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胆总管十二指肠后壁菱形切除吻合的体会.doc

胆总管十二指肠后壁菱形切除吻合的体会

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2017-11-15 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《胆总管十二指肠后壁菱形切除吻合的体会doc》,可适用于综合领域

胆总管十二指肠后壁菱形切除吻合的体会现代医药卫生年l卷第期心,呕吐等病史,再加右下腹固定压痛,腹肌紧张等体征,急性阑尾炎不难作出诊断但由于d,JL大多不能正确诉说病情,加上d,JL解剖生理上的特殊性,其症状体征多不典型,诊断比较困难,易致误诊临床上诊断,JL急性阑尾炎时应注意如下几点:(),JL急性阑尾炎发病前常有上呼吸道感染,扁桃体炎,肠炎等诱因,不一定以腹痛为最初症状,对于因发热,咳嗽,烦躁不安,哭闹,呕吐和腹泻而就诊的患儿,应想到急性阑尾炎可能,不能忽略腹部检查本组病例中有伴发病者占()()d,JL阑尾炎腹痛不典型,往往表现为持续性右下腹痛少数出现典型转移性右下腹痛本组出现转移性右或全腹痛,下腹痛病例仅为()()d'JL腹肌较软,多无腹肌强直现象,即使已有腹膜炎存在,也可能无明显的压痛及肌紧张现象,须经多次认真体检对照,观察患儿的反应若右下腹有明显触痛或导致和加剧d,JL哭闹,应考虑急性阑尾炎()对年龄稍大且能合作的儿童可作直肠指诊,若发现有直肠右前壁触痛对急性阑尾炎诊断有意义()有腹膜炎可疑患儿,可于右下腹作腹腔穿刺,抽取少量腹腔渗液作涂片检查如未抽出者,可于腹腔内注入少量生理盐水,等待片刻后,再抽取作涂片检查,查到脓细胞即可作出诊断()对诊断可疑者,应该留院观察,切勿应用镇痛剂,观察期间应严密注意病情变化,进行一些必要的检查以明确诊断B超对化脓性,坏疽性阑尾炎的诊断率高,当出现"靶"样图象时基本可确诊,对急性阑尾炎诊断的敏感性为,,准确性为,【l'当B超显示右下腹混合性团块时,提示阑尾炎包裹,阑尾周围脓肿对于诊断不明确者,我们常规行B超检查治疗:d,JL阑尾壁薄,肌层组织少,动脉较细,发生阑尾炎时容易出现血运障碍而导致阑尾坏疽,穿孔,据报道小儿急性阑尾炎穿孔的发生率约l,而本组穿孔率为儿童大网膜薄而短,局限炎症病变的能力较差,一旦发生阑尾穿孔,极易扩散成弥漫性腹膜炎,甚至发生中毒性休克,因此对小儿阑尾炎手术治疗应持积极态度有学者认为误切阑尾所致的并发症和死亡率比误诊导致阑尾穿孔术后发生的并发症和死亡率均要低,认为,JL急性阑尾炎"宁可误切不可误诊"我们体会:对于确诊的小儿急性阑尾炎,应及早手术治疗对诊断可疑者,经观察治疗,小时后,如症状无好转,也应放宽手术指征,积极手术探查术中应注意保护切口,使切口"腹膜化"有腹腔污染者,应先吸净腹腔内脓液,用生理盐水和o灭滴灵液冲洗腹腔,腹腔污染严重者需留置腹腔引流关腹前用o,灭滴灵液冲洗切对于较大儿童急性阑尾炎,若已有包块形成,炎症局限,同时患儿家属不同意手术者,可保守治疗,针对革兰阴性杆菌及厌氧菌混合感染联合应用抗生素,密切观察,一旦症状加重,有腹膜炎表现,仍应积极手术参考文献:【】胡国斌,金应凌,姚昌宏,等,现代大肠外科学【M】北京:中国科学技术出版社,,,【】金百祥,l}缶床小儿外科学【M】【】夏穗生现代腹部外科学【M】银JlI:宁夏人民出版社,,湖北:湖北科学技术出版社,胆总管十二指肠后壁菱形切除吻合的体会陈丙旭,陈玉莹(正阳县人民医院,河南正阳)文章编号:()中图分类号:R文献标识码:B胆总管远端炎性狭窄,在胆管结石,胆管炎,十二指肠炎致乳头瘢痕挛缩等疾病中时有发生,以往胆总管探查后多行胆管十二指肠侧侧吻合或加T管引流,病人术后恢复慢,痛苦大,还常有结石再生成,胆汁瘘,吻合口狭窄,盲端综合征以及返流性胆管炎等诸多并发症发生间置空肠胆管十二指肠吻合或odd氏括约肌切开成形等手术操作繁琐,创伤大针对以上问题,我们从年开始,对胆总管十二指肠后壁切开吻合进行了多次探索性改进,最后选定胆总管十二指肠后壁菱形切除吻合法较为理想,现报道如下:术式改进探索年月,年月,先后有例行胆总管十二指肠后壁菱形切除吻合术,其中男l例,女例,年龄l,O岁,平均岁,胆总管伴胆囊结石例,胆总管及肝内胆管结石l例(伴或不伴胆囊结石)手术方法:切开胆肠间腹膜潜行游离同前述,将十二指肠向内下牵拉,充分暴露胆肠间游离面,先在胆总管及十二指肠游离面上用电刀分别做边长,em等边三角形切除,再向下做同样大小的三角形切除具体步骤为:上三角形切除后以三收稿ft期:角形两底角分别伸入血管钳,使血管钳一叶在胆道内远端,另一端在十二指肠腔内,将胆管远端前壁及十二指肠后壁下缘一并钳夹,两血管钳尖端相交呈度角,以尖刀片沿血管钳上面切除胆肠间组织,用号线间断分别绕绀缝合,边抽血管钳,边打结,菱形口下半部吻合即完成,胆管取石,总冲洗等处理后将胆管近端及肠后壁上缘两菱形顶角接拢,缝合菱形上半部两边,修复胆肠间腹膜,十二指肠复位结果例患者采用胆总管十二指肠后壁菱形切除吻合,随访,年,盲端综合征发生例,腹腔感染例,逆行感染例,并发症发生率为()讨论胆总管十二指肠侧侧吻合已沿用O余年,但其吻合位置偏高,胆总管远端之盲袋较长,术后常用胆汁淤积,结石再形成,胆道感染,甚至堵塞吻合口,术毕十二指肠被向上吊起,形成有一定张力,十二指肠扭曲变形易造成梗阻吻合口易狭窄,使胆汁排出不畅,胆总管上方也可形成结石嵌顿于吻合口处现代医药卫生年卷第期十二指肠的逆蠕动产生的胆汁反流也不能迅速排除,更加重胆道感染的发生,该术式已逐渐被淘汰低位胆总管十二指肠吻合,吻合位置较低,一定程度上减少了盲端综合征的发生率,吻合被后腹膜复盖,可减少瘘发生,克服了十二指肠的变形,梗阻但该术式吻合口还不够大,逆行感染还可因排出不畅而时有发生,术后仍有的并发症胆总管十二指肠后壁菱形切除吻合:我们综合了胆肠间三角形切除吻合与胆肠间低位吻合的原则,在手术技巧上即先在胆肠游离面上做一三角形切除,进而向下再做一三角形切除,使吻合呈菱形,除了保留操作简便,安全易行的优点外,还具有以下特点:()吻合位置更低,术中测量例,菱形下角距乳头,cm,更接近生理,通过对例年随访未见盲端存留结石()吻合足够大,可顺利通过一中指,胆肠间引流畅通无阻,均经上消化道钡餐证实()菱形口下角在胰腺上缘,对胰腺及胰管无损伤,下三角切除前上止血钳及切除后绕钳缝合,缝合可靠,止血效果好,术野清楚()逆行感染的发生多因各种胆肠吻合口狭小,十二指肠或空肠蠕动及肠内容物人胆管而不能迅速排出所致本组病例逆行感染发生少得益于宽敞的吻合口()菱形吻合口完全在十二指肠后壁,吻合完毕胆道间腹膜重新缝合关闭,十二指肠复位,不扭曲,不会发生梗阻,吻合口位于完整的胆管后壁与十二指肠前壁间,吻合口无张力,且还有腹膜复盖,不会发生胆汁瘘()该术式适应证广,有很强的实用性,由于操作简便,安全性大,故年老体弱者亦适用()该术式不放置"T"型管引流,避免了T管引流所致的胆汁丧失,水电解质平衡失调,消化功能减弱等缺点需注意的几个问题:()胆总管第二段过短,或胆总管直径小于cm不宜选用此术式()预防腹腔感染,同其它开放式肠吻合术一样,虽非无菌手术,但在手术中仍应严格遵守无菌原则,在切开胆管,肠管前周围必须用纱布保护,并及时用吸引管吸除胆汁及肠内容物()肝内外胆管有结石者,必须设法取净肝内胆管结石,且在肝内胆管通畅后,而乳头处狭窄者,才用此术式否则不用该术式,以免加重肝内胆管结石形成及肝内胆管炎的发生收稿日期:TSRH内固定器治疗高迎吉,闰明彩(临沂市人民医院骨科,山东文章编号:()中图分类号:R年,年,我院应用TSRH内固定器治疗胸腰椎不稳定骨折例,取得满意效果,现报道如下:资料与方法一般资料:本组例,男例,女例,年龄,岁损伤部位:T,T例,T例,T例,T例T:例,LO例,L:O例,例,L例致伤原因:坠落伤例,车祸伤例,重物压伤例,安全带伤例骨折类型:爆裂型例,屈曲压缩型例,屈曲牵引型例术前骨髓功能(Franke分型):A组例,B级例,C级例,D级例,E级例新鲜骨折o例,受伤至手术时间小时,天,平均天手术平均时间,小时,术中平均输注浓红细胞个单位椎管探查例陈旧骨折例,其中T:例,L例,受伤至手术时间月,月,平均手术时间月,术中平均输注浓红细胞个单位,所有病人均做椎管探查减压病人术后均获月以上的随访,平均随访时间个月影像学检查:例病人均摄脊柱正侧位片及cT检查,以明确诊断并作为手术方式选择的依据,部分病人行磁共振检查,并测量术前术后cobb角和椎体前后缘压缩率CT及磁共振检查可见有例骨块突人椎管,引起椎管狭窄,造成脊髓神经根受压手术方法:病人均行气管插管全麻,手术分为后路,经胸腔和经胸,腹膜后途径后路手术的病人俯卧于手术台软垫上,摇起腰托避免腹部受压,常规显露伤椎及相邻上下各一节段的脊椎棘突,椎板,上下关节突与横突基部选择椎弓根进钉点,在腰椎为上关节突的外侧缘与横突中线的交点,在胸椎则为横突内侧的乳突基底,为胸椎椎弓根的背侧投影标志,术中咬除胸腰椎骨折临沂)文献标识码:B此乳突后,在其基底的中上份进钉即可用锐手椎保持矢状角(SSA角)度,即与椎体终板平行,横突截面角(TSA)度,度(自TL逐渐增大)"插入左右两组直径不同的细克氏针,用c形臂x线机透视监测,证实进针位置正确,分别扩孔后,依次拧入枚TSRH长度适宜的椎弓根螺丝钉不需椎管减压者,根据脊柱生理曲度及长度,将TSRH'棒预弯成有正常腰椎的生理弯曲,剪成合适长度,将带眼栓的TSRH棒联接到螺钉上,并部分拧紧眼栓,防止其滑脱旋转TSRH棒至所需方向,先拧紧一端,适当撑开,再次另一端拧紧,加横杆连接,再行椎旁横突间植骨,需要减压者先行椎管探查减压,自硬膜前方锤击后突骨块复位,以恢复椎管容积,再撑开固定植骨T,T,T骨折手术需侧卧位,选择相应的肋间,保留去除的肋骨结扎肋间血管,切除骨折椎体的上下间盘,次全切除椎体,减压至椎管前壁,再在病变椎体上下相邻椎体侧方钻孔,各拧人枚椎弓根螺丝钉,撑开,植入肋骨条或髂骨,或钛网植骨后加压固定,尽量将内固定材料缝合于胸膜下,放置闭式引流,闭合胸腔胸腰椎陈旧骨折病人取肾切口径腹膜外进入,手术方式同经胸腔术式术后处理:术后,小时视引流量酌情拔除引流管,术后天行x线摄片检查,以确定复位及固定情况自体植骨者卧床休息月,同种异体骨植骨者卧床休息月,在支具保护下可酌情早期下床活动结果神经功能的恢复:本组例病人均得到随访,随访时间,月,平均月,其中例脊髓神经损伤病人Franke分级提高,级,另例无神经功能障碍者术后神经功能仍完

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