环状软骨上喉部分切除-环舌根会厌吻合术重建喉腔吞咽功能研究

环状软骨上喉部分切除-环舌根会厌吻合术重建喉腔吞咽功能研究 环状软骨上喉部分切除-环舌根会厌吻合术 重建喉腔吞咽功能研究 中国医科大学第36卷第l期2O07年2月 J0URNALOFCHINAMEDICALUNIVERSITYVd.36No.1Feb.2O07 环状软骨上喉部分切除一环舌根会厌吻合术重建喉腔吞咽功能研究 杨怀安,郭星,马亮,潘子民 (中国医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科,辽宁沈阳110001) [摘要]目的:分析环状软骨上喉部分切除.环舌根会厌吻合术有效重建新喉吞咽功能的机制.方法:选择1995.2005年间行环 状软骨上喉部分切除.环舌根会厌吻合手术的患者40例,对术后吞咽等功能经时调查,随机选择12例术后6个月的患者进行 cT正中矢状位扫描,测量会厌与环状软骨间夹角,新声门高度,舌根与新声门的位置关系,探讨新喉结构对吞咽功能的影响.结 果:术后拔除胃管恢复正常饮食所需时间:10d内20例,20d内18例,30d内2例,新声门位于颈前第4颈椎下缘高度,会厌 与环状软骨间夹角为(62~6.5o,舌根,会厌和环状软骨连接较近没有分离.结论:应用环舌根会厌吻合术重建的新喉吞咽功能 恢复良好,舌根.会厌.环状软骨紧密结合是有效防止误咽的关键. [关键词]喉肿瘤;环状软骨上喉部分切除;环舌根会厌吻合术;并发症 [中图分类号]R767.91[文献标识码]A[文章编号]0258-4646(2007)01—0069—02 Functionalreconstructionof~anowingaftersupracricoidpartiallaryngectomywithanasto mosisofcricoid cartilage,baseoftongue,andepiglottis YANGHuai—an,GUOXing,MALiang,PANZi—min (DepartmentofOtolmyngology,TheFirstA伍UaledHospital,ChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China) [Abstract]Objective:Toanalyzethemechanismofthefunctionalreconslmcfionofswallowi ngaftersupracricoidpartia1]ary~omywith anastomosisofcficoidclage,baseoftongue,and印iglottis,themodifiedsu呼 caltechniqueofsupmcricoidpartiallaryngectomywithcnco- hyoidoepiglottopexy(SCPL-CHEP).Methods:Theswallowingfunctionof40patientsundergoingSCPL—CTEPfrom1995to2005Writsinves- tigated.AnteroposteriorCTscanswereperformedin12pa~ents6monthsaftertheoperationtoinvestigatetheincludedanglebetweenthe epiglottisandcficoidcartilage,theleveloftheneoglottis,andthepositionalrelationshipbetweenthebaseoftongueandneoglottis.Theeffect oftheneoglotti8onswallowingfunctionwasyzed.Results:Thetimesthepafien~needtoretUllltonormaldietwerewithin10daysin20 patients,within20daysin18patients,andwithin30daysin2paUent~.Theneoglotti8wasunderthelevelofthe4thcervicalve~ebm.The includedanglebetweentheepiglottisandthecricoidwas62.?6.5..Thebaseoftongue,印 igloUis,andcficoidcaniwereconjugated 蚺? y.Conclusion:Theswallowingfunctionrecoverswellaftertheoperation.Thetighttyconjugationofcricoidcartilage,baseoftongue,and epiglottisisthekeyfactorinpreventingaspiration. 1Keywords]laryngealtumor;supmcricoidpallaryngectomywithcficohyoidoepiglottopexy;complication 多年来应用环状软骨上喉部分切除一环舌骨会 厌吻合术治疗声门型喉癌,术后严重的进食呛咳急 待解决h.我科于1989年以后应用环舌根会厌吻 合术替代环舌骨会厌吻合术,很好地解决了术后呛 咳问题,本文着重介绍该术式并应用CT扫描了解 环舌根会厌吻合术重建的新喉解剖状态,从解剖结 构着手分析该方法有效消除误咽,提高吞咽能力的 机制. l材料与方法 1.1临床资料 选择1995年1月至2005年l2月间在我院耳 [基金项目]教育部回国留学人员科研启动基金资助项目(2006331) [作者简介]杨怀安(1963一),男,教授,博士. E?mail:dryanghuaian@163.com 鼻咽喉科单纯接受环状软骨上喉部分切除一环舌根 会厌吻合术治疗的喉鳞癌患者40例,其中男38例, 女2例;最小年龄38岁,最大年龄79岁,平均年龄 56岁.按1997年UICC喉癌临床分期 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ,其中 T.bN0M.l8例,T:N0M020例,T3N0M02例. 1.2手术方法 1.2.1麻醉:低位(胸骨上缘约lera)横切口行气管 切开,插入硅胶气管套管,接麻醉管行全身静脉复合 麻醉. 1.2.2切口及手术过程:颈前U形切口(上起舌骨 大角水平,下缘距气管横切口约lcm),颈阔肌下翻 皮瓣到舌骨上缘,断舌骨上肌群,正中断开舌骨,连 同带状肌翻向两侧显露会厌前间隙,甲状软骨和环 状软骨,剥离并保护好双侧甲状软骨外膜.断环甲膜 及会厌根,直视下将双侧声带,室带,喉室,患侧杓状 中国医科大学第36卷 软骨及甲状软骨板一并切除.喉部组织仅保留会厌, 一 侧杓状软骨和环状软骨. 1.2.3新喉腔重建方法:(1)舌根会厌前移:用4根 4—0号丝线将会厌,舌根和颏舌骨肌,舌肌缝合前移 会厌及舌根,增大舌根水平部面积并使会厌近水平 位.(2)修复残喉:将环状软骨外侧的黏膜和内侧黏 膜缘对位缝合,从后向前对称覆盖环状软骨2/3到 3/4左右,在前l,4处从环状软骨下缘进针,在黏膜 下穿出,在会厌下缘进针进人舌肌,经颏下肌穿出, 共用4针l一0可吸收线将环状软骨和会厌.舌根缝 合封闭咽腔.切除舌骨,复位颈前带状肌,缝合加固 封闭咽腔(完成重建).皮下留一枚引流管,缝合皮 肤,包扎术毕. 1.3术后检查 对术后喉功能经时调查,随机选择l2例术后6 个月的患者进行CT正中矢状位扫描片,测量会厌 与环状软骨间夹角,新声门高度,舌根与新声门的位 置关系,探讨新喉结构对喉功能的影响. 1.4吞咽功能判定标准 根据患者术后开始训练进食时对不同黏稠度食 物的呛咳反应,将误咽程度由轻到重分为4个等 级[s]:无误咽为喝流质食物无呛咳;轻度误咽为吃 糊状食物无呛咳,但喝流质食物呛咳;中度误咽为吃 糊状食物也呛咳;重度误咽为无法经口进食. 2结果 2.1吞咽功能 无误咽20例,拆除缝合线后经过2,3d的进食 训练后拔出胃管,平均8.2d恢复正常饮食. 轻度误咽l8例,拆除缝合线后经171吃糊状食 物,胃管喝水,经过l周左右的进食训练能够喝流质 食物后拔出胃管,平均l1.2d恢复正常饮食. 中度误咽2例,术后20d开始逐步经过空咽. 吞咽唾液.经口吃糊状食物等训练能够喝流质食物 后,1个月内均拔出胃管恢复正常饮食. 无重度误咽. 2.2新喉解剖状态 新声门均位于颈前第4颈椎下缘高度,位置靠 前;会厌与新声门水平线夹角平均为(62?6.5).; 新喉171位于舌根下缘,舌根,会厌和新声门三者间的 距离较近无分离. 2.3呼吸功能 术后2周开始练习堵管,经过l周以上持续堵 管无呼吸困难,纤维喉镜检查新喉腔开大良好,达到 拔管条件.2个月内均拔管38例,另2例因黏膜堆 积,新喉腔狭窄无法拔管.拔管率为95%. 3讨论 环状软骨上喉部分切除.环舌骨会厌吻合术后 部分患者经过月余的呛咳后才可能恢复正常饮食, 无法克服呛咳者要追加胃造瘘术或喉全切除术[4'6], 其间要经过一段痛苦的磨练,在身心等方面给患者 带来较大痛苦.因此有学者因为术后误咽重限制甚 至放弃这种手术[7]. 我科于1989年开始应用环舌根会厌吻合替代 环舌骨会厌吻合重建喉腔改良该术式,尽管切除了 双侧杓状软骨,但是术后误咽较轻,并取得了良好的 临床疗效[s-.在此基础之上我们进一步改进并保留 了一侧杓状软骨,术后误咽更加减轻,且发音质量明 显改善.充分说明环舌根会厌吻合术重建喉腔消除 了误咽的原因,对在更大范围内应用普及环状软骨 上喉部分切除术,提高治疗水平及患者术后生存质 量具有重要意义. 通过观察术后喉CT片了解新喉结构,我们发 现将环状软骨上提与舌根和会厌吻合的方法重建喉 腔,具有以下优点:(1)将会厌及舌根前拉与颏下肌 肉缝合,即增大了舌根水平部面积,又使会厌变成近 水平位.将环状软骨和会厌,舌根缝合在一起,尽管 术后新喉整体有所下降,位于第4颈椎下缘高度,但 舌根.会厌.环状软骨成为一个紧密结合的联合体, 三者间的位置关系变化不大,会厌像伞一样正好遮 盖环状软骨上口,舌根和新喉口的距离较近,也可有 效的防止误咽.(2)环状软骨和前移的会厌舌根吻 合后,使环状软骨后壁和下咽后壁间的空间距离增 大,较大的食物块也可快速通过下咽进人食道,消除 了食物滞留,提高了食物清除率,避免了误人喉腔机 会,因此减轻或消除了误咽.(3)当吞咽进人口腔期 后,为了在171腔内形成高压,舌体要向前上移动封闭 口腔人口,正好牵拉带动会厌增强其水平位向移动, 有效遮盖新喉口.当吞咽进人下咽期后,水平位舌 根可进一步挤压会厌遮盖新喉171防止残渣进人喉 腔.(4)低头位时下颌下移可大幅度缩短前移的会 厌舌根和环状软骨间的距离,因此不必游离气管,只 是撤掉肩下枕并垫到头下就可将环状软骨和会厌舌 根缝合到一起,因此避免了环状软骨缺血坏死现象. 环状软骨上喉部分切除.环舌骨会厌吻合术时 至少要保留一侧活动的杓状软骨被认为是克服误咽 (下转第75页) 第1期褚云卓等.连续5年血液培养的细菌分布情况及耐药结果分析 性治疗等因素密切相关. 本研究可见,血液培养分离菌株数量居首位的 凝固酶阴性葡萄球菌是血液病房,外科ICU病房, 感染科病房,呼吸科病房及器官移植科病房的常见 菌,与国内外报道一致【4],说明葡萄球菌是血液感 染的常见菌,可能与其是皮肤正常菌群,容易在插管 应用及创伤时感染有直接关系.除凝固酶阴性葡萄 球菌外,其他细菌的分布内外科病房有所不同,以血 液,感染和呼吸为代 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 的内科病房大肠埃希菌等肠 杆菌科的细菌较常见,而以外科ICU和器官移植科 为代表的外科病房则是以非发酵的革兰阴性杆菌尤 其是洋葱伯克霍尔德菌为主,可能与应用免疫抑制 剂及广泛应用广谱抗菌药物有关. 革兰阳性球菌中凝固酶阴性葡萄球菌除万古霉 素和替考拉宁未检测到耐药株外,其他菌株对其余 l2种抗菌药物均有不同程度的耐药,对除四环素外 的其他抗菌药的耐药率MRCNS比MSCNS均显着 增高,阿奇霉素,红霉素,氯霉素,头孢匹肟,环丙沙 星,左氧氟沙星和四环素的耐药率MRSA与MSSA 比较均显着增高.本研究结果表明,MRSA和MR— CNS存在多重耐药性,与国外有些报道一致【6].肠 杆菌科的大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌和沙门菌均未 分离到耐亚胺培南的菌株,酶抑制剂类的头孢哌酮 /舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均在5%以 下,头孢他啶,头孢匹肟和阿米卡星的耐药率也较 低,可见在肠杆菌科细菌血液感染中这几种抗菌药 物维持高浓度敏感性,可作为经验治疗的首选用药. 其他抗菌药物对大肠埃希菌的耐药率均在30%以 (上接第70页) 的必要条件['6],但我们通过环状软骨上喉部分切 除一环舌根会厌吻合术重建喉腔时,切除双侧杓状软 骨同样可以较好的解决误咽现象],保留一侧活动 的杓状软骨后效果更好,说明环舌根会厌吻合术重 建的喉腔在恢复吞咽功能方面具有重要意义. 参考文献: 【1JMAJEREH,RIEDERW.Technicoflaryngectomypermittingthe conservationofrespiratorypermeability(cricohyoidopexy)[J].Ann Otola~ngolChirCervicofac,1959,76(2):677—683. [2]费声重,赵连城,时曜希,等.喉全切除环咽吻合术远期疗效观 察[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1984,19(4):248—249. 【3JPIQUETJJ,CHEVALIERD.Subtotallaryngectomywithtrice— hyoido-epiglotto—pexyforthetreatmentofextendedglotticcarcinomas [J].AmJSurg,1991,162(2):357—361. 上,呈现高度耐药,对肺炎克雷伯菌的耐药率除四环 素和复方新诺明耐药较高外均在20%以下的中等 程度耐药,对沙门菌均为低度耐药(<14.3%).对非 发酵革兰阴性菌而言,铜绿假单胞菌与洋葱伯克霍 尔德菌有所不同,铜绿假单胞菌对奎诺酮类,氨基糖 苷类和碳青霉烯类较敏感,而洋葱对氨基糖苷类高 度耐药,对酶抑制剂类,三,四代头孢和复方新诺明 保持高度敏感. 综上所述,血液培养对菌血症,败血症病原菌的 确定并根据药敏结果应用抗菌药物,定期对耐药结 果进行分析,对临床治疗来讲是十分重要和必要的. 参考文献: [1]KRCERYVJR,SYKORAP,TRUPLJ,eta1.Antibioticuseandde— velopmentofresistanceinbloodcultureisolate:8yearsofexpefi— encefromacancerreferralcenter[J].JChemother,2001,13(2): 133—142. [2]Performancestandardsforantimicmbialsusceptibilitytesting;six— teethinformationalsupplement[S].Wayne:ClinicalandLaboratory StandardsInstitute,2006:32—43. [3]刘小平,徐安平,李建武,等.细菌感染患者246例血培养阳性结 果分析[J].中华检验医学杂志,2005,28(2):178—180. [4]解晓珍,张中奎,张克斌,等.2420份血培养结果及菌株耐药状 况分析[J].第三军医大学,2002,24(8):984—985. [5]罗燕萍,赵丽萍,张有江,等.近10年血培养分析及血中719株 常见细菌的耐药性[J].中华医院感染学杂志,2005,15(1): 92-95. [6JCAVALCANTISM,FRANCAER,CABRALC,eta1.Prevalenceof StaphylococcusaUl~USintroducedintointensivecareunitsofaUni— versityHospital[J].BrazJInfectDis,2005,9(1):56—63. [收稿日期]2006—02—23 [4]BRONL,BROSSARDE,MONNIERP.Supracricoidpartiallaryn- gectomywithcrlcehyoidoepiglottopexyandcricohyoidopexyforglottic andsupraglotticcarcinomas[JJ.Laryngoscope,2000,110(3): 627—634. [5]李玉明,李玉玲,王海忠.环上喉次全切除喉功能重建41例的疗 效分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2002,16(12):659—660. [6]WEINSTEINGS,EL-SAWYMM,RUIZC,eta1.Laryngealpreserva-- tionwithsupracricoidpartiallaryngectomyresultsinimprovedquali— tvoflifewhencomparedwithtotallaryngectomy[J].Laryngoscope, 2001,111(1):191—199. [7]NAGAHARAK.Theindicationandlimitationofsubtotallaryngecto- my【JJ.JOHNS,2002,18(4):797—802. [8]潘子民,曹志伟,柳斌.喉全切除环咽吻合喉重建术式的改进 [J].中华耳鼻咽喉科杂志,1997,32(5):296—298. [收稿日期]2005—11—22