 目 备 注 位 士 主任副主任主治医 数 数 医师 医师 医师 师 合计 注：1、以上诊疗科目是指附表14-4-1、14-4-2、14-4-3?中所有划“?”的诊疗科目，按顺序填 写。2、合计中包括床位总数和各级人员总数。 附表14-5-1 人 员 情 况 人员概况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 医 生 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 药剂 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 检验 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 护理 人员 放射主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术 人员 工程高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 技术 人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 研究 人员 其他高 级 副高级 中 级 初 级 技术 人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 财会 人员 管理人员 工人 营养师 营养士 康复治疗人员 助产士 乡村医生 村卫生员 其他人员 附表14-5-2 技术学历结构（人数）： 技术学历 博 士 硕 士 本 科 大 专 中 专 无技术学历 医 生 护理人员 药剂人员 检验人员 放射技术 人 员 财会人员 行政管理 人 员 其他人员 年龄结构（人数）： 年 龄 20岁以下 20-29岁 30-39岁 40-49岁 50-59岁 60岁以上 医 生 护理人员 药剂人员 检验人员 放射技术 人 员 财会人员 行政管理 人 员 其他人员 附表14-6 医 疗 技 术 《母婴保健技术服务执业许可证》编号 有效期自????年??月??日 至????年??月??日 批准项目 备注：请附《母婴保健技术执业许可证》复印件 夫精人工授精? 批准日期????年??月??日 批准文号 供精人工授精? 批准日期????年??月??日 批准文号 体外授精? 批准日期????年??月??日 批准文号 精 子 库? 批准日期????年??月??日 批准文号 新技术名称 批准文号 批准日期????年??月??日 新技术名称 批准文号 批准日期????年??月??日 新技术名称 批准文号 批准日期????年??月??日 特殊技术项目名称 批准日期????年??月??日 开展数量???? 特殊技术项目名称 批准日期????年??月??日 开展数量???? 附表14-7 仪器设备情况 X线计算机断层扫描仪（CT） 磁共振成像仪（MRI） 直线加速器 数字减影血管造影装置（DSA） 数字减影血管造影装置（小C臂） 电子束扫描诊断仪 单光子发射核素计算机断层扫描仪 正电子发射核素计算机断层扫描仪（PET） 彩色多普勒超声诊断仪 100万元以上的激光治疗仪 眼科准分子激光治疗仪 伽玛刀 X刀 钴-60治疗仪 500 mA X光机 800 mA X光机 1000 mA 以上X光机 γ - 照相机 环氧乙烷消毒设备 体外循环机 腹腔镜（手术用） 碎石机 自动生化分析仪（10万元以上） 血液透析机 后装治疗仪 深部X光治疗机 激光治疗仪（100万元以上） 中央监护（套数、床数） * 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。 2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。 3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。 附表14-8 上一年度业务工作概况 服 门诊诊 急诊诊 入院病 床位周 出院者平 床位使用 家庭病床 出诊人次 疗人次 疗人次 人人次 转次数 均住院日 率（%） （张） 务 量 国家拨款 业务 专项 集 捐 贷 款 其 它 收入 收入 补助 资 款 经常性拨款 专款 来源 （万元） 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他 门 诊 收入分类 （万元） 药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他 住 院 收入分类 （万元） 人 员 开 支 大型 药品 设备 消耗品 维 其 仪器 离退休 购置 购置 购置 修 它 支 出 基本工资 补助工资 折旧 人员经费 （万元） 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） 计算机 应 用 ?门诊病人管理 ?住院病人管理 ?病案首页管理 ?医疗统计 ?病房医嘱管理 ?药品管理 ?营养膳食管理 ?科研项目管理 ?后勤管理 ?财务管理 ?人事管理 ?其它 附表14-9 提交文件、证件和上级主管部门 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 申请校验 提交的文 件、证件 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 （章） 附表14-10 审查、主管领导意见、（厅）局长核批 审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 （厅）局长 审 批 签字： 年 月 日 附表14-11 核准校验事项 执业许可证登记号：?????????????????????? （医疗机构代码） 医疗机构类别 名称 地址： 邮编：?????? 法定代表人（主要负责人）： 所有制形式： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 22占地面积： m 建筑面积： m 诊疗科目： 床位数： 牙椅数： 其他项目： 校验结果： 附表14-12 校验《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 校验日期 领证人签字： 领证日期： 发证人签字： 发证日期： 校验文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 备 注