2010年ICU护士培训资料

2010年ICU护士培训资料 ICU的定义 所谓ICU(intensivecarunit)即重症监测治疗与护理病房或称加强医疗病区亦称深切治疗部。ICU是医院的一种特殊组织结构，是危重病人集中监护治疗的场所。ICU是集中了一批训练有素，精干的医护人员，利用先进的、高科技医疗仪器设备，应用先进的诊疗、护理技术，将急性危重病人集中进行严密地动态监测，强化治疗及精心护理的场所。它是重症监测治疗与护理的完善结合，它不是一种药物，也非单一的治疗或护理。只有单一的监测治疗或只有单一的监测护理均不构成ICU。.ICU是危重症病人的主要抢救阵地，但它与急诊抢救室及普通病区的监护是有区别的。 ICU的组成 ICU主由3个部分组成: 1、训练有素的医生和护理人员，能熟练应对危重患者的抢救，监测和护理，可24小时随时到诊。 2、先进的监测系统和技术，能动态定量观察瞬息的病情变化，并及时反馈治疗效果。 3、应用高新技术的治疗手段，能对重要器官功能进行长时间的有效支持，为治疗原发病赢得时间。 ICU的任务 ICU是对危重患者进行抢救、监护、会诊、治疗和护理的场所，对因疾病、创伤、大手术后可能发生器官功能障碍的患者提供高质量、高技术的临床治疗和护理为治疗原发病赢得时间和机会，从而减少并发症，降低死亡率。 ICU主要的服务对象为各个科室可能出现或已经存在脏器功能不全，有生命危险，但经短期集中强化治疗渴望恢复者。总之，ICU只收有治疗价值的危重病人，对以无救治希望者则不在收治之列。 ICU的工作目的 1、提高危重病人抢救成功率 2、降低死亡率 3、减少并发症 在ICU工作的各个环节中，处处体现质量为本，效率优先的原则。 ICU的主要工作内容 1、利用精密仪器设备及时获取医疗信息，早期诊断、发现问题及时处理，坚持预防为主的原则。 2、解除与控制原发病。 3、使用人工手段对重症病人提供各器官功能支持。 4、加强营养支持。 5、预防感染，提供免疫功能支持。 ICU基本技能 气管切开术(traceotomy) 系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。因此临床医师均应掌握这一抢救技能。 适应症 (一)喉阻塞:由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。 (二)下呼吸道分泌物潴留:由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系统病变等。上述疾病时，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交换，使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高，气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之气体交换。同时，术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的恢复。此外，气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便。 (三)预防性气管切开:对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开(目前由于气管插管术的广泛应用，预防性气管切开已较以前减少)。 有些破伤风病人容易发生喉痉挛，也须考虑预防性气管切开，以防发生窒息。 (四)取气管异物:气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。 (五)颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者。对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开;无明显呼吸困难者，应严密 观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。 气道湿化的基础知识 一、基本概念:绝对湿度，指一定体积气体中含有的水的质量相对湿度，指一定温度下，一定量的气体饱和状态时含水量的百分数。 二、气道管理中为什么要重视气道湿化:气体湿化不足可以引起:1.破坏气道纤毛和粘液腺2.假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化3.基膜破坏4.气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性5.细胞脱落6.粘膜溃疡7.气道损伤后反应性充血最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。 气管插管 1.概念 所谓气管插管是将合适的导管插入气管内的操作。它是建立人工通气道的可靠径路，其作用有:?任何体位下均能保持呼吸道通畅;?有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸;?增加有效气体交换量;?消除气管、支气管内分泌物或脓血;?防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险;?便于气管内给药。 2.步骤(1)将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线以便直视插管。 (2)用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，必要时使用开口器，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间，显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。 (3)弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门，而不需直接挑起会厌，直型镜片的前端应放在会厌喉面后壁，需挑起会厌才能显露声门。 (4)右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内，此时应同时取于管蕊，把气管导管轻轻送出距声门成人4~6cm，并安置牙垫，拔出喉镜。 (5)观察导管是否有气体随呼吸进出，无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况，或者用听诊器听双肺呼吸音有无对称，以确定导管已在气管内。 (6)固定气管导管与牙垫。并做记号，向导管前端气囊内充气3~5ml. 3.适应征、禁忌证(1)适应证主要用于:?呼吸心脏骤停;?呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者;?保持呼吸道通畅，便于消除气管内分泌物。行机械通气及气管内给药提供条件。 (2)禁忌证?喉头水肿;?颈椎骨折;?喉头粘膜下血肿;?急性咽喉炎。 ICU监护设备 在ICU病房除一般病房应有设备之外，还要有自己的特殊设备。常用的有以下几类: (一)血流动力学监护设备 心电图机、心电监护仪、中心静脉压测定仪、除颤器、起搏器、心输出量测定仪、Swan-Ganz气囊漂浮导管等。 (二)呼吸功能监护设备 呼吸机、潮气量测定仪、喉镜、简易人工呼吸器、口咽通气道、鼻咽通气道、多种型号的气管插管和气道造口管、纤维支气管镜等。 (三)肾功能 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 设备 尿比重计、透析设备、动静脉血液过滤设备等。 (四)中枢神经系统监护设备 眼底镜、脑电图机、颅内压测定仪、超声诊断仪、CT扫描仪、经颅多普勒仪等。 (五)特殊护理设备 测温仪、自动血压仪、电热毯、冰帽、微型电脑输液泵、抗休克裤等。 ICU的基础监护 凡是住在ICU病房的患者共有的监护内容包括: 1.持续心电、心率、血压、呼吸频率监测。 2.给氧、面罩、鼻导管或人工气道、呼吸机等。 3.保证有两条有效的静脉通路。 4.留置导尿管，并观察每小时及24小时尿量。 5.安置好各种引流管及其他专科治疗装置。 6.备好各种记录单及监测表。 7.患者清醒，向患者介绍主管医生及护士，并向家属交待探视制度及联系方法。 ICU的系统监护 ICU的系统监护主要有循环、呼吸、泌尿、中枢神经、体液、血液、肝脏、胃肠及免疫等，其中以循环、呼吸、泌尿三系统的监护为主要监 护内容。一般呼吸系统衰竭出现较早，两个以上系统器官功能衰竭，称为多系统器官功能衰竭。心、肺、肾三器官功能衰竭，称“三衰”。 (一)循环系统监护 监测心脏的前、后负荷，心肌收缩力和心肌供氧状况等。监测项目有: 1、有条件的应用多普勒血压连续监测。 2、应用脉搏描记仪监测。 3、心电示波监测心电图的变化。 4、中心静脉压监测。 5、放置Swan-Ganz气囊漂浮导管进行监测。 (二)呼吸系统监护 1、潮气量、呼吸频率、节律、类型、呼吸肌及辅助呼吸机动作情况。 2、.面色、皮肤是否青紫、苍白等。 3、呼吸道是否畅通，有无分泌物，舌后坠，有无人工气道及其护理。 4、通气力学的监测，除潮气量、呼吸频率之外，应测每分钟通气量，吸气,呼气时间比，呼吸道压力等。 5、气体交换功能的监测，利用气体分析仪测吸入和呼出气中的氧和二氧化碳量，血气分析。 6、床边X线机拍摄胸片。 (三)泌尿系统监护 1、尿量，监测每小时及24小时尿量。 2、尿生化、尿素氮、肌酐测定。 3、尿蛋白定量分析。 4、代谢废物清除率，包括比较真实反映肾小球滤过率的内生肌酐清除率及钠的清除率。 (四)中枢神经系统监护 1、昏迷及昏迷指数。 2、瞳孔大小，对光反应，双侧对比。 3、生命体征。 4、呕吐。 5、局灶性体征，肢体活动、肌力、偏瘫、单瘫、运动性失语、共济失调、视听障碍。 6、颅内压监测、脑电图、脑血流图等。 (五)体液监护 对水、电解质、酸碱平衡的监测，测24小时出入量。钾、钠、钙、氯、镁离子的监测，摄入热量的监测、氮平衡，并测血糖、血浆蛋白、血清乳酸及胶体渗透压等。 (六)血液系统监护 血细胞计数及分类，血红蛋白、血小板、红细胞比容、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原及3P试验等。 (七)肝功能监护 查神志、黄疸、腹水等，测血胆红素、血清白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶和球蛋白的絮状试验，并可查甲胎蛋白及血氨。 (八)胃肠系统监护 查腹痛、腹胀、腹水及肠鸣，测大便潜血，细菌培养，胃酸测定等。 (九)细菌学检查 包括感染部位分泌物涂片及培养。血、尿、便、穿刺液的涂片培养，并作抗生素敏感试验。 ICU分级监护 ICU患者以病情危重情况程度分为三级监护: (一)1级监护 病情危重，一般都有两个以上脏器功能衰竭。 (二)2级监护 病情重，一般都有一个以上脏器功能衰竭。 (三)3级监护 病情相对较轻，但仍需监护的。 1级监护内容多，间隔时间短，有的测定项目复杂，2级次之，3级监护的内容相对少而简单，间隔时间长。如1级和2级监护，呼吸系统都有床边胸片X线检查，循环系统都有Swan-Ganz气囊漂浮导管，而3级则不需要。又如神经系统1级监护，查神志、瞳孔每小时1次，而2级监护3小时1次，3级监护为8小时1次。 ICU监护设备 在ICU病房除一般病房应有设备之外，还要有自己的特殊设备。常用的有以下几类: (一)血流动力学监护设备 心电图机、心电监护仪、中心静脉压测定仪、除颤器、起搏器、心输出量测定仪、Swan-Ganz气囊漂浮导管等。 (二)呼吸功能监护设备 呼吸机、潮气量测定仪、喉镜、简易人工呼吸器、口咽通气道、鼻咽通气道、多种型号的气管插管和气道造口管、纤维支气管镜等。 (三)肾功能检测设备 尿比重计、透析设备、动静脉血液过滤设备等。 (四)中枢神经系统监护设备 眼底镜、脑电图机、颅内压测定仪、超声诊断仪、CT扫描仪、经颅多普勒仪等。 (五)特殊护理设备 测温仪、自动血压仪、电热毯、冰帽、微型电脑输液泵、抗休克裤等。 ICU床旁监护仪的设定 ICU床旁监护仪的设定: 1、新入科病人，应保证各项参数的监护状态调至最佳(波幅、波形、频率)。 2、全麻术后入科的病人，每15分钟记录生命体征一次，1小时后若平稳改为每小时记录。 、接班时需认真评估病人情况，随时调整测血压频率。每次交接班 3 时更换袖带的位置，注意上肢有无肿胀，必要时抬高，夜间根据病人病情适当延长测血压间隔时间。 4、测CVP的病人，应将零点位置做出标记，变换体位时需校零，每小时冲洗测量管路，每日8am更换生理盐水，有疑问时需要反复测量避免误差产生。 5、监护导连线整齐有序。 ICU监护的内容 ICU监护的内容包括: 1、呼吸管理:维持良好的气体交换。 、循环管理:保障氧合血液向全身脏器以及末梢循环和脏器灌注。 2 3、体液代谢管理和营养管理:保持体液和代谢的平衡及营养支持。 ICU的加强监护 1、体温:包括中心温度及周围温度。 、呼吸系统:包括呼吸形式、血气分析及呼吸功能监测。 2 3、循环系统:包括动脉血压、中心静脉压、漂浮导管、心电图。 4、神经系统:包括意识形态、瞳孔大小及对光反射、对疼痛刺激的反应、其他各种反射、脑电图及颅内压监测等。 5、体液和电解质:包括体液丧失的补充速度、循环血流量、血电解质等。 6、肾功能:包括血、尿生化，尿素氮和肌酐的测定，尿酸碱度、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率，尿比重、尿量监测等。 ICU收治对象 ICU收治对象包括临床各科的危重病人。 危重病人指病情危重，处于生死关头，甚至有猝死危险的病人，危重大多由于急性病变或慢性病急性变化造成。具体有: 1、急需心肺脑复苏及复苏后患者。 2、多发伤、复合伤和大手术后需监测救治的患者。 3、创伤、休克、感染等引起多脏器衰竭的病患者。 4、急性心肌梗塞、严重心律失常、急性心力衰竭、不稳定性心绞痛患者。 5、各类大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭的患者。 6、严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡的患者。 7、甲状腺、肾上腺、胰岛和垂体等内分泌危象患者。 8、急性物理、化学因素致伤性危急病症，如中毒、溺水、触电、中暑等患者。 ICU主要收治适应症 ICU主要收治适应症: 1、重大复杂手术后重症或有并发症者。 2、各重要器官急性功能不全或衰竭者。如急性心力衰竭，伴严重心律失常，急性肾功能不全或衰竭，急性呼吸衰竭，急性肝功能衰竭及胃肠功能衰竭者。 3、严重多发伤、复合伤需支持器官功能及严密监护者。 4、各类休克。 5、心、肺、脑进一步复苏者，CPCR的病人。 6、急性严重中毒的病人。 7、急性大出血或出现弥散性血管内凝血(DIC)，短期内渴望恢复者。 8、严重代谢障碍的病人。 9、严重复合感染病人。 10、器官移植术后病人(有的医院单独成立移植监护病房) ICU收治主要非适应症 ICU收治主要非适应症: 1、已经脑死亡或皮质下存活的病人。 2、急性传染病。 3、并无急性症状的慢性病人。 4、恶性肿瘤晚期。 5、临终前症状或老龄自然死亡过程。 6、原发病无法控制，其他救治无望或因某种原因放弃治人。 ICU护理常规 1、监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，全面了解所分管病人的病情，分工明确，团结协作。 2、所有病人均要持续24小时进行心电监测，每小时测量并记录HR(P)、RR、Bp、SpO2，每4小时测量并记录体温，新转入或新入院的病人要测量并记录进病房时的生命体征，动态观察病人的病情变化，及时准确记录特护记录单，并体现专病专护。 3、严格遵医嘱 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 输液，必要时采用输液泵输液，不允许执行口头医嘱(抢救情况除外)，所有药物使用时必须三查七对，准确记录24小时出入量。 4、保持尿管及各种引流管通畅，防止脱管现象发生，并预防交叉感染。 5、按时或随机做好口腔护理、会阴擦洗，做好晨、晚间护理，做好“六洁”“四无”“二短”工作，危重病人卧位舒适，及时进行相应评分(GCS评分、镇静评分、Breden评分)预防压疮及肺部感染的发生。 6、严格进行交接班，认真执行各相应的交接程序。 7、有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。 ICU病人的管理 ICU病人的 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 如下: 、每班小组长需认真分组，各负其责，责任到人，将进修及实习同 1 学合理安排，小组成员团结协作。 2、治疗班准备好药物，放在治疗盘内交给8—4班，核对后方可执行，备用液体，更换液体要求有第二人协助查对，提前加上药物的液体要在液体单上注明。 3、要求分管护士全面了解病情及治疗，每位病人的治疗由分管护士自己完成，下班前查对当班所执行的所有医嘱，查看临时医嘱单有无漏签字。 4、随时观察病人各项监测指标，出现异常情况及时排除及报告医生，有事离开时需要嘱咐其他人员代为看护。 5、每班充分评估病人各方面的护理问题，及时采取相应的预防措施，防止并发症的发生。 6、长期住ICU病人，每日分管护士与护理员共同做好病人的卫生清洁工作，做到“六洁”，操作过程中注意保温，避免过多暴露病人，穿好病员衣(上衣)，昏迷病人保持肢体功能位，防止足下垂。 7、保持床单位清洁整齐 ，床面被服有污染要随时更换。 8、对于有引流管及气管插管的病人，必须妥善固定或制动，防止自行拔管。 9、出现问题，当事人必须写出书面材料，护士例会时讨论，使大家引以为戒。 ICU各种治疗的保证 1、对清醒病人治疗前叫姓名，告知所用药物，治疗完毕封管后告知病人，让病人明确所用药物。 2、探视前，责任护士对所分管的病人进行全面检查，盖好盖被，避免暴露病人，探视时，家属若有疑问，应在探视后讲解释清楚。 3、接班时、做治疗时均要检查静脉通路有无液体外渗情况，若出现问题及时更换液体通路，液体外渗及时采取相应措施。 4、每次更换液体时要注意观察滴数及通路有无外渗。 5、接班后对分管病人的各项治疗全面了解，保证准确、按时做好各种治疗。 6、较烦躁的病人应将输液侧肢体放在被子外面，以便脱开时能及时发现。 7、准备各项治疗要严格三查七对，准备液体，更换液体要有第二人进行核对，治疗班下班前检查治疗室物品是否齐全，为夜班做好准备。 8、主班统筹安排床位，根据病人多少、工作量多少决定是否需加两头班及大小夜班，下班前要检查科内仪器设备、ICU专用耗材是否足量，为夜班做好准备。 ICU护士引流管的护理 ICU护士引流管的护理方法: 1、手术后病人接班时认真核对各引流管的名称，固定是否牢固，并用胶布加以固定。 2、向手术医生了解有无特殊注意事项(包括引流袋放置高度等)。 3、严格按照各引流管护理要点进行护理，有异常情况及时通知医生。 4、翻身时防止各管道脱出。 5、严格交接班，责任明确。 6、更换引流袋时严格无菌操作 ICU护士出入量的管理 对于ICU病人，护士应做好出入量的管理: 1、每班护士针对病情不同，保证本班出入量平衡或入量大于出量或出量大于入量。 2、输液要根据病情控制好速度，特殊用药写明滴速，微量泵每班认真记录速度，泵速改变或停微量泵及时记录。 3、鼻饲要根据病情不需要严格控制速度的，要保证每班鼻饲量为总量的三分之一，需要匀速滴入的必须用输液泵控制速度，并且每班保证入量为总量的三分之一。 4、有特殊原因未能保证入量的必须询问医生如何处理，并向下班交班，观察血糖变化。 5、每班在护理记录单上汇总当班的出入量 ICU病人的皮肤护理 ICU病人的皮肤护理措施: 1、新入科病人接班人员从头到脚认真检查并记录在特护单上。 2、三班认真交接，有问题详细记录，并报护士长。 3、昏迷病人:每1,2小时翻身一次并进行活动肢体被动活动，责任护士每日协助护理员温水擦背一次，对长时间住院病人，每周洗头一 次，头部垫软枕，每1,2小时变换头部位置，保持床单位的整洁干燥，污染或潮湿后随时更换。 4、用冰毯者，冰毯上面铺油布一张，大单2层，骶尾部加一层一次性尿垫，冰毯使用期间，qh,q2h翻身一次，必要时缩短翻身时间，避免头部，背部、骶尾部皮肤冻伤及压疮。 5、出现下列问题需马上报告护士长，同时积极采取措施: a)腹泻致肛周皮肤红润:温水擦洗干净后涂香油或紫草油或呋锌软膏。 b)局部出现水泡、血泡:剪破、喷贝复济、湿敷。 c)皮肤出现破损:生理盐水擦拭、生理盐水纱布湿敷，或无痛碘消毒后外涂磺胺嘧啶，氧气吹干。 d)四肢水肿明显者:病情允许时将血压改为手动方式测量，抬高水肿的肢体。 6、要约束的病人，约束带不能捆绑过紧，清醒病人上约束带要向病人做好解释。每,小时观察一次。 7、对于有使用气垫床指征的病人，及时使用气垫床。 8、出院或转科病人皮肤有问题者，要向家属及相关科室人员详细交代，并在护理记录单上记录。 ICU人工气道的管理 1、新入科有人工气道的病人，准确记录插管位置妥善固定并记录在特护单上。 2、每班评估气管插管位置是否正确。 3、长期插管的病人，每日口腔护理,次、检查气囊充气情况(若需放气者，放气前必须认真吸净口咽部痰液)、更换固定的胶布及寸条，胶布污染随时更换，插管外口有分泌物及时行囊上吸引。 4、评估病人气道痰液的粘稠度，合理滴入气道湿化液，一般情况使用0.45%盐水。对于痰液粘稠的患者选择微量泵泵入，10ml/h开始，根据吸痰情况适当增减;凡脱离呼吸机而未拔除人工气道患者常规使用人工鼻;一般情况应保证200,300ml/d(微泵5,12ml/h;滴速2,5滴/分) 5、认真做好胸部物理治疗。 6、严格按照电动吸痰的正规操作做，非机械通气的病人，吸痰后应调高氧浓度，防止低氧血症。 7、发现有气道不通畅的迹象，必须马上报告值班医生，积极采取措施。 8、气管插管的固定方法:胶布+寸带双固定法(清醒或烦躁病人)，胶布法(昏迷病人)。 、插管病人必须制动，防止自行拔管。 9 10、气管切开病人，保持局部清洁(包括纱布、布绳、固定氧气管的胶布)，管腔内有血迹，必须清理干净(深部冲洗，管口处用消毒棉签擦拭)。 ICU护理知识 适用于插有气管插管或切开置管后病人气道分泌物的清除。其目的是保障气道通畅及有效通气进行。 (一)吸痰管要求 1、制作材料对气管粘膜刺激性小。 2、表面光滑，通过人工气道阻力小。 3、长度足够通过人工导管头端。 4、柔韧适度，头端有侧孔。 5、可一次性使用的无菌导管。 最理想的导管除有上述优点外，还应有负压控制装置。 (二)气道洗涤液 2,NaHCO2或0.9,NaCI液。在吸痰前，抽吸5,10ml液体在病人吸气同时打入气道。用以稀释痰液，刺激咳嗽，而便于分泌物吸出。 (三)气道洗涤术 按无菌操作进行，其要点如下: 1、操作前，可先提高FIO2及通气量，以增加肺泡氧储备，预防吸痰时的低氧血症发生。 2、断联氧气，将已关闭负压的吸痰管迅速插入人工气道，直到通过人工导管头。打开负压吸引，旋转退出。 3、如痰液粘稠，可在下次吸痰前，向气道内打入气道洗涤液，接氧气吹入，使液体尽量进入肺远端，后断离氧气，重复吸痰操作。 4、吸痰管在气道内留置的全程时间应,15s。 5、同步心电监护，出现明显心电图改变、心律失常及紫钳者应即停止 操作并予氧疗。 6、气道洗涤完毕，更换吸痰管，吸净口鼻咽部分泌物。 (四)并发症 1、低血氧症:吸痰管打开负压存留在气道内时，富含氧气的气体被大量抽走，而致氧的输入障碍，操作时间越长，低血氧越明显。 2、心律失常:因低血氧所致，一经发现，应立即吸氧治疗。 3、口鼻腔清洁:对插有人工气道的病人，口鼻腔的清洁常被忽视，其内积留的分泌物常成为肺部感染的直接原因。因而强调每日两次双氧水或生理清水灌洗十分必要。 ICU的健康教育 一、主要问题 (一)恐惧和焦虑:危重或突发疾病，生疏的环境，少见而复杂的仪器设备，都可导致清醒患者的恐惧和焦虑。 (二)行动不便，生活自理困难: 病情监测及治疗用的导管约束了患者的行动。 (三)交流困难:严重的病情、生疏的环境，呼吸系统的治疗和监测所致。 (四)睡眠紊乱:ICU病房的特点就是昼夜不分，只要患者需要即24小时同样工作，这也打乱了患者的时间观念，影响了睡眠。 二、健康教育要点 (一)择期手术患者:可于术前进行教育，介绍ICU的环境，治疗及护理的特殊性和必要性，以取得患者的配合。 (二)入室后教育:对于来自不同科室的患者，要根据具体情况采取不同的措施，并做好解释工作。对于来自麻醉科麻醉后的患者，如全麻未清醒前的监护非常重要。来自手术室的手术后的患者，可能有循环、呼吸、体液方面的问题，则应加强这方面的监护。并应取得患者和家属的谅解和合作。对清醒的患者护士主动到患者床前进行交流，以解除患者的疑虑，取得理解与配合。 ICU护士的素质 ?ICU的护理人员应工作责任心强; ?努力学习、有一定的医学基础知识; ?独立思考、善于仔细观察病情; ?主动实践、有熟练的护理技术; ?反应灵敏、有娴熟的急救技术; ?默契配合、有较高的业务水平; ?严格操作、能准确执行各项医疗护理程序; ?心理护理、会应用各种沟通技巧。 ICU护士的配备 ICU需要对危重病人进行24小时的连续严密观察和护理，护士工作十分繁忙。所以，对ICU护士的数量和质量都要给予保证。 ?在数量上，病床数与护士数之比为1?2.5,3，必要时可增加若干名护理员，做生活护理。 ?在质量上，ICU护士应有2,3年以上临床实践经验和经过一定时间的培训。 ?在工作上，由护士长负责管理，监督各项医疗护理工作的实施和规章制度的执行。 ICU护士的培训 要求护士熟悉病情变化，熟练操作仪器，能积极配合抢救。所以，护士在进入ICU之前，应有一定时间的专业培训。除各种有关的基础理论外，重点培训以下方面: 1、基础护理技术:要苦练基本功，尤其是危重病人的床上擦浴、更换床单、胸部体疗等护理操作更为重要。 2、护理评估能力:按等级密切观察病情和生命体征的变化，综合各种病人的检查结果和心理反应，迅速做出护理评估，反馈护理信息，制定护理计划，落实护理措施，评价护理措施。 3、各种急救技术:心肺复苏要反复进行操作训练，要求ABC步骤达到准确、熟练、 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化的水平。各种疾病的抢救程序会熟练与医生默契配合。各种急救仪器会熟练掌握其性能、操作、管理及护理。各种监护制度要熟知并严格执行。 4、沟通技巧能力:ICU病人常因气管插管、气管造口等原因失去了语言表达能力，为维持患者和外界的信息沟通，护士需要掌握一些特殊的沟通技巧，要学会非语言的沟通能力。 ICU血流动力学监测 一、适应症 用于心肌梗死、心力衰竭、急性肺水肿、急性肺动脉栓塞、各种原因导致的休克、心跳呼吸骤停、严重多发伤、多器官功能衰竭、重大手术围手术期等危重病症需严密监测循环系统功能变化者，以便指导心血管活性药物的应用。 二、用品及方法 (一)漂浮导管法 :漂浮导管目前临床常用的有两种: ?普通型导管，以冷盐水为指示剂，通过导管近端孔注入右心室，与血流混匀升温后流入肺动脉，经导管顶端热敏电阻感知温差变化，经计算机计算出心排量，此法需人工间断测得; ?改进型Swan-Ganz导管，在导管右心室近端有一热释放器，通过发射能量脉冲使局部血流升温，与周围血混匀降温并流入肺动脉，经顶端热敏电阻感知而计算出心排量，从而可连续测得心排量，减少了操作误差、细菌感染、循环负荷改变等并发症。 (二)无创血流动力学监测 临床常用的有经食管超声心动图法和体表置电极心电阻抗血流图方法，具有损伤性、操作简便等优点，绝对值误差较大，作为动态监测有意义。 三、主要监测指标 )直接测量所得指标 (一 1、上肢动脉血压(AP) :正常值:收缩压12.0,18.7kPa(90,140mmHg)，舒张压8.0,12.0kPa(60,90mmHg)。 心排量、全身血管阻力、大动脉壁弹性、循环容量及血液粘度等均可影响动脉血压，其关系可用以下公式表示:平均动脉压,心输出量×全身血管阻力，右房压。 2、心率(HR) :正常值:60,100/min。 反映心泵对代谢改变、应激反应、容量改变、心功能改变的代偿能力。心率适当加快有助于心输出量的增加，超过160次/min，心输出量会明显下降。 3、中心静脉压(CVP) :正常值:0.49,1.18kPa(5,12cmH20)。 体循环血容量改变、右心室射血功能异常或静脉回流障碍均可使CVP发生变化，胸腔、腹腔内压变化亦可影响CVP测定结果。 4、右心房压(RAP): 正常值:0,1.07kPa(0,8mmHg)。 反映循环容量负荷或右心室前负荷变化，比CVP更为准确。心包积液及右心衰竭时可造成相对性右室前负荷增加，右室流入道狭窄(如三尖瓣狭窄)时右房压不能完全代表右室前负荷。 5右心室压(RVP) :正常值:收缩压2.00,3.33kPa(15,25mmHg)，舒张压0,1.07kPa(0,8mmHg)。 收缩压一般反映肺血管阻力及右心室后负荷、右室心肌收缩状态，舒张压意义同RAP。 6、肺动脉压(PAP) :正常值:收缩压2.00,3.33kPa(15,25mmHg)，舒张压1.07,1.87kPa(8,14mmHg)，平均压1.33,2.67kPa(10,20mmHg)。 反映右心室后负荷及肺血管阻力的大小，肺动脉平均压超过3.33kPa时称肺动脉高压症;在肺实质及肺血管无病变情况下，它在一定程度上反映左心室前负荷。 7(肺毛细血管嵌顿压(PCWP):正常值:0.80,1.60kPa(6,12mmHg)。 反映肺静脉压状况，一般情况下肺循环毛细血管床阻力较低，故PCWP能较准确地反映左室舒张末期压力(LVEDP)，从而反映了左心室前负荷大小。要注意在下列情况下PCWP可能高于LVEDP: ?二尖瓣狭窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入道。 ?肺静脉阻塞。 ?肺泡内压增高(如持续正压通气)。在左心室壁病变僵硬时，PCWP可能低于LVEDP。 8、心输出量(CO) :正常值:4,6L/min。 用温度稀释法所得的结果实际上是右室输出量。输出量大小受心肌收缩力、心脏的前负荷、后负荷及心率等4个因素影响。表示为:CO,SV(心室每搏量)×HR(心率)。 (二)由直接测量指标所派生的指标 1、心脏排血指数(CI): 正常值:2.6,4.0L?min-1?m-2(43.4,66.8ml?s-1?m-2)。 经体表面积化后排除了体重不同对心输出量的影响，更准确地反映了心脏泵血功能。2.4kPa(18mmHg)时心源性可能性大，>3.3kPa(25mmHg) 时则心源性水肿可以肯定，2.5L?min-1?m-2，PCWP100次,分，动脉收缩压>18.6kPa(140mmHg)，可考虑应用镇静剂或小剂量B阻滞剂。 2、肺瘀血型: CI>2.5L?min-1m-2，PCWP>2.0kPa(15mmHg)，治疗目标为降低PCWP，可应用利尿剂、静脉扩张药。 3、低血容量型 :CI2.0kPa(15mmHg)，治疗目标为提高CI、降低PCWP，使用血管扩张剂、利尿剂，必要时加用正性肌力药物。 4、心源性休克型: CI4.0kPa(30mmHg)，治疗目标为提高CI、降低PCWP，以正性肌力药及血管扩张药为主，同时可采用主动脉内气囊反搏治疗。 、右心室梗死型: CI<2.5Lmin-1?m-2，CVP或RAP升高，PCWP 5 (四)了解肺换气功能及全身氧动力学状况 根据动脉和混合静脉血血气结果、吸入氧浓度等，可经有关公式计算出肺的换气功能和全身氧动力学指标，从而指导临床诊治。 危重病人的呼吸功能监测 呼吸的全过程包括外呼吸和内呼吸两个阶段。 外呼吸??肺循环血液与肺泡气之间的气体交换。 内呼吸??O2与CO2在血液中的传输以及循环血液与组织间的气体交换。 1、肺功能的指标 ?肺泡通气量(VA) 通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量，或有效通气量(ml/min)。 肺泡通气量(ml/s)=(潮气量,死腔量)×呼吸频率。 注:潮气量(VT):每次吸入或呼出的气量。 成人在静息状态潮气量约为500m1，死腔量约为150ml。 ?肺泡通气量和血流量比(VA/Q) 肺泡通气量和血流量之比值正常为0.8左右。呼吸衰竭时，VA/Q值增大，表示血流灌注不足(无效通气);比值减小则表示通气不足(无效灌注)。 ?肺泡-动脉血氧分压差(A,aD02) 是测定肺泡换气功能的指标。成人正常值，在吸空气时为1.3,4.0kPa，肺泡换气功能障碍时，A,aD02增高。 ?肺顺应性 肺顺应性的变化可用肺压力-容量曲线表示，其常数约为0.2L/0.098kPa.肺气肿、肺纤维化、肺充血等可使肺顺应性减低。 2、动脉血液气体分析 ?氧分压(Pa02):是指在血液中呈物理状态下溶解的氧分子所产生的压力。 ?血氧饱和度(Sa02):是指实际血红蛋白与氧结合的氧含量和血红蛋白完全氧合时氧容量之比。正常值为0.96,0.97(96,,97,)。 ?二氧化碳分压(PaC02):是指在血液中呈物理状态下溶解的二氧化碳分子所产生的压力。正常值为4.7,6kPa(35,45mmHg)。 ?缓冲碱(BB):是指血液中具有缓冲作用的阴离子总和「组成」。 42mEq/L)，全血为48mmol/I(48mEq/L)。 正常值，血浆BB为42mmol/L( ?剩余碱(BE):是指在标准条件下(T37?、PaC025.3kPa)将血浆或血的pH滴定至7.4时所需要的酸和碱的量。 危重病人的循环功能监测 危重病人抢救和心跳呼吸骤停初级复苏成功后，维持循环功能的稳定，直接关系到病人的预后。因此，必须加强循环功能的监测，以便及时发现问题，并迅速和正确地治疗护理。 循环功能的监测包括以下三个方面的内容: 1、心率:正常成人心率60,l00次/分，但小儿较快。心率可灵敏地反映心功能状态，如下表: 心 率 C0(心排血量) 心功能状态 心动过速 ,130,150次/分 明显减少 循环血量不足，CVP下降 心动过缓 ,60次/分(小儿,80次/分) 也减少 易发生低血压和心跳骤停 2、动脉血压:动脉血压能直接反映后负荷、心肌作功与耗氧及周围循环血流，是血流动力学的重要指标之一，但不是唯一指标，要结合多项指标综合分析。 ?收缩压:主要由心肌收缩和心排血量决定。 ?舒张压:主要由心肌舒张和心灌注血量决定。其重要性在于维持冠状动脉血流。 ?脉压:与每搏量和血容量有关。血容量不足时，脉压缩小。 ?平均动脉压:是心动周期的平均血压。与心排血量和体循环血管阻力有关。 3、中心静脉压(CVP) 由静脉毛细血管压、右心室充盈压、静脉内血容量等组成。因此，CVP主要反映右心室前负荷，测定CVP对了解循环有效血容量和右心功能有十分重要的意义，结合血压参数综合分析，则在重危病人和复苏抢救治疗中价值更高。临床上适用于:休克、脱水、失血和血容量不足、心力衰竭、大量输血、心肺复苏(CPR)后维护循环功能等作为脱水和补液的指标。 CVP的测定值及其意义如下表: CVP ,2,5cmH0 5,12cmH0 ,15,20cmH0 222 意义 右心充盈不佳或血容量不足 正常值 右心功能不良或负荷过多 危重病人的脑功能监测 脑为机体的重要器官，其结构和功能十分复杂，它与全身各脏器、各部位密切相关。目前认为脑功能完全丧失，并持续一定时间无可挽救时即可诊断为“脑死亡”。许多国家法律确定“脑死亡”作为人类死亡的标志，因此，脑功能监测具有重要意义，尤其对昏迷患者更为重要。脑功能的监测主要有: 1、神经系统检查 ?高级神经活动状态: 意识状态:清醒、嗜睡、昏睡、昏迷。 精神状态:智能、思维、判断、情感。 语言:失语、失读、失写。 ?脑神经(12对)。 ?运动:肌张力、肌萎缩、瘫痪、抽搐、震颤。 ?感觉:疼痛。 ?反射:生理、病理。 ?脑膜刺激反应:颈部有无抵抗、克氏征是否阳性。 通过上述检查可了解大脑和脑干的功能状态，以及脑功能障碍的部位、性质和程度，颅内外疾病对脑功能障碍的相互关系。 2、颅内压监测 脑处于骨性颅腔内，脑组织、脑脊液和颅内血管容量三者组成颅内压。上述任何因素的异常，使三者与颅腔容积平衡失调均可导致颅内压增高，超过一定限度可影响脑循环和脑功能。 监测方法有很多，大致分两类，开放测压法和闭合测压法。正常成人平卧位颅内压为0.67,2kPa(68,204mmH2O)。目前临床多应用症状观察法，如有无脑膜刺激征、头疼、呕吐、球结膜水肿、视神经乳头水肿等可间接了解颅内压增高的程度。 3、昏迷指数测定 临床上采用国际通用的格拉斯哥(GCS)昏迷分级，简称昏迷指数法。它将颅脑损伤后刺激病人的睁眼反应、语言行为反应及运动反应分别列表记分，以其总分判断病情的严重性。 危重病人的体温监护 人体的体温调节是通过植物神经系统而实现的，体温调节中枢在丘脑下部。对危重病人进行体温监测，有助于疾病诊断及治疗效果的判断， 对脑复苏的病人了解降温与复温的程度，有助于脑功能恢复效果的判断。体温监护需注意以下几点: 1、正常体温 随测量部位不同而异。口腔舌下温度为36.3,37.2?，腋窝温度36,37?，直肠温度36.5,37.5?。昼夜间可有轻微波动，清晨稍低，下午或 。 傍晚稍高，但波动范围一般不超过1? 2、测温方法 直肠温度、食管温度为中心温度，比较准确。鼻咽温度可间接了解脑部温度。将温度计插到鼻咽部测温，清醒者不易接受。口腔和腋窝温度为周围温度，操作容易，准确性差。 3、发热程度 腋窝温度37.4,38?为低热，38,39?为中等度热，39,41?为高热，41?以上为超高热。高热持续期的热型有稽留热、弛张热、间歇热、回归热、波状热和不规则热。 4、降温程度 分浅低温35,33?，中度低温33,28?，深低温28,18?，超低温,18?。 5、皮温与中心温度差 将测温电极置于食管、直肠或鼻咽部，所测温度为中心温度;选用一指或趾为测温点，所测温度为皮肤温度或外周温度。一般认为皮肤温度低于中心温度3,4?，提示外周微循环差或存在低心排血情况。 ICU内预防肺部感染的护理方法 ICU内肺部感染(NP)指发生在ICU这个特殊环境内的获得性肺部感染。为原无肺部感染的病人入ICU48小时后发生咳嗽、咳脓痰或痰量明显增多，伴发热，肺部有实变或罗音等感染体征，胸部X线检查有新发生的或进展性浸润、实变等炎症改变，痰培养发现病原体。近年来NP的发生率正日益增多，据1993年全国肺部感染学术会议报告，NP的发生率达15%或以上。为了减少NP的发生，护理对策有: ?切断交叉感染的传播途径 ?尽早拔除各种留置导管，深静脉穿刺处每日消毒更换敷料。 ?加强对昏迷病人口咽部的护理。 ?严格消毒器械，包括呼吸机管道、雾化器、气管插管、吸痰管、给氧面罩、鼻导管及湿化瓶。 ?呼吸机安装空气过滤装置，不用串联雾化器，机械通气时间不宜过长。 ?施行胸部及上腹部手术的患者，术前应尽早停止吸烟。 ?对于年老的慢性心肺疾病患者，可考虑使用肺炎球菌菌苗预防接种。 ?加强营养支持疗法，提高血清白蛋白，减少胃液内细菌丛集，可降低NP的发生。 持续静-静脉血液滤过护理 持续静-静脉血液滤过(CVVH)，是借助血泵驱动血液，通过一小型高效能低阻力的滤过器，清除体内储留的水分及部分代谢产物，将已经净化的血液经静脉输回体内的一种持续性血液滤过疗法。 护理要点: 1、病人应住单间，专人护理。 2、将血滤管路连接好，固定牢固;开始血滤前，要检查各连接处是否牢固紧密，防止漏血。 3、尽量选择一整点时间开始血滤，并记录开始时间及开始工作条件。 4、血滤过过程中，准确记录每小时出入量情况，生命体征的变化，肝素剂量的变化。 5、体外回路保持持续畅通，避免打折等人为阻塞。 6、严格无菌操作，预防院内感染的发生;穿刺处更换敷料时，消毒皮肤面积应大于敷料面积，同时7、应注意观察穿刺点有无发红、红肿、分泌物等炎症表现。 8、病人发抖或体温升至38.5度时，应留取血培养。 9、密切观察有无出血倾向，定时监测APTT及PT+A. 10、遵医嘱及时抽血查电解质，防止发生电解质紊乱。 11、每小时计算1次出入平衡，每12小时总结1次出入量。 12、注意观察滤出量的变化，出量骤然减少，提示管路可能出现阻塞。 13、对患者其他系统功能严密监测，积极治疗。 14、更换滤器时无菌操作，与插管时相同。 15、血液超滤完毕，拔除静脉插管后按压穿刺点15分钟，穿刺部位消毒后，以纱球覆盖，胶布固定。 心肺复苏及其护理 心跳骤停患者入科后需迅速了解其年龄、性别、心跳骤停的原因，观察其全身状态，以准备相关抢救用物。 1)保持气道畅，做好人工呼吸的准备。确认患者年龄、姓名。清 ( 洁口腔，立即行面罩吸氧。为充分通气可行气管插管，潮气量700,1000ml.为了避免因人工通气造成胃胀气，最好在气管插管前插入胃管，亦可预防呕吐引起吸入性肺炎。应边确认氧饱和度边上呼吸机，同时需备简易呼吸器以便复苏后在移动病人时使用方便。 (2)心脏按压:根据病人情况，成人心脏按压为100次/min，心脏按压与人工呼吸的比例为30:2。 (3)呼吸的管理:利用人工呼吸机进行呼吸管理，低氧血症可使脑缺氧加重，需进行血气分析，对SPO2和CO2等进行监测，以便正确给氧。由于咳嗽反射消失能造成排痰困难。气管插管后痰不能咳出易并发肺炎，因此正确地吸痰和净化气道是非常重要的。 (4)输液和营养管理。应根据患者状态，早期通过鼻饲给予相应的营养。为了预防消化道出血可给予适当的胃黏膜保护剂和H2受体阴滞剂。 (5)应给予病人家属更多的理解及支持。 无创血流动力学测定 2 BioZ.comTM是建立在胸电生物阻抗测量(TEB)理论基础上，提供血液动力学参数的创新型无创心功能监护产品。可以通过12种血液动力学参数来评估病人的血液动力学状况和心室功能。 、操作方法:将主机放置好，接通电源，开主机。用75%酒精纱布 1 将贴电极片部位皮肤擦拭干净，并保持干燥;贴电极贴片，连接导线(有左右之分)，白色电极放置在两侧颈根部，黑色电极放置于白色稍上部位，红色电级放于两侧腋中线剑突水平，绿色在红色稍下部位;按下软键“开始监护”，输入患者信息;再次按下软键“开始监护”，显示监测屏幕;监测完毕，按下“停止监护”硬键结束监测;与打印机相连接，打印报告。 2、常见问题及原因: 2.1病人数据输入栏输入信息不准确 原因: A.身高、体重输入有出入，包括数值和单位。 B.中心静脉压、肺动脉嵌压默认值与实际情况有出入。 2.2血压测量不准确 原因: A.测量时病人活动 B.袖带位置及松紧度不正确 C.病人体位的影响 2.3心电和阻抗波形信号弱，检测不到或达不到规定标准 原因: A.贴电极片部位皮肤清洁不到位，有油脂或消毒液残留。 B.电极片质量差，导电性差。 极贴片的位置不够准确。 C.电 D.病人出汗较多或过于肥胖。 2.4不能关机:停止监护后未先按下“停止监护”键，直接关电源造成不能关机，致蓄电池用空。 3、对策 3.1尽可能输入准确资料 输入准确的性别、身高、体重等，包括其单位，若可测CVP或PAOP时，输入实测值，若无结合临床进行分析。 3.2注意使用专用的血压袖带 测量中确保袖带管路不受任何挤压，充放气过程中，病人胳膊应保持静止放松状态，测量血压时应采取平卧位，以免造成误差。 3.3注意测量 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 贴电极片前用75%酒精纱布擦拭局部皮肤，去除油脂，尤其手术中消毒皮肤使用的碘伏，需用75%酒精彻底脱碘，干燥后贴电极贴片;选择导电糊比较湿润的电极贴片，条件允许最好与之配套的专用贴片;按照要求选择部位，无论颈部传感器还是胸部传感器，角度应保持水平180度。 3.4上述原因排除后仍无法正常显示，可关机重新启动。 DIC诊断的一般标准 1、在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等; 2、有以下二项以上临床表现: 1)严重或多发性出血倾向; 2)不能用原发病解释的微循环障碍或休克; 3)广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭; 4)抗凝治疗有效。 3、实验室检查符合以下条件: 1)同时有下列三项以上实验异常: A.血小板计数,100×109/L(白血病、肝病<50×109/L)或呈进行性下降或下列二项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高; B.血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L(肝病<1.0g/L，白血病<1.8g/L)或>4.0g/L或进行性下降; C.3P试验阳性，或血浆FDP>20mg/L(肝病>60mg/L)或血浆D-二聚体水平较正常增高4倍以上(阳性); D.PT延长或缩短3s以上(肝病>5s)，APTT延长或缩短10s以上; E.AT-?活性<60%(不适用于肝病)或蛋白C(PC)活性降低; F.血浆纤溶酶原抗原(PLg:Ag)<200mg/L G.因子?:C<50%(肝病必备); H.血浆内皮素-1(ET-1)水平>800mg/L或凝血酶调节蛋白(TM)较正常高2倍以上。 2)疑难或特殊病例应有以下二项异常: A.血浆凝血酶原碎片1+2(F1+2)、凝血酶-抗凝血酶(TAT)或纤维蛋白肽A(FPA)水平升高; B.血浆可溶性纤维蛋白单体(SFP)水平增高; C.血浆纤溶酶-纤溶酶抑制复合物(PIC)水平升高; D.血浆组织因子(TF)水平增高(阳性)或组织因子途径抑制物(TFPI)水平下降。 肺动脉栓塞 肺动脉栓塞症(肺栓塞，PE)是内源性和外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症，其发生率、病死率和误诊率高。PE的栓子多来源于下腔静脉系统，以股静脉和髂静脉多见;发病大致经过静脉血栓形成、静脉血栓栓子脱落栓塞肺动脉和栓塞后期3个病理生理阶段;心肺功能改变的程度决定于肺动脉堵塞的范围、速度、原心肺功能状态及肺血管内皮的纤溶活性等，轻者可无明显改变，重者可导致低氧血症、低碳酸血症、碱血症和肺循环阻力增加、肺动脉高压、急性右心功能衰竭及猝死。肺动脉造影是诊断PE最可靠的方法。 一、监护要点 1、一般护理对高度疑诊或确诊的PE患者应安静，绝对卧床2-3周，并注意不要过度屈曲下肢;保持大便通畅，避免用力，以防止下肢血管的压力突然升高，使血栓再次脱落形成新的危及生命的栓塞;并注意观察呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，一旦出现病情变化随时通知医师处理。 2、对低氧血症患者，可经鼻导管或面罩吸氧，吸氧后多数病人的血氧分压可以达到80mmHg以上，当合并严重呼吸衰竭时，可使用面罩持续加压无创通气或经气管插管机械通气，做好呼吸道的管理。但注意应避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中发生不易控制的局部大出血。 3、胸痛严重者可以适当使用镇痛药物，但如果存在循环障碍，应避免应用具有血管扩张作用的阿片类制剂，如吗啡等;对于有焦虑和惊恐症状者应予以安慰并适当运用镇静剂;为预防肺内感染和静脉炎，除应注意无菌操作外，可适当应用抗生素，存在发热、咳嗽症状时可给予相应的对症处理。 二、特殊治疗:抗凝治疗和溶栓治疗 抗凝治疗能预防再次形成新的血栓，并通过内源性纤维蛋白溶解作用使已经存在的血栓缩小甚至溶解，但不能溶解已经形成的血栓。溶栓治疗主要适用于大面积的PE病例，治疗的时间窗为14天以内。溶栓开始时间越早治疗效果越好。常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和 华发林，常用的溶栓药物主要有链激酶、尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。根据医嘱准确、及时的应用各种抗凝药和溶栓药，并注意观察并发症，出血是主要的并发症，可以发生在治疗过程中，也可以发生在治疗之后，因此要严密观察患者神志改变、生命体征变化以及脉搏、血氧饱和度变化等，注意检查全身各部位是否有出血征象，尤其需要注意曾经进行深部血管穿刺的部位是否有血肿形成。 三、心理护理 因该病发病急，病情重，多数患者出现焦虑、恐惧心理，因此护理人员应对患者充分应用交流技巧，收集与疾病相关的资料，做好护理评估，找出存在的护理问题，讲明该病的有关知识、病程及转归，选择溶栓成功的典型病例开导患者，使其处于接受治疗的良好心理状态，消除其焦虑、恐惧心理，使患者积极主动的配合治疗。 ICU口腔感染的预防护理 随着医学科学技术的发展，推动了ICU护理工作的进一步提高。ICU患者的护理是护理工作中的重要部分，护理质量的好坏直接关系到患者的康复。我院自ICU成立以来，不断总结经验，更新知识，减少了各种护理并发症的发生。尤其是口腔感染的预防及护理，对促进重危患者的康复起到了至关重要的作用，现将预防及护理归纳如下。 一、口腔感染相关知识 口腔感染常见于全麻、昏迷、冬眠疗法、化疗、白血病、颌面手术、吞 咽困难需鼻饲流质的患者。口腔因机械性自洁作用受到限制，加上口腔分泌物、食物残渣滞留、咀嚼肌吞咽肌无力、昏迷患者无吞咽动作等诸多因素，致使口腔不洁加重，造成口腔溃疡、感染。大剂量放疗、化疗必然会引起正常口腔黏膜上皮细胞损伤，黏膜屏障作用破坏，细菌由此而入，从而继发口腔感染。严重感染者可引起败血症，主要表现为炎症溃疡。 二、预防及护理 1、预防检测 预防口腔内细菌清除后4,6h又再生长，故应坚持每天口腔护理4次。一般采用生理盐水、口腔护理纱球做口腔护理。有特殊臭味的患者应做咽拭子培养，根据培养结果来选择漱口液。经常观察口腔黏膜、颊膜等变化，发现异常应根据培养结果或口腔pH测试结果选择口腔护理液。 2、对气管插管患者进行口腔护理 首先用止血钳夹住纱球沾护理液清洁插管一侧口腔黏膜及牙齿，然后用注射器抽取口腔护理液10ml进行冲洗(因气管插管，护理液不会进入气道)，完毕后用吸引器吸净，用同种方法护理插管另一侧口腔。 3、对于血液病患者，大剂量放疗、化疗时的患者进行护理 有学者认为治疗前应用维生素B2可减少口腔黏膜溃疡。治疗开始时即每日给予0.05%洗必泰液、5%碳酸氢钠液、0.08%甲硝唑液交替漱口每2h一次，每次含漱3,5min，嘱患者含漱时使药液与舌下、颊部、咽部接触，充分得到机械性冲洗，以发挥药液的作用，防止口腔感染的发生。若口腔黏膜发生炎症或溃疡，常因疼痛影响进食并引起情绪低落，用含地卡因等局部麻醉液含漱后可减轻疼痛，亦可用中药洗漱液反复多次含漱，每次不少于3min.常用中药有山豆根、茯苓、石膏、石斛、薄荷、生地、甘草等配制成的口康漱口液。有溃疡时给予溃疡液、锡类散外涂。口腔真菌阳性时加用制霉菌素液、两性霉素B液交替含漱，每2h一次，适当延长含漱时间。 4、长期禁食、昏迷、吞咽困难不能进食而需鼻饲流质患者的护理 患者易发生口腔感染，故经常保持其口腔清洁，坚持口腔护理是非常必 要的。可根据口腔分泌物做细菌培养，选择不同漱口液，可避免细菌生长且疗效很好。如口臭的患者选用1%,3%过氧化氢溶液进行口腔清洁护理，或选用由银花、甘草、薄荷、冰片组方制成的银甘漱口液，有较好的防腐防臭作用。真菌感染可选用1%,4%碳酸氢钠溶液进行口腔护理。铜绿假单胞菌感染可选用0.1%醋酸溶液进行口腔护理。革兰阳性和革兰阴性细菌感染可选用0.02%呋喃西林溶液进行口腔护理。厌氧菌感染可选用甲硝唑液进行口腔护理。多年来临床上根据测定口腔内pH值选用药液，采用擦拭及自漱的方式，对降低口腔感染，预防并发症有明显效果，当口腔pH值呈碱性时选用酸性护理液，pH值呈酸性时选用碱性护理液。 5、为患者实施或指导口腔护理 应关注患者感受，注重患者的感觉和需要，听取患者的意见和要求，为患者选择舒适有效的护理。保证患者得到连续性的观察及护理，口腔护理应由责任护士全程负责，从变化的动态中对效果进行评估，有针对性地选择和调整口腔护理液及护理方法。 6、注重对患者的健康教育 护士应使患者及其家属了解口腔护理的必要性，教会口腔护理的正确方法，并尽量鼓励患者自己家属操作，对患者的教育指导应由护理人员进行，最好应事先制订出健康教育计划，以使内容充实、具体、适合不同患者的个体情况。