开 远 市 华 西 医 院
麻醉术前访视
记录
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单
姓名 性别 年龄 日期 年 月 日
体重 kg 身高 cm 住院号 床位
术前诊断
拟行手术
简要病史:
并存疾病:高血压□ 冠心病□ 糖尿病□ 哮喘□ 慢性阻塞性肺病□
脑栓塞□ 脑出血□ 癫痫□ 其他
药物过敏□ 药物成瘾□ 其他
既往麻醉史□ 既往手术史□
特殊用药史□
一般情况与体格检查
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg,。
神志:清醒/模糊/昏迷 呼吸困难:有□/无□, 紫绀:有□/无□ 困难气道:有□/无□
开口度:正常□/异常□; 牙齿松动:有□/无□; 头颈活动度:正常□/异常□
心脏检查:正常□/异常□
肺部检查:异常□/异常□
脊椎畸形:有□/无□,椎间隙是□/否□清楚,穿刺点局部红、肿、压痛:有□/无□
双下肢运动/感觉: 正常□/异常□
其他
与麻醉相关的辅助检查结果
血常规:正常□/异常□ 尿常规:正常□/异常□
心脏:胸片:正常□/异常□ 超声心动图:正常□/异常□
ECG:正常□/异常□ 其他
肺脏:胸片:正常□/异常□肺功能:正常□/异常□
肝脏:肝功能:正常□/异常□
肾脏:肾功能:正常□/异常□
凝血功能:正常□/异常□ 电解质:正常□/异常□
其他
麻醉风险评估结论
1. 心功能: 1□/ 2□/ 3□/ 4□ 级,ASA:Ⅰ□ /Ⅱ□/Ⅲ□/Ⅳ□/ Ⅴ□/ E□ 级
2. 根据病人情况,有□/无□麻醉适应证,可否按期进行手术麻醉:按期□/延期□麻醉。
3. 延期手术麻醉原因:
4.术前麻醉医嘱:
5.麻醉科麻醉前会诊/讨论意见:
麻醉
计划
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:
全麻□(气管插管、静脉、吸入、复合);
硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□(穿刺点 );
臂丛□其他□ 神经阻滞;
监护麻醉□;
麻醉医师签名