煤炭生产许可证申请表
（井 工 矿）
申请单位（盖章）：
地址： 邮编：
负责人签字：
联系人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日
国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订
企业名称 法定代表人 矿井名称 矿长姓名 经济类型 隶属关系 详细地址
发证机关
采矿许可证 编 号
有 效 期 年 月 日 至 年 月 日
发证机关
安全生产
安全生产管理档案一煤矿调度员先进事迹安全生产副经理安全生产责任最近电力安全生产事故安全生产费用投入台账
编 号
许 可 证
有 效 期 年 月 日 至 年 月 日
发证机关
矿 长 编 号 资格证
有 效 期 年 月 日 至 年 月 日
发证机关
矿长安全 编 号 资格证
有 效 期 年 月 日 至 年 月 日
电钳绞车 采煤机放炮员 工 种 合计 瓦检员 安检员 司机 司 机 工 特殊应持证 人 数 工种
实际持 证人数
批拐点编号 Ｘ Ｙ 拐点编号 Ｘ Ｙ 准
采1 6 矿
范2 7 围
（3 8 可
附4 9 加
表
5 10 ）
井田面积 上限（m） 开采标高 （m） 2下限（m） (km)
报告
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名称
提交单位 煤田地质
勘探报告 审批单位
审批文号
间 距
煤层编号 厚度（m） 煤种 灰分（%） 硫分（%） 发热量
（m） (大卡)
主要可采
煤 层
可采煤层
最大： 最小： 平均：
总厚度（m）
生产煤层 煤层倾角（?）
煤炭资源量 地质资源量 工业资源/储量
设计
领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计
资源/储量 设计可采储量
（万吨）
瓦斯绝对涌出瓦斯相对涌 瓦斯等级 33出量（m/t） 量（m/min）
煤层自燃 是否为 煤尘爆炸
突出矿井 指数（%） 发火性
是否有 矿井最大涌水煤层最短发 3/h） 火期（月） 量（m冲击地压
工程名称
煤设计单位 矿
初设计时间 步
设 审批单位 计
审批文号
设计能力 设计服务年职工总数(人) (万吨/年)
井下定员 设计全员工限(年) 技术人员（人）
数量(个) 名 称 X坐标 Y坐标 Z坐标 效(吨/工） （人）
井 筒
开拓方式 现采水平(m) 采煤方法 主要采煤工艺 提升方式 通风方式
提 升
矿运 输 井
主通 风 要
排 水 生 产供 电 系
统采掘布局 及
防 火 装 备 防 尘
安全监控
井上下 调度通
讯方式 矿内外
资 设计采区回采率 (%)
煤 炭 源 设计采煤工作面回采率(%)
与煤共生 回 品种/储量
伴生主要 设计开发回收率（%） 收
灾 资 源 灾害预防计划
害 隐患排查与治理 编制与实施
预 安全费用提取标 准及使用计划
防 重大灾害预防
措 措施审批单位 生 审批单位 矿井环境影响
施
评价
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报告 批准文号
态 环保工程 验收单位
批准文号 “三同时”
环 土地破坏 设计恢复治理率（%）
设计系数 （%）
工业广场绿化
实际系数 （%） 境
设施运行率 （%）
污染物 保
处理设施 设备完好率 （%）
护
建设项目
批(核)准文号 批(核)准单位
建井开工日期 年 月 日 竣工验收日期 年 月 日 竣工验收单位 验收批准文号
企
矿务局
业
（公司）
（公章） 审
初审意见
年 月 日 查
意
见 集团公司
审查意见
（公章） 区县(自治县)煤
炭行业管理部门
（公章） 初审意见
年 月 日
年 月 日
市煤炭行业
管理部门
意 见
（煤炭生产许可证专用章）
年 月 日
煤炭生产 编 号
许 可 证 有效期 年 月 日至 年 月 日
井田面积 上限（m） 开采标高 （m） 2下限（m） (km)
报告名称
提交单位 煤田地质
勘探报告 审批单位
审批文号
间 距
煤层编号 厚度（m） 煤种 灰分（%） 硫分（%） 发热量
（m） (大卡)
主要可采
煤 层
可采煤层
最大： 最小： 平均：
总厚度（m）
生产煤层 煤层倾角（?）
煤炭资源量 地质资源量 工业资源/储量 设计资源/储量 设计可采储量
（万吨）
瓦斯绝对涌出瓦斯相对涌 瓦斯等级 33出量（m/t） 量（m/min）
煤层自燃 是否为 煤尘爆炸
突出矿井 指数（%） 发火性
是否有 矿井最大涌水煤层最短发 3/h） 火期（月） 量（m冲击地压
工程名称
煤设计单位
矿
初设计时间 步
设
审批单位 计
审批文号
设计能力 设计服务年职工总数(人) (万吨/年)
井下定员 设计全员工限(年) 技术人员（人）
数量(个) 名 称 X坐标 Y坐标 Z坐标 效(吨/工） （人）
井 筒
开拓方式 现采水平(m) 采煤方法 主要采煤工艺 提升方式 通风方式
矿提 升 井
运 输 主 要通 风 生
产排 水
系
供 电 统
及 采掘布局 装
备 防 火
防 尘
安全监控
井上下 调度通
讯方式 矿内外
资 设计采区回采率 (%)
煤 炭 设计采煤工作面回采率(%) 源 与煤共生 品种/储量
伴生主要 设计开发回收率（%） 回
灾 资 源 灾害预防计划 收 隐患排查与治理 编制与实施 害
安全费用提取标 准及使用计划 预 重大灾害预防
措施审批单位
防 生 审批单位
矿井环境影响
措 评价报告
批准文号 施 态
验收单位 环保工程
环 “三同时” 批准文号
土地破坏 设计恢复治理率（%） 境
工业广场绿化 设计系数 （%）
实际系数 （%）
设施运行率 （%） 保
污染物
处理设施 设备完好率 （%） 护
建设项目
批(核)准文号
批(核)准单位
建井开工日期 年 月 日 竣工验收日期 年 月 日
竣工验收单位 验收批准文号
企
业
矿务局 审 （公司）
（公章） 初审意见 查
年 月 日 意
见
集团公司
审查意见
区县(自治县)煤
（公章） 炭行业管理部门
初审意见 （公章）
年 月 日
年 月 日
市煤炭行业
管理部门
意 见
（煤炭生产许可证专用章）
年 月 日
煤炭生产
编 号
有效期 许 可 证 年 月 日至 年 月 日
浙公网安备 33021202002483