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吻合口瘘的预防.doc

吻合口瘘的预防

无论多美都会被时间破坏
2017-10-14 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《吻合口瘘的预防doc》,可适用于自然科学领域

吻合口瘘的预防吻合口瘘的预防:食管癌的手术范围可能涉及颈、胸、腹部分手术时操作余地不够勉强吻合是发生瘘的重要隐患。据国内资料的统计食管癌、贲门癌术后发生率为,,。分析本组吻合口瘘发生的原因主要有:食管游离过长吻合口血运障碍局部坏死食管壁菲薄吻合口有张力吻合器吻合时食管腔大吻合器底座与机身距离较大出现切割不全及钉合不全或术后吻合口张力过大除血供不良外还可引起吻合钉脱落吻合口撕裂或各种原因吻合钉钉合不良、脱落、缺如、变形或未钉成“B”字型。术后长时间缺血缺氧以及胸胃张力过大本人经验有例首先发生呼吸衰竭导致缺氧引起晚期吻合口瘘。其次也与患者年老体弱、抵抗力差、术后消化道梗阻、胸胃扩张、胸内感染等有关。因此对食管胃颈部吻合者充分游离胃使胃上提到颈部在毫无张力状态下完成吻合。一旦吻合不满意(应拆除吻合口继续向上游离食管在更高位置重新做吻合甚至作颈部吻合。颈部吻合口瘘的处理:颈部瘘诊断处理相对容易。主要是保持通畅引流可辅以甲硝唑、生理盐水等冲洗瘘口早期瘘有时一天需更换数次敷并鼓励患者经口进食大约半月颈部瘘大都会愈合。但即使用带膜网状支架对颈部瘘也不宜,因患者吞咽时疼痛等症状多不能耐受胸内吻合口瘘的治疗:吻合口瘘一经诊断应立即行胸腔闭式引流引流尽量靠近瘘口因为前胸有肺的覆盖所以经B超或胸片检查后将胸管经最低位从腋后线往后胸放置经引流管或上胸部置管滴注甲硝唑、生理盐水等冲洗胸腔对脓腔较大者可注入ml日亦可予以低负压吸引促进肺复张。胸管放置后特别是因脓液较稠经常会堵塞需要及时调整必要时重新放置。若胸腔积液是多房分隔可作B超定位后多处穿刺引流或多根引流管引流必要时小切口开胸将分隔去掉本人有例晚期瘘(各为、天)行剖胸并用大量甲硝唑溶液冲洗引流并行空肠造瘘术后恢复良好。对食管癌、贲门癌术后胸内吻合口瘘的治疗一直有不同意见。有作者认为手术治疗效果好于保守治疗。但瘘口组织炎症、坏死、水肿明显难以愈合术后复发率高术后并发切口感染、不愈合的发生率很高。目前国内多数胸外科医生积极保守治疗的倾向。早期手术治疗与保守治疗均为有效方法胸腔引流时间及住院时间无明显差异因再手术风险及费用较多因此应该根据病人情况区别对待。对全身营养差及感染严重者进行保守治疗关键为控制脓胸和加强病人营养促进瘘口愈合。我们采用行空肠造瘘逆行置胃管与前一空肠造口约cm处另作一切口。用两根硅胶管分别引出一根行胃持续减压吸引使胃液不能由于返流而经瘘口进入胸膜腔另一根插入十二指肠或向空肠远端作为注入流质饮食营养通道。抽出的胃液经十二指肠管或空肠造瘘管重新注入体内有利于保持体内的电解质平衡。改用深静脉营养或通过胃造口营养或空肠造瘘维持足够营养。对瘘口大引流不满意或感染轻、无明显中毒症状者或营养不能维持、发现较早并未失去二次开胸条件的病人应积极创造条件争取二次手术。我们认为手术以食管胃颈部吻合为首选将食管胃吻合口与胸膜腔、纵隔分隔开即使再发生瘘亦易于处理愈合。当残胃不能满足颈部吻合时可行瘘口修补术选用无损伤缝合线关闭瘘口最后用带蒂胸膜瓣或肋问肌瓣覆盖在瘘口表面或周围即使修补不成功至少也能起到将瘘口缩小的作用同时直接将胸管固定在瘘口旁使其引流距离更近引流更通畅。我有例支架置入经验对吻合口部位较低(颈部以下)吻合口瘘不大或病人一般情况不能耐受再次手术以及发生吻合口瘘周后胸腔引流仍然不能减少者可考虑进行柔软带膜食管支架置入部分吻合口瘘可能因此消除即使对瘘口较大的病人亦可以将瘘口变小而有利于愈合。呼吸功能保护:大量胃内容物自瘘口溢出进入胸腔可引起肺支气管痉挛肺间质水肿导致氧交换障碍所以呼吸衰竭的治疗常是食管癌手术后吻合口瘘治疗的关键内容。必须鼓励患者咳嗽保持肺膨胀良好可减小胸腔残腔。一旦胸腔引流通畅后呼吸状况仍不能改善应积极采用气管切开、呼吸机干预。在呼吸机辅助通气治疗条件下肺膨胀良好胸腔无明显残腔引流易通畅无缺氧吻合口瘘愈合时间昀明显缩短。吻合口瘘有人也叫做吻合口区域瘘。手术暴露不佳和局部止血不完全缝合针距过疏或过密吻合时原因有:漏缝粘膜或全层打结过松或过紧切割组织粘膜外翻。其他原因尚有:血供不良游离胃时损伤胃网膜右血管弓吻合口有张力。食管、胃游离不够或因肿瘤过大切除过多组织而免强吻合营养不良。贫血低蛋白血症组织愈合能力差吻合口血肿、感染、胃管脱落重新放置胃管等。吻合口瘘一经确诊即按以下方法处理:立即禁食充分引流:保持引流管通畅引流管位置不当者即予调整或重新放置引流管拔除者立即行胸腔闭式引流术补充营养:补给足量的葡萄糖、脂肪、蛋白质、维生素及微量元素或输入新鲜血或血浆合理使用抗生素:给予大剂量广谱、高效抗生素以控制感染调整水、电解质及酸碱平衡。我去年就处理过这样一个病人。术后一周开始高热各种辅助检查均未提示漏术后二十天才证实瘘经过禁食、引流、补液、抗炎等对症处理后近四个月一直未愈合后来行局限性胸改时发现吻合瘘口为胃的局部坏死所致

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