血管加压素临床应用进展_临床医学论文【精品论文】

血管加压素临床应用进展_临床医学论文【精品论文】 血管加压素临床应用进展_临床医学论文 【摘要】 血管加压素是一种由人体下丘脑合成的物质，在维持机体的渗透平衡、心血管功能和止血等方面发挥重要作用。目前已证实人体有三种血管加压素受体亚型(V1、V2和V3)，分别介导血管收缩、水重吸收和中枢作用。血管加压素及其人工衍生物用于 治疗 上消化道出血、尿崩症和出血性疾病。近年发现血管加压素及其衍生物还适用于心肺复苏、手术中低血压、血管扩张性休克和门脉高压征等危重症。此外，血管加压素相对不足被认为是危重症病人血流动力不稳定的重要原因。 【关键词】 血管加压素 休克 复苏 精氨酸血管加压素(Arginine vasopressin，AVP)又称抗利尿激素(ADH)，是人体下丘脑合成的一种九肽物质。过去该药主要用于治疗尿崩症和止血。随着对AVP受体系统的研究，近年发现AVP以及衍生物在危重症救治中具有特殊作用。现将有关进展综述如下。 1 血管加压素及受体的生理功能 人体下丘脑有两种分别称为大细胞(magnocellular)和小细胞 。位于视上核和室旁核的大细胞( parvocellular)的神经元合成AVP[1,2] 发出突触进入神经垂体，释放的AVP可直接进入体循环;而位于室旁核的小细胞伸展的突触进入脑垂体的正中隆起，释放的AVP进入垂体门脉系统。诱发AVP释放的因素主要有血浆渗透压增高，动脉压和心脏充盈压下降。因此，血管加压素系统作为机体的应急反应系统，与交感神经和肾素 血管紧张素系统一起共同维持机体的内稳态平衡。 目前认为AVP是通过三种受体亚型发挥生理调节作用，分别为V1受体、V2受体和V3受体[2,3]。V1受体主要分布在内脏、肾和冠状循环等全身血管平滑肌，通过G蛋白与磷脂酶C(PLC)耦联，该受体激活后细胞内Ca2+浓度增加，使血管收缩。此外，在血小板、肾集合小管和脑干等部位也发现有V1受体，其功能尚不完全清楚，脑干内V1受体可能与压力反射调节有关。V2受体主要分布在肾脏集合小管，通过G蛋白与腺苷环化酶耦联，该受体兴奋使细胞内环化单磷酸腺苷(cAMP)增加，蛋白激酶A激活和水通道(Aquaporins)插入肾集合小管细胞的腔膜，结果产生利尿作用。V3受体分布于中枢神经系统特别是腺垂体中，与多种第二信使耦联，目前知道V3受体最具特征性的作用是通过激活蛋白激酶C(PKC)增加促肾上腺皮质激素的释放。 根据水化状态和渗透压的不同，正常人体AVP血浆浓度为0,20 ng/L，在充分水化的健康自愿者为(5?1)ng/L[4];位于下丘脑的大细胞和小细胞作为渗透压感受器对血浆渗透压的变化十分敏感，当其细胞外环境的渗透压增高时，神经元的代谢率增加，合成并释放AVP进入血液循环，并作用于肾脏集合小管的V2受体，开放水通道增加水的重吸收，降低血浆渗透压，使血浆渗透压维持在狭窄的生理范围[(285,290)mOsm/kg.H2O][2]。因此，当给自愿者输入高渗盐水使血浆渗透压增至(304?2)mOsm/kg.H2O时，AVP血浆浓度很快增至 (30?10)ng/L[2]，当出现特发性或继发性脑损害时(如创伤、缺血和肿瘤等)，导致下丘脑不能合成或释放AVP，机体将出现渗透调节功能障碍，即表现为中枢性尿崩症;而当因肾小管V2受体发生突变(mutation)导致渗透调节功能障碍时，则表现为外周性(肾性)尿崩症。 传统观点认为心血管功能的调节主要依赖交感神经系统和肾素 血管紧张素系统，近年研究发现，血管加压素系统在维持心血管功能的稳定作用不容忽视。当交感神经和肾素 血管紧张素系统功能正常时，AVP血浆浓度的变化对血流动力的影响不明显。给健康自愿者输注AVP使其血浆浓度高达300 ng/L 时[4]，除能观察到轻度中心静脉压增高和心率减慢外，血压并无明显改变。而在高位椎管阻滞产生广泛交感神经麻痹和(或)使用血管紧张素转换酶抑制剂的情况下，仅造成轻度血压下降，但此时如果给予V1受体阻滞剂，则会造成明显的血压急剧下降。因此，在全身麻醉和硬膜外阻滞联合麻醉病人和患有直立性低血压和自主神经病变的情况下，外源性给予AVP使其血浆浓度轻度增高(>2 ng/L)便可兴奋V1受体，增加外周血管阻力使血压明显增高[5]。 促肾上腺皮质激素的释放主要受下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)的调节。研究发现，分泌CRH的神经元从室旁核发出的突触进入脑垂体的正中隆起，释放的CRH经垂体门脉进入垂体前叶，刺激促肾上腺皮质激素的释放。分泌CRH的神经元也含有AVP，AVP能放大CRH的作用。在人体同时给予CRH和AVP所产生的促肾上腺皮质激素增加效应是单独应用CRH的30倍[2]，这一作用是通过V3受体介导。血管加压素还通过V3受体对机体的热调节、认知、记忆和行为调节等产生影响[6]。 2 血管加压素的临床应用 目前应用于临床的血管加压素及衍生物主要有三种药物， 即AVP、 去氨加压素(Desmopressin)和特利加压素(Terlipressin)。AVP为人体的提取物，可同时作用于V1、V2和V3受体;后两者是人工合成的衍生物，去氨加压素主要兴奋V2受体，用于治疗中枢性尿崩症和出血性疾病;特利加压素是特异性V1受体激动剂，用于治疗各种休克。 2.1 手术中低血压 造成手术中低血压的因素较多，除手术因素外，麻醉药对心血管功能的调节产生一定影响，主要是降低交感神经张力和使血管扩张。在几种情况下出现的低血压可能对常规剂量的儿茶酚胺 治疗 不敏感，如术前长期服用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素?拮抗剂或β阻滞药，使用全麻和椎管内阻滞联合麻醉，以及嗜铬细胞瘤切除术等。当出现上述情况应用肾上腺素或去氧肾上腺素仍不能维持血压时，静脉注射特利加压素1mg或AVP10,20 U 常可迅速恢复血压[2]。 2.2 血管扩张性休克[7,9] 感染性休克的临床特点是虽然大量补充容量和不断增加儿茶酚胺剂量，仍然出现进行性全身血管扩张和严重低血压。血管张力降低可能主要与NO释放有关，近年发现血管加压素血浆浓度对维持血管张力也十分重要。在脓毒症早期AVP血浆浓度也明显增高，而当发生感染性休克时，血管加压素血浆浓度明显低于相似程度的心源性休克(分别为3.1和22.7 ng/L)。核磁共振检查发现在感染性休克病人代表储存血管加压素的神经垂体T1加权信号丧失，说明在感染性休克发生时，体内储备的血管加压素迅速耗尽可能是血浆浓度下降的主要原因。而血管加压素的相对或绝对不足是导致感染性休克时血管张力降低的重要原因。许多研究表明，AVP和特利加压素在感染性休克治疗中可能发挥重要作用。单独应用AVP维持血压时，由于所需剂量较大(AVP>0.1 U/min)可能会出现胃肠道缺血和降低心排出量、氧输送和氧摄取降低等不良反应[7]。因此，目前多主张小剂量AVP(0.01,0.04 U/min)与去甲肾上腺素联合应用维持血压，即能有效维持血流动力稳定，也能明显降低儿茶酚胺剂量，减少不良反应。也可静脉注射特利加压素1,2mg维持血压。除感染性休克外，血管加压素还适用于治疗其他类型的血管扩张性休克，如出血性休克晚期，过敏性休克，体外循环后休克，心脏移植手术后以及血流动力不稳定的器官移植供者等。 2.3 心肺复苏[9,10] 心脏骤停病人血管加压素血浆浓度极度增高。而值得注意的是，经心肺复苏(CPR)后能恢复自主循环的病人与不能恢复自主循环者相比，血管加压素血浆浓度明显更高[分别为(139?28)ng/L和(70?9)ng/L][9]。AVP可能通过改善生命器官血流量和增加促肾上腺皮质激素的释放而有利于心肺复苏。一些实验研究表明，AVP心肺复苏效果优于肾上腺素。临床也发现一些病例在应用肾上腺素无效时使用AVP后复苏成功。一项包括40例院前室颤的临床研究发现，在电击除颤中随机应用肾上腺素1 mg 或AVP 40 U，结果AVP组的自主循环恢复率和24 h 生存率优于肾上腺素组;而另一组包括200例院内各种病因所致心脏骤停的研究表明，AVP和肾上腺素的复苏效果无明显差别。欧洲复苏学会最近将AVP 40 U列为IIb类推荐用药，在成人室颤复苏时可替代肾上腺素作为首选用药。2005年美国心脏学会的心肺复苏指南也推荐每隔3,5 min 静脉推注肾上腺素1 mg 或AVP 40U，AVP也可以经气管或骨髓内给药[2]。 2.4 门脉高压征 血管加压素通过兴奋V1受体介导的收缩血管效应可降低肠系膜的血流量，特异性V1受体激动剂特利加压素还使内脏血管床的小动脉收缩并减少肝脏血流量，因此，特利加压素1,2 mg，间隔4,6 h 静注可有效治疗门脉高压征病人的食管静脉曲张出血[2]。由于门脉高压征病人常表现为以增加全身血容量和心排血量、增快心率和降低全身血管阻力、血压下降为特征的高动力状况。近年发现特利加压素能有效缓解肝硬化伴腹水病人的症状，使门脉压力和肝血流量降低，全身血管阻力和血压降低，心率减慢。对肝肾综合征病人24 h 内每隔4,6 h 静注特利加压素0.5,2 mg 可改善肾功能，提高生存率[8]。 【 参考 文献 】 [ 1] Leng G,Brown CH,Russell JA. Physiological pathways regulating the activity of magnocellular neurosecretory cells[J]. Prog Neurobiol,1999, 57(6): 625-655. [ 2] Treschan TA,Peters J. The vasopressin system:physiology and clinical strategies[J]. Anesthesiology, 2006,105(3): 599-612. [ 3] Barrett LK,Singer M,Clapp LH.Vasopressin:Mechanisms of action on the vasculature in health and in septic shock[J]. Crit Care Med,2007, 35(1):33-40. [ 4] Jochberger S,Mayr VD,Luckner G,et al.Serum vasopressin concentrations in critically ill patients[J]. Crit Care Med[J]. 2006,34(2):293-299. [ 5] Farand P,Hamel M,Lauzier F,et al.Review article: Organ perfusion/permeability-related effects of norepinephrine and vasopressin in sepsis[J]. Can J Anesht,2006, 53(9):934-946. [ 6] Scott LV,Dinan TG:Vasopressin and the regulation of hypothalamic pituitary adrenal axis function:Implications for the pathophysiology of depression[J].Life Sci, 1998,62(22):1985-1998. [ 7] Albanese J,Leone M,Delmas A,et al. Terlipressin or norepinephrine in hyperdynamic septic shock: A prospective,randomized study[J]. Crit Care Med, 2005, 33(9): 1897-1902. [ 8] Asfar P,Hauser B,Ivanyi Z,et al. Low dose terlipressin during long term hyperdynamic porcine endotoxemia: effects on hepatosplanchnic perfusion,oxygen exchange,and metabolism[J]. Crit 380. Care Med,2005, 33(2):373- [ 9] Hass T,Voelckel WG,Wiedermann F,et al. Successful resuscitation of a traumatic cardiac arrest victim in hemorrhagic shock with vasopressin:A case report and brief review of the literature[J]. J Trauma, 2004,57(1)177-179. [10] Stadlbauer KH,Wenzel V,Krismer AC,et al.Vasopressin during uncontrolled hemorrhagic Shock:Lessbleeding below the diaphragm,more perfusion above[J].Anesth Analg,2005,101(4):830-832.