附件2:
北京市生育保险医疗费用手工报销申报
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
单位名称(公章): 社保登记号:
姓 名
性别
年龄
参保时间
年 月 日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
年 月 日 至 年 月 日
孕周
胎数
难产
医疗类别(门诊、住院应分别填写审批表)
门诊
年 月 日 至 年 月 日
报销单据数
住院
年 月 日 至 年 月 日
报销单据数
住院天数
总金额(元)
项目类别
金额(元)
拒付金额*(元)
拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
付费项目*
产前
检查
1周至12周末 1周至27周末 13周至27周末
13周至分娩 28周至分娩 妊娠至分娩
分娩
住院
自然分娩 人工干预分娩 剖宫产不伴其他手术
剖宫产伴其他手术 其他:
计划
生育
人工流产 高危人工流产 中期引产 取环 放环
药物流产 高危药物流产 输精管结扎 输精管药物粘堵
输卵管药物粘堵 输卵管结扎 其他:
单位经办人员: 电话: 申报日期: 年 月 日
表格中*项由医保经办审核人员填写,其他栏目由用人单位填写。
初审人: 复审人: 审批日期: 年 月 日
填表须知:
1. 此表一式两份,医保中心和用人单位各留一份;
2. 若同一参保人同时有门诊费用和住院费用时,请分别填写本表,并且分别提交一套相关材料的复印件(即门诊填写一份表并附一套材料复印件,住院填写一份表并附一套材料复印件);
3. 材料包括:
1 诊断证明书(定点医疗机构出具;加盖就诊医院的诊断专用章)
2 《北京市生育服务证》(北京户籍)或者《北京市外地来京人员生育服务联系单》(外地户籍)
3 婴儿出生医学证明
4 住院、计划生育手术,需提供结婚证
5 若异地生产,提供所就诊医院的等级证明
6 若本地住院未持卡结算,提供医院出具的全额结帐证明
4. 递交纸介的排列顺序:申报表在上,票据置于中间,最下面为材料复印件
5. 基本信息:
1 参保时间、手册号无需填写;
2 妊娠起止日期:终止日期为孩子的出生或流产日期;起始日期由终止日期、孕周数往前推出;
3 孕周以出生证明或诊断证明为准;
4 费用发生日期(住院、门诊仅选择一项填写;)门诊请将要提交的全部票据按照时间顺序排列,填写最早单据和最晚单据的日期;住院以票据为主;
5 报销单据数:仅统计发票张数(底方、明细都不计入);
6. 金额填写:
1 总金额:按照所交票据金额如实填写!!
2 各项金额:必须与总金额相一致
7. 分类参考:中药费(中成药、中草药);检查费(常规检查、CT、核磁、B超、放射);治疗费(治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等);其他费用(床位费、取暖费、陪床费、
护理
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费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用)。
8. 付费项目:必填!!
1 产前检查与分娩住院仅勾选一项;
2 计划生育付费项目可多选;
9. 单位经办人姓名、电话:必填!!