急救通则(First Aid)
一个需要进行抢救的病人或者可能需要抢救的患者
心肺复苏
立即对外表能控制的大出血进行止血(压迫、结扎)
●清除气道血块和异物
●开放气道并保持气道通畅;大管径管吸痰
●气管切开或者气管插管
注释说明
一般性处理
评估和判断
抢救措施
紧急评估
第一步 紧急评估:判断患者有无危及生命的情况
A:有无气道阻塞
B:有无呼吸,呼吸频率和程度
B:有无体表可见大量出血
C:有无脉搏,循环是否充分
S:神志是否清楚
第二步 立即解除危及生命的情况
气道阻塞
呼吸异常
呼之无反应,无脉搏
严重大出血
第三步 次级评估:判断是否有严重或者其他紧急的情况
●简要、迅速系统的病史了解和体格检查
●必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查
第四步 优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急问题
A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口
B 建立静脉通道或者骨通道,对危重或者如果90秒钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道
C 吸氧:通常需要大流量,目标是保持血氧饱和度95%以上
D 抗休克
E 纠正呼吸、循环、代谢、内分泌紊乱
第五步 主要的一般性处理
●体位:通常需要卧床休息,侧卧位、面向一侧可以防止误吸和窒息
●监护:进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸,必要时检测出入量
●生命体征:力争保持在理想状态:血压90-160/60-100mmHg,心率50-100次/分,呼吸12-25次/分
●如为感染性疾病,治疗严重感染
●处理广泛的软组织损伤
●治疗其他的特殊急诊问题
●寻求完整、全面的资料(包括病史)
●选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明确诊断
●正确确定去向(例如,是否住院、去ICU、留院短暂观察或回家)
●完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况
●尽可能满足患者的愿望和要求
出现休克征兆(烦燥不安、面色苍白、肢体湿冷、脉细速、脉压差<30mmHg)
休克抢救流程图
评估休克情况:
心率:多增快 皮肤表现:苍白、灰暗、出汗、瘀斑
体温:高于或低于正常 代谢改变:早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒
肾脏:少尿 血压:(体位性)低血压、脉压↓
呼吸:早期增快,晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰
头部、脊柱外伤史
3
初步容量复苏(血流动力学不稳定者),双通路输液:
快速输液1500~2000ml等渗晶体液(如林格氏液或生理盐水)及胶体液(低分子右旋糖酐或羟基淀粉)100~200ml/5~10min
经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药:
收缩压70~100mmHg 多巴胺0.1~0. 5mg/min静脉滴注
收缩压<70mmHg 去甲肾上腺素0.5~30μg/min
纠正酸中毒:严重酸中毒则考虑碳酸氢钠125ml静脉滴注
4
病因诊断及治疗
12
11
6
7
5
1
2
见框1~2
卧床休息,头低位。开放气道并保持通畅,必要时气管插管
建立大静脉通道、紧急配血备血 大流量吸氧,保持血氧饱和度95%以上
监护心电、血压、脉搏和呼吸 留置导尿记每小时出入量(特别是尿量)
镇静:地西泮5~10mg或劳拉西泮1~2mg肌肉注射或静脉注射
如果有明显的体表出血尽早外科止血,以直接压迫为主
9
8
神经源性休克
脓毒性休克
过敏性休克
(见“过敏反应抢救流程”)
低血容量性休克
心源性休克
10
纠正心律失常、电解质紊乱
若合并低血容量:予胶体液(如低分子右旋糖酐)100~200ml/5~10min,观察休克征象有无改善
如血压允许,予硝酸甘油5mg/h,如血压低,予正性肌力药物(如多巴胺、多巴酚丁胺)
吗啡:2.5mg静脉注射
重度心衰:考虑气管插管机械通气
保持气道通畅
静脉输入晶体液,维持平均动脉压>70mmHg,否则加用正性肌力药(多巴胺、多巴酚丁胺)
严重心动过缓:阿托品0.5~1mg静脉推注,必要时每5分钟重复,总量3mg,无效则考虑安装起搏器
请相关专科会诊
积极复苏,加强气道管理
稳定血流动力学状态:每5~10分钟快速输入晶体液500ml(儿童20ml/kg),共4~6L(儿童60ml/kg),如血红蛋白<7~10g/dl考虑输血
正性肌力药:0.1~0. 5mg/min静脉滴注,血压仍低则去甲肾上腺素8~12μg静脉推注,继以2~4μg/min静脉滴注维持平均动脉压60mmHg以上
清除感染源:如感染导管、脓肿清除引流等
尽早经验性抗生素治疗
纠正酸中毒
可疑肾上腺皮质功能不全:氢化可的松琥珀酸钠100mg静脉滴注
过敏反应抢救流程
可疑过敏者
接触史+突发过敏的相关症状(皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、腹痛、腹泻等);严重者呼吸困难、休克、神志异常
1
具有上列征象之一者
恶化
有效
有效
有效
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11
5
4
3
留观24小时或入院
评估通气是否充足进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管
出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者:加强气道保护、吸入沙丁胺醇,必要时建立人工气道
仅有皮疹或荨麻疹表现
无上述情况或经处理解除危及生命的情况后
留院观察2~4小时
口服药抗过敏治疗
——H1受体阻滞剂
——H2受体阻滞剂
——糖皮质激素等
二次评估
是否有休克表现、气道梗阻
心肺复苏
? 清除气道异物,保持气道通畅:大管径管吸痰
? 气管切开或插管
呼吸异常
气道阻塞
2
紧急评估
? 有无气道阻塞
? 有无呼吸,呼吸的频率和程度
? 有无脉搏,循环是否充分
? 神志是否清楚
呼之无反应,无脉搏
建立静脉通道:快速输入1~4L等渗液体(如生理盐水) 去除可疑过敏原
高浓度吸氧,保持血氧饱和度95%以上
药物治疗
肾上腺素:首次0.3~0.5mg肌肉注射或者皮下注射,可每15~20分钟重复给药。心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予,1~3mg静脉推注或肌肉注射,无效3分钟后3~5mg。仍无效4~10μg/min静脉滴注
糖皮质激素:早期应用,甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或地塞米松10mg静脉推注,然后注射滴注维持
抗组胺H1受体药物:苯海拉明25~50mg,静脉或肌肉注射
评估血压是否稳定低血压者,需快速输入1500~2000ml等渗晶体液(如生理盐水)
血管活性药物(如多巴胺)0.1~0. 5mg/min静脉滴注
纠正酸中毒(如5%碳酸氢钠100~250ml静脉滴注)
继续给予药物治疗
糖皮质激素:甲泼尼龙琥珀酸钠或地塞米松等
H1受体阻滞剂:苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶(2mg Tid)、氯雷他定(10mg Qd)
H2 受体阻滞剂:法莫替丁(20mg Bid)
β-肾上腺素能药:支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂
其他:10%葡萄糖酸钙10~20ml静脉注射;维生素C、氨茶碱等
昏迷病人的急救流程图
? 意识丧失
? 对各种刺激的反应减弱或消失
? 生命体征存在
1
心肺复苏
? 清除气道异物,保持气道通畅:大管径管吸痰
? 气管切开或插管
呼吸异常
气道阻塞
2
紧急评估
? 有无气道阻塞
? 有无呼吸,呼吸的频率和程度
? 有无脉搏,循环是否充分
? 神志是否清楚
呼之无反应,无脉搏
无上述情况或经处理解除危及生命的情况后
4
? 二次评估:评估生命体征,吸氧,开放静脉通道
? 尽快查找病因,确定昏迷的原因
原发性病因:1、脑血管意外 2、颅脑外伤 3、颅内占位病变 4、脑炎
3
继发性病因:1、心脏疾病 2、低渗高渗性昏迷 3、尿毒症 4、肝性脑病 5、酮症酸中毒 6、中毒 7、休克 8、呼吸衰竭
5
处理:
1、 脑水肿:
? 脱水(20%甘露醇125ml~250ml快速静滴)、利尿(速尿60~80mg静脉推注)、激素(地塞米松10mg~20mg加入甘露醇中)、胶体液等
? 促进脑细胞代谢药物及维持脑血流(胞二磷胆碱0.25~0.75)
? 苏醒剂应用(纳络酮0.4~1.2mg静滴)
2、 抽搐:
? 吸氧
? 地西泮10mg静推,1~2mg/min;
3、 呕吐:(头偏向一侧,清理口腔异物防止窒息)
? 甲氧氯普胺:10mg 肌注
6
监护:
? 测T、P、R、BP、心电图
? 观察瞳孔、神志、肢体运动
? 头部降温、必要时使用氯丙嗪25~50mg 肌注
? 安全护理
? 留置尿管,记24小时出入量
7
防治并发症
? 窒息
? 泌尿道感染
? 呼吸道感染
? 多器官功能衰竭
8
留观24小时或入院
眩晕的诊断思路及抢救流程
2
1
出现眩晕(天旋地转样头晕、浮沉、漂移或翻滚感)
病史询问、查体、辅助检查、专科检查
? 定位诊断:1、有听力障碍:耳性。2、无听力障碍:前庭神经性、大脑性、小脑性、颈性。
? 定性诊断:1、血管性 2、外伤性 3、占位性 4、炎症性
5、中毒性 6、代谢性 7、退行性变性
? 病因诊断:梅尼埃病、前庭神经元炎、听神经瘤、小脑出血或梗死等
3
4
间歇期
发作期
5
康复治疗
预防发作
病因治疗
药物治疗
一般处理
? 减免诱因
? 增强体质
? 药物预防
? 理疗
? 体疗
? 重点加强平衡功能的锻炼
? 静卧
? 减少刺激
? 控制水、盐摄入
? 预防并发症
? 预防跌伤
病因明确者,进行相应处理:
? 抗感染
? 手术
? 手法复位等
6
? 抗晕剂:如肌注异丙嗪(非那根)25~50mg、苯巴比妥(鲁米那)0.1~0.2或静脉滴注西其丁250ml(内含倍他司汀20mg)
? 镇静:如肌注地西泮10mg、西比灵5mg Qd
? 改善血液循环药:如敏使朗 6mg Tid。
? 抗胆碱能制剂:如654-II 10mg IM
? 脱水利尿:如呋噻米20mg IM/IV
急性左心功能衰竭抢救流程图
患者出现周围灌注不足和(或)肺水肿征象,考虑为急性左心功能衰竭 呼吸困难 粉红色泡沫样痰 强迫体位 大汗烦躁 皮肤湿冷 双肺干湿咯音 血压变化 意识障碍
紧急评估
? 有无气道阻塞
? 有无呼吸,呼吸的频率和程度
? 有无脉搏,循环是否充分
? 神志是否清楚
无上述情况或经处理解除危及生命的情况后
取坐位,双腿下垂
高流量吸氧(内加30%乙醇除泡),保持血氧饱和度95%以上
建立静脉通道,控制液体入量
进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸
心理安慰和辅导
镇静 吗啡3~10mg静脉注射或肌肉注射,必要时15分钟后重复
利尿剂
? 呋塞米,液体潴留量少者20~40mg静脉推注,重度液体潴留者40~100mg静脉推注或5~40mg/h静脉滴注,持续滴注呋塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效
? 可用双氢克尿塞(25~50mg Bid)或螺内脂(25~50 mgQd);也可加用扩张肾血管药(多巴胺或多巴酚丁胺)。小剂量联合比单独大剂量应用一种药物更有效、副作用少
扩血管药物(平均血压>70mmHg)
? 硝酸甘油,以20μg/min开始,可逐渐加量至200μg/min
? 硝普钠,0.3~5μg/(kg·min)
? 酚妥拉明,0.1mg/min静脉滴注,每隔10分钟调整,最大可增至1.5~2mg/min
正性肌力药物(有外周低灌注的表现或肺水肿者适用,根据平均血压使用)
多巴酚丁胺,2~20μg/(kg·min)静脉滴注
多巴胺,3~5μg/(kg·min)静脉滴注具有正性肌力作用,过大或过小均无效,反而有害
去甲肾上腺素,0.2~1.0μg/(kg·min)静脉滴注
肾上腺素,1mg静脉注射,3~5分钟后可重复一次,0.05~0.5μg/(kg·min)静脉滴注
洋地黄(适用于伴有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰)
西地兰,0.2~0.4mg静脉缓推或静脉滴注,2小时后可重复一次
其他可以选择的治疗
美托洛尔(5mg静脉注射)、血管紧张素转换酶抑制剂(如依那普利2.5mg静脉注射)
氨茶碱;β2-受体激动剂(如沙丁胺醇或特布他林气雾剂)
纠正代谢性酸中毒(如5%NaHCO3125~250mg静脉滴注)
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