住院病案首页
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医疗机构 (组织机构代码: )
医疗付费方式:? 住 院 病 案 首 页
健康卡号: 第 次住院 病案号:
姓名 性别 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 (年龄不足1周岁的) 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省(区、市) 市 县 籍贯 省(区、市) 市 民族 身份证号 职业 婚姻 ? 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 电话 邮编 户口地址 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 ? 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
治疗类别 ? 1.中医( 1.1 中医 1.2民族医) 2.中西医 3.西医
入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门(急)诊诊断(中医诊断) 疾病编码 门(急)诊诊断(西医诊断) 疾病编码 实施临床路径:? 1. 中医 2. 西医 3 否 使用医疗机构中药制剂:? 1.是 2. 否 使用中医诊疗设备:? 1.是 2. 否 使用中医诊疗技术:? 1. 是 2. 否 辨证施护:? 1.是 2. 否
入院入院出院中医诊断 疾病编码 出院西医诊断 疾病编码 病情 病情
入院病情:1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断: 疾病编码
病理号 药物过敏 ?1.无 2.有，过敏药物: 死亡患者尸检 ? 1.是 2.否 血型 ? 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh ? 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任 主任(副主任)医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 ? 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日
手术及操作医师 手术及 手术及 手术切口愈手术及操作名称 麻醉方式 麻醉医师 操作编码 操作日期 级别 合等级 术者 ?助 ?助
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/ 离院方式 ?1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称: 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称: 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划 ? 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间: 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用(元):总费用_ _(自付金额: )
1.综合医疗服务类:(1)一般医疗服务费: (中医辨证论治费: 中医辨证论治会诊费: )(2)一般治疗操作费: (3)护理费: (4)其他费用:
2.诊断类:(5)病理诊断费: (6)实验室诊断费: (7)影像学诊断费: (8)临床诊断项目费:
3.治疗类:(9)非手术治疗项目费: (临床物理治疗费: ) (10)手术治疗费: (麻醉费: 手术费: ) 4.康复类:(11)康复费:
5.中医类(中医和民族医医疗服务)(12)中医诊断: (13)中医治疗 (中医外治: 中医骨伤: 针刺与灸法: 中医推拿治疗: 中医肛肠治疗: 中医特殊治疗: )(14)中医其他: (中药特殊调配加工 : 辨证施膳: )
6.西药类:(15)西药费: (抗菌药物费用: )
7.中药类:(16)中成药费: (医疗机构中药制剂费: )(17)中草药费: 8.血液和血液制品类:(18)血费: (19)白蛋白类制品费: (20)球蛋白类制品费: (21)凝血因子类制品费: (22)细胞因子类制品费:
9.耗材类:(23)检查用一次性医用材料费: (24)治疗用一次性医用材料费: (25)手术用一次性医用材料费:
10.其他类:(26)其他费:
说明:(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
(二)凡可由医院信息系统提供住院费用
清单
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的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
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