医院有电子病历系统的建设的方案与计划

医院有电子病历系统的建设的方案与计划 1、电子病历系统建设方1.有电子病历系统建设方案与计划。 信息科 案与计划(包括更新与医院有电子病历系2.在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。 信息科 升级的相关记录 统的建设的方案与2、协调机制 3.有具体措施、有信息需求分析文件。 信息科 计划，电子病历符合3、信息需求分析报告 《电子病历基本规4.建立电子病历系统。 信息科 4、实地查看 范(试行)》。 (可【B】符合“C”，并 选，卫生部或省级卫 实地查看 生行政部门指定的电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范(试行)》信息科 电子病历试点单位要求。 为必选) (信【A】符合“B”，并 息科负责) 病历质控平台 有基于电子病历的临床信息系统(CIS)，电子病历系统具备病案质量控制功能，信息科 能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。 4.23.7.2 【C】 1.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。 医务科 1、管理规定 由文字处理软件编2.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。 医务科 2、见1 辑、打印的病历文3、见1及病历资料 档，病历记录全部内3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，存档。 医务科 容、格式、时间、签【B】符合“C”，并 名均以纸版记录为质控活动记录、质控简准，而非模版拷贝生计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》，按照病历管理要求进行报等 医务科 成的病历记录。 质量控制。 ( 医务科、院感办、【A】符合“B”，并 信息科负责) 督导改进记录 有职能部门监管，对问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。 医务科 第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 评审标准 评价要点 职能分工 支撑材料 5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5.1.1.1有在院长(或【C】 副院长)领导下的护 1.有在院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，1、医院护理组织架构理组织管理体系，对实施目标管理。 图:护理管理目标(见护理工作实施目标护理年度工作计划;护2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位 职责 岗位职责下载项目部各岗位职责下载项目部各岗位职责下载建筑公司岗位职责下载社工督导职责.docx 明确。 管理。 (护理部 负责) 理记录 2、各层次护理管理岗位 人员一览表及职责 护理管理人员考核方案【B】符合“C”并 (包含岗位职责落实和落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 管理目标实测情况 护理(季度、半年、年【A】符合“B”并 度)工作总结(院科两 护理管理体系惯性有效运行。 级) 【C】 5.1.1.2 1、护理发展五年规划，1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 护理工作年计划，医院 发展总体规划 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 2、现场访谈、提问 医院有护理工作中 长期规划、年度计划落实中长期规划的保障【B】符合“C”，并 和年度总结。 (护措施，相关资料，护理有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 理部负责) 工作总结 规划及计划落实情况的【A】符合“B”，并 分析报告(可于年度总 有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。 结中体现) 5.1.2执行二级(医院-科室)护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 5.1.2.1 【C】 护理垂直管理体系工作有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级(护理部-护士长)护理管理。 方案(架构图) 【B】符合“C”，并 执行二级(护理部-见C级， 二级(护理部-护士长)护理管理组织体系，有效运行。 护士长)护理管理组 织体系。(护理部负 【A】符合“B”，并 1、护理工作多科室的部责) 1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。 门联席会议制度及会议 记录 2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级(护理部-科护士长-护士长)护理管 2、见C 理组织体系 5.1.2.2 【C】 按照《护士条例》的1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 1、相关制度 规定，实施护理管理2、护理人员职业资格准2.依法执行护士准入管理。 工作。 (护理部入制度;护士执业证书 负责) 【B】符合“C”，并 监管记录 职能(护理部、人事部门等)部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。 【A】符合“B”，并 督导改进记录 对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。 5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。 5.1.3.1 【C】 1、相关制度、方案、措1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。 施、护理岗位职责 2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。 2、现场查看、提问 3、护理人员分级管理档3.有统一管理的护士分级管理档案。 案 建立护士岗位责任【B】符合“C”，并 1、整体护理工作规范、制，推行责任制整体 监管记录 护理工作模式，明确1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。 2、科室质量与安全评价临床护理内涵及工2.科室能定期自查、分析、整改。 记录 作规范。 (护3、监管记录 理部负责) 3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 【A】符合“B”，并 1、前后对比分析、实例 1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。 2、督导改进记录 2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。 5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 5.1.4.1 【C】 实行护理目标管理1、全院护理管理目标;1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 责任制、岗位职责明各项护理标准 2.相关人员知晓上述内容并履行职责。 确。 (护理2、现场查看、提问 部负责) 【B】符合“C”，并 1、科室护理管理目标实 施方案;护理工作记录 1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。 2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反2、监管记录 馈，有整改具体措施。 【A】符合“B”，并 督导改进记录 对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续 改进具体措施。 5.1.4.2 【C】 1、护理常规和操作规1.有护理常规和操作规范并及时修订。 范，不同版次 2.对护理核心制度(分级护理、查对、交接班、安全输血等制度)和岗位职责有培 2、各项核心制度，培训训、考核。 考核记录 3.相关护士掌握上述内容并执行。 3、现场提问、查看 落实护理常规、操作【B】符合“C”，并 1、科室质量安全活动记规程等，有相应的监1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及 录 督与协调机制。 整改。 2、监管记录 (护理部负责) 2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 监管记录、督导改进记1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。 录 2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。 5.1.4.3 【C】 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 1、专科护理常规 2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。 2、现场提问 护理单元有专科护 理常规，具有专业3、质控措施 3.有专科护理质控措施。(见第七章第三节) 性、适用性。 (护 【B】符合“C”，并 理部负责) 1、专科护理常规修订版 1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 次 2、现场提问 2.相关人员均知晓，执行到位。 【A】符合“B”，并 1、现场查看，护理记录、 监管记录 1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。 新项目、新技术的专科 2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。 护理常规 5.1.4.4 【C】 1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。 2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。 能提供体现适时修 【B】符合“C”，并 订并有修订标识的 护理制度，修订部分1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。 现场查看、提问、 均遵守相关法律、法 规和规章。 (护2.护士知晓修订后的相关制度。 理部负责) 【A】符合“B”，并 督导改进记录 对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。 5.1.4.5 【C】 1、护理 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 培训计1.有护理管理制度培训计划并落实。 划;培训记录 2.护士掌握相关护理管理制度。 2、现场提问 定期开展护理管理 【达到“B”级】符合“C”，并 制度的培训，有培训监管记录 记录。 (护理护理部对培训落实情况有检查和督促。 部负责) 【A】符合“B”，并 培训效果追踪评价(督 导改进记录) 对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。 二、护理人力资源管理 评审标准 评价要点 职能分工 支撑材料 5.2.1有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。 5.2.1.1 【C】 1、护理人员管理规定，1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。 有护士管理规定，对岗位职责，工作标准 各项护理工作有统2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。 2、提问 一、明确的岗位职责【B】符合“C”并 1、各护理岗位工作人员和工作标准，有考评一览表 和监督。 (护理1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。 2、绩效考核方案，考核部负责) 2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。 记录 【A】符合“B”并 督导改进记录 对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。 5.2.1.2. 【C】 1、资质审核规定与程1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。 序，资质审核表(记录) 2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。 2、现场提问 【B】符合“C”，并 对各级护士资质进1、见资质审核表 行严格审核。 (护1.相关人员符合相关执业资质的要求。 2、监管记录 理部负责) 2职能部门监管并执行。 【A】符合“B”，并 督导改进记录 对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。 5.2.1.3 【C】 1、聘用护理人员管理规1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。 有聘用护士资质、岗定 2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 位技术能力及要求、2、聘用护理人员薪酬方薪酬的相关制度规案 3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。 定和具体执行方案，3、提问 并有执行记录。(重【B】符合“C”，并 1、考聘方案，聘用合同，点是“合同制”管理 1.有相关职能部门(人事部、护理部等)及用人科室共同管理的用人机制。 考核记录等 的护士) (政工 2、聘用人员一览表 办、护理部负责) 2.聘用护士符合相关聘用的要求。 【A】符合“B”，并 满意度调查表，现场访 谈 聘用护士对薪酬制度满意程度较高。 5.2.1.4 【C】 有全院护士的人员1.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险(医疗、养老、失1、护理人员薪酬及福利 业保险)的制度。 名册、薪酬、享有福待遇、社会保险制度 利待遇、参加社会保2、护理人员离职记录 2.护士每年离职率?10%。 险等信息，落实同工 【B】符合“C”，并 工资单 同酬。 (政工办、 护理部负责) 落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。 【A】符合“B”，并 1、满意度调查 1.护士对薪酬和福利待遇满意程度较高。 2、离职记录 2.护士每年离职率?5%。 5.2.1.5 【C】 1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 护士能够获得与其 3.护士均知晓。 从事的护理工作相 适应的卫生防护与相应岗位防护措施，防【B】符合“C”，并 医疗保健服务。 护物品、防护责发放记(院感办负责，护理对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。 录，健康体检记录 部协助) 【A】符合“B”，并 督导改进记录 对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。 5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 5.2.2.1 【C】 1、护理人力资源配置原1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合有护理单元护士人力配置则，护理人员一览表 理配置护士。 的依据和原则,合理调配护2、护士人力调配方案，士人力，满足临床工作需记录 2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配 要。(护理部负责) 3、护理人员分层次管理 制度，能级考核记录及3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。 能级确认 4、科室护理人员一览 表、排班表、床位数、4.每位护士平均负责病人数?10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。 病历资料、现场查看 【B】符合“C”，并 1、见C2 1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。 2、同C级 2.每位护士平均负责病人数?8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。 【A】符合“B”，并 1、同C级 1.每位护士平均负责病人数?6人。 2、督导改进记录 2.能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。 【C】 5.2.2.2 1、相关规定及执行方案 1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。 2、紧急调配方案与流 2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 程、调配记录 【B】符合“C”，并 1、护理储备库人员名有各级护理管理部 单，相关资料，调配记门紧急护理人力资1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 录 源调配的规定，有执 2.对储备人员有培训、考核。 2、培训考核记录 行的方案。(护理部 负责) 【A】符合“B”，并 1、演练记录 1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。 2、比例 2.机动护士占护士总数达到16.6%。 5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。 5.2.3.1 【C】 1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率(加床情况)，合理配置护理人力，可 根据收住患者特点、1、提供相关数据 动态达到以下标准: 护理等级比例、床位2、护理岗位说明书 (1)临床一线护士占全院护士总数的比例?95%。 使用率，合理配置人3、医院聘任制度，护理 (2)全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。 力资源。 (办人员聘任资料 公室，护理部负责) (3)ICU护士与床位数之比达到2.5,3:1。 (4)手术室护士与手术床之比不低于3:1。 (5)母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。 (6)NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5,1.8:1。 2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。 3.护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。 【B】符合“C”，并 1、2、相关数据资料 1.当年度(全院)床位使用率?93%、平均住院日小于10天时，实际床位与病房护3、见护理人力资源配置 士总数比不低于1?0.5。 原则 2.当年度(全院)床位使用率?96%、平均住院日小于8天时，实际床位与病房护 士总数比不低于1?0.6。 3.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。 【A】符合“B”，并 督导改进记录 能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。 5.2.3.2 【C】 1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。 弹性护理人员调配方 案，调配记录 2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。 对护理人力资源实【B】符合“C”，并 见C级及相关科室规定行弹性调配。(护理根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行和记录 部负责) 弹性人力资源调配。 【A】符合“B”，并 调配后效果评价记录 护士由护理部门统一调配，效果良好。 5.2.4建立基于护理工作量、质量、患素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。 5.2.4.1 【C】 1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。 1、考核方案 2、征求意见记录 建立基于护理工作2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。 量、质量、患者满意【B】符合“C”，并 1、院内文件、培训记录、度、护理难度及技术访谈 要求的绩效考核办1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率?80%。 2、见绩效考核方案、实法与评优、晋升、薪2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 例 酬挂钩。(护理部负 责) 【A】符合“B”，并 绩效考核记录 绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。 5.2.5有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。 5.2.5.1 【C】 1.有护士在职培训与考评制度 1、继教培训考评制度 2、护理人员继教方案 2.有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。 3、财务科报表，实地查 3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。 看 【B】符合“C”，并 有护士在职培训和1、培训记录;考评记录1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、考评。(护理部负责) 及绩效考核记录 晋升、薪酬挂钩。 2、年度预算报告 2.常规培训经费列入年度预算。 【A】符合“B”，并 效果评价记录 制度完善、内容详实，效果明显。 5.2.5.2 【C】 1、培训方案，培训记录、1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。 落实专科护理培训专科护理人员名单，相 2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。 要求，培养专科护理关资质证明 人才。 (护理3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计2、相关师资、设备设施 部负责) 划。 《大纲》，见1 【B】符合“C”，并 1、见C级1，实例 1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。 2、追踪评价机制及评价2.有培训效果的追踪和评价机制。 记录 3.有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。 【A】符合“B”，并 1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。 2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 三、临床护理质量管理与改进 评审标准 评价要点 职能分工 支撑材料 5.3.1根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 5.3.1.1 根据分级护【C】 理的原则和要求，实1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。 1、分级护理制度 施护理措施，有护理 2.护士掌握分级护理的内容。 2、现场提问 质量评价标准，有质 3、实地查看，病历资料 量可追溯机制。 3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 (护理部负责) 【B】符合“C”并 1、科室质量与 安全管理 企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理 记录，护理质量评价标1.科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 准 2.职能部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时 2、监管记录 反馈，并提整改建议。 【A】符合“B”并 督导改进记录 落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过 程。 5.3.2依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南(2011版)》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。 5.3.2.1 【C】 依据《护士条例》、1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南(2011 1、相关制度及实施方案 《综合医院分级护版)》等文件要求，制定相关制度及实施方案。 2、培训记录 理指导原则》、《临2.开展相关培训和教育。 床护理实践指南 【B】符合“C”，并 (2011版)》等文件 监管记录 要求，规范护理行护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位 为，措施落实到位。情况，有记录。 (护理部负责) 【A】符合“B”，并 督导改进记录 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改 进事实。 5.3.3开展优质护理服务试点工作。 5.3.3.1 【C】 1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，1、领导小组架构图及职 有具体的 工作职责 党支部工作制度和职责国库集中支付中心工作职责安全生产工作职责分工财务部工作职责城市社区居委会工作职责 或措施。 责 2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政2、实施方案 策、保障措施。 3、培训方案 4、优质护理服务人员、3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干(重点是新护士和专科岗位护士)培训 设备后勤保障服务制的工作方案或计划。 优质护理服务落实度;见护理人员绩效考4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 到位。(?)(护理核制度，星级护士考评部负责) 资料等 5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率?80%，护士知晓率100%。 5、培训记录 【B】符合“C”，并 1、责任制整体护理模式 1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。 2、监管记录 3、工作记录、病历资料 2.落实责任制整体护理工作职责。 4、见绩效考核方案及相3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复 关记录 指导和心理护理。 5、见绩效考核方案及相 4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。 关记录 6、提供相关科室名单及5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。 数据 6.优质护理服务病房覆盖率?50%。 【A】符合“B”，并 1、效果分析 2、满意度调查 1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续 改进过程。 2.患者与医护人员满意度明显提高。 5.3.4实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。 5.3.4.1 【C】 1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责1、整体护理工作实施方 任制。 案2、个案护理资料， 2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。 现场提问、查看 【B】符合“C”，并 实施“以病人为中 心”的整体护理，为1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实 患者提供适宜的护际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委托人了解患者 1、见C级2;科室质量理服务。(护理部负病情及护理的重点内容。 安全记录 责) 3、监管记录 2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并 提整改建议。 【A】符合“B”，并 督导改进记录 对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。 5.3.5有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。 5.3.5.1 【C】 1.护士具备的技术能力包括:危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、 患者病情评估与处理、紧急处置能力等。 1、2、培训记录(考核护士具备危重患者2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。 记录) 护理的相关知识与见危重患者护理记录单 操作技能。 (护3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。 4、见1、2 理部负责) 4.护士掌握上述相关的理论与技能。 1、排班表、实地检查询【B】符合“C”，并 问、病历资料 1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。 2、评价机制 2.职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。 【A】符合“B”，并 督导改进记录 对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续 改进过程。 5.3.5.2 【C】 1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 1、相关规范预案 2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 2、相关制度 3、现场提问、知晓率 3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。 有危重患者护理常【B】符合“C”，并 规及技术规范、工作1、病历资料 流程及应急预案，对1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。 2、科室质控活动记录危重患者有风险评(体现质量指标);实2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。 估和安全防范措施。 地查看 (护理部负责) 3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并3、监管记录 提整改建议。 【A】符合“B”，并 督导改进记录(指标管 理与改进) 应用质量监测指标，体现持续改进危重患者护理质量。 5.3.6遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 5.3.6.1 【C】 1、制度流程 1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。 2、手术前后宣教记录; 2.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。 实地查看 有围手术期的护理【B】符合“C”，并 常规和处置流程，并1、病历资料、现场查看 有效执行。 (护理1.执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。 2、监管记录 部负责) 2.职能部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。 【A】符合“B”，并 督导改进记录 落实围手术期护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持 续改进过程。 5.3.7遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。 5.3.7.1 【C】 1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。 1、见医嘱管理制度与流 程 2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。 2、查对制度，核对记录 3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。 3、相关制度，流程 4、现场提问 执行查对制度，能遵4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。 照医嘱正确提供治【B】符合“C”，并 疗、给药等护理服 1、自查记录 务，及时观察、了解1.科室有分析、改进措施，相关记录完整。 2、监管记录 患者用药及治疗反2.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建应。 (护理部负 议。 责) 【A】符合“B”，并 监督评价机制，督导改1.职能部门有监督与评价机制。 进记录 2.对在执行药物治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有 持续改进过程。 5.3.8遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 5.3.8.1 【C】 遵照医嘱为患者提1.在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。 1、输血核对记录 供符合规范的输血2、输血记录 2.按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。 治疗服务。 (护3、输血反应处理相关制 3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。 理部负责) 度流程 【B】符合“C”，并 制度与流程 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 【A】符合“B”，并 监控及效果评价记录 对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持 续改进过程。 5.3.9保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。 5.3.9.1 【C】 1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 1、制度流程，相关记录 2、实地查看 2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。 【B】符合“C”，并 1、实地查看，操作 有保障常用仪器、设1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电 2、意外情况的处理预备和抢救物品使用图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。 案;现场提问 的制度与流程。(护2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。 理部、设备科负责) 【A】符合“B”，并 1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 督导改进记录 2.意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。 5.3.10为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 5.3.10.1 【C】 1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。 1、健康教育资料 为患者提供心理与2.护士知晓主要内容。 2、培训记录 3、现场访谈 健康指导服务和出3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。 院指导。 (护 理部负责) 【B】符合“C”，并 1、健康教育资料修订 2、现场访谈 1.对指导内容及时更新。 3、质量与安全活动记录 2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 3.对指导效果进行分析评价，有记录。 【A】符合“B”，并 督导改进记录 对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施有 追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 5.3.11有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。 按照本细则第四章第四节，第七章第三节执行。 5.3.12按照《病历书写基本规范》书写护理文件。 5.3.12.1 【C】 1.有护理文件书写标准及质量考核标准。 1、标准 2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。 2、护理记录 3、提问 3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。 按照《病历书写基本 规范》书写护理文【B】符合“C”，并 件，定期质量评价。 监管记录 护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。 (护理部负责) 【A】符合“B”，并 督导改进记录 对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持 续改进过程。 5.3.13建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。 【C】 1.有定期护理查房、病例讨论制度。 相关制度 5.3.13.1定期进行护2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。 理查房、护理病例讨 论。对疑难护理问题【B】符合“C”，并 1、护理查房、病例讨论组织护理会诊。 1.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。 及护理会诊记录 (护理部负责) 2、见“护理会诊制度” 2.明确护理会诊人员的资质要求。 【A】符合“B”，并 督导改进记录 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 四、护理安全管理 评审标准 评价要点 支撑材料 5.4.1有护理质量(安全)管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。 5.4.1.1 【C】 1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。 1、委员会及职责 2、年度工作计划 2.有年度护理质量工作计划。 【B】符合“C”并 有护理质量与安全1、会议记录 1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议。 管理组织，职责明2、病历资料，监管记录 确，有监管措施。 3、见 C级1，监管记2.护理质量工作计划落实到位。 (护理部负责) 录 3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。 【A】符合“B”并 督导改进记录 对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。 5.4.2有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度，改进措施到位。 5.4.2.1 【C】 1有护士主动(免责、非惩罚性)报告安全(不良)事件制度，激励机制。 1、不良事件报告制度 2、培训记录 2.有护士主动报告护理安全(不良)事件的教育和培训。 3、见报告记录，现场查 3.有多种途径便于护士报告医疗安全(不良)事件。 看 【B】符合“C”，并 有主动报告护理不 良事件制度与激励1、网络支持 1.护理安全(不良)事件与医疗安全(不良)事件统一报告网络，统一管理。 措施。 (护2、现场提问 理部负责) 2.护士对主动(免责、非惩罚性)报告安全(不良)事件的知晓率大于90%。 【A】符合“B”，并 1.提高安全(不良)事件报告系统的敏感性。 督导改进记录 2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 5.4.3有护理不良事件的成因分析及改进机制。 5.4.3.1 【C】 1、有关记录 1.护理不良事件有成因分析和讨论。 有针对不良事件案2、警示教育记录 2.定期对护士进行安全警示教育。 例成因分析及讨论3、年度 报告 记录。 (护3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。 理部负责) 【B】符合“C”，并 1、科室总结 2、制度流程修订(体现1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。 利用成因分析结果)，2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工 培训记录 作流程，并落实培训。 【A】符合“B”，并 1、监管记录 1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。 2、督导改进记录 2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。 5.4.4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。 按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。 5.4.5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 【C】 1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 1、相关预防及处理规范 2.有护理技术操作培训计划并落实到位。 2、培训方案、记录 3、见1，实地查看 3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预5.4.5.1执行临床护 防措施及处理流程。 理技术操作常见并 发症的预防及处理【B】符合“C”，并 指南。 (护理部负1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗1、手册 责) 位的人员。 2、考核记录 2.职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。 【A】符合“B”，并 督导改进记录 1.临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范。 2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。 5.4.6有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。 5.4.6.1 【C】 1.有重点环节应急管理制度。 1、重点环节应急管理制2.对重点环节(包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等) 度2、应急预案(有流有应急预案。 程)3、考核提问 3.相关岗位护士均知晓。 有重点环节应急管【B】符合“C”，并 理制度，有紧急意外1、培训演练记录 情况的应急预案及1.应急预案有培训或演练。 2、见防护制度，实地查演练。 (护理部负看 2.护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。 责) 【A】符合“B”，并 1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并 督导改进记录 持续改进。 2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 五、特殊护理单元质量管理与监测 评审标准 评价要点 职能分工 支撑材料 5.5.1有手术部(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 5.5.1.1 【C】 1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。 1、2、部颁《医院手术 部(室)管理规范》，2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 手术室建筑布局合实地查看 理、分区明确，标识3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。 现场查看，提问 清楚、符合功能流程 【B】符合“C”并 合理和洁污区域分 开的基本原则。(手1.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开1、实地查看 术室负责，护理部监的基本原则。 2、监管记录 管) 2.职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。 【A】符合“B”并 督导改进记录 护理部、院感部门对改进成效有评价。 5.5.1.2 【C】 1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。 1、手术室管理制度、工 2.有手术室各级各类人员的相关培训。 作制度、岗位职责和操 作常规 3.根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。手术护士与 2、培训记录 手术间之比不低于3:1。 3、5、手术室护理人员4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。 一览表 5.手术室工作经历2年以内护士数占总数?20%。手术室护士长具备主管护师及以上4、各级人员资质及岗位 专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。 技术能力要求 6、提问 6.相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。 7、培训方案和培养计划 建立手术室各项规7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护士培训方案和培养计划。 章制度、岗位职责及 【B】符合“C”，并 操作常规，有考核及 记录。工作人员配备1、三年护理人员一览表 1.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护士数占总数?10%。 合理。(手术室负责，2、能级培训记录 2.对新入职手术室护士有考核;手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。 护理部监管) 3、科室培训效果追踪评 价机制 3.有培训效果的追踪和评价机制。 4、护士长任职资格 4.手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工 作经验。 【A】符合“B”，并 1.手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室1、护士长任职资格 工作经验。 2、市级批准文件 3、督导改进记录 2.有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地。 3.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 5.5.1.3 【C】 手术室执行《手术安1、手术患者交接制度及1.有手术患者交接制度并执行。 全核查制度》，有患交接登记本 2.执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和者交接、安全核查、2、手术安全核查表 用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。 安全用药、手术物品3、手术中安全用药制3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实清点、标本管理等安度，麻精药等特殊药品 施记录。 全制度，遵医嘱正确管理制度，实施记录 4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。 用药，有突发事件的4、标本管理制度和流程5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药(包含使用预防性抗菌药)和治疗服应急预案。 (手及实施记录 务。 术室负责，护理部、5、见病历资料 6.有手术物品清点制度，有实施记录。 医务科监管) 6、手术物品清点制度; 清点记录 7.有突发事件的应急预案、有演练记录。 7、应急预案，演练记录 8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 8、提问查看 【B】符合“C”，并 1、见C级7;培训记录 1.有手术室突发事件应急预案的培训和演练。 2、保证医护相互监督的 相关制度落实的措施2.有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。 3、监管记录 3.职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。 【A】符合“B”，并 1、督导改进记录 1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体 2、病历资料-手术安全措施。 核查表 2.择期手术《手术安全核查制度》实际执行率100%。 5.5.1.4 【C】 1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考 根据《医院感染管理1、手术室感染预防与控核及监督，有记录。 办法》、《医院手术制管理制度及标准;培2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。 部(室)管理规范(试训记录 3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。 行)》、《医务人员2、监测记录 手卫生规范》、《医3-5、见1;现场查看 4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。 疗废物管理条例》等6、医务人员手卫生规范5.手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，要求，建立手术室感和医疗废物管理制度 对手术间及时进行清洁、消毒处理。 染预防与控制管理7、医护人员职业卫生安制度及质量控制标6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。 全防护制度;现场查看 准，并有培训、考核8、现场提问 7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。 及监督。 (手术9、监管记录(科室自查) 室负责，院感办、护8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 理部监管) 9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率?85%，记录存在问题与缺 陷。 【B】符合“C”，并 1.医疗废物处理符合规范，有交接记录。 1、交接记录、现场查看 2.手卫生执行率?90%。 2、现场查看 3.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护3、监管监管记录 措施落实到位。 4.定期对消毒及感控工作开展监测评价。 【A】符合“B”，并 1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。 督导改进记录 2.手卫生执行率达到100%。 5.5.2有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 5.5.2.1 【C】 1.消毒供应中心/室相对独立，周围环境清洁，无污染源。 2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区(辅助区域、工作区域等)明确并有间隔。 1-4、《消毒供应中心管3.配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护 理规范》，现场查看 用品。 建筑布局合理，设5、现场提问 4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物施、设备完善，符合 品通道。 相关规范要求。工作 5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。 区域划分符合消毒 隔离要求。 (供应 【B】符合“C”，并 室负责，院感办、护 1.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域 理部监管) 包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。 1、3、现场查看 2.根据医院消毒供应中心/室的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套4、监管记录、(自查) 设施，符合规范要求。 3.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、 包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间(带)。缓冲 间(带)应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。 4.上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。 【A】符合“B”，并 督导改进记录 1.对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。 2.感染控制制度与措施的执行率100%。 5.5.2.2 【C】 1.根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。 1、人员一览表 2.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和 2、集中清洗、消毒、灭物品由消毒供应中心/室回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。 菌和供应工作记录 3.开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。 3、培训记录 实施集中管理，合理4、设备维护记录 4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常;相关设备出现故障时，能够及 配备工作人员，符合时处理。 卫生部管理消毒供【B】符合“C”，并 应中心管理规范要 求。 (供应1.在相关职能部门的领导下开展工作。 1、监管记录2、集中清室负责，护理部、院洗、消毒、灭菌和供应2.临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理(回收、清洗、消毒及灭菌) 感办监管) 工作记录3、现场查看 完成。 3.现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。 【A】符合“B”，并 督导改进记录 相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录。 【C】 5.5.2.3建立规章制1、制度、流程、预案 1.科室有规章制度、工作流程及应急预案。 度、工作职责、工作2、与临床科室联系的制流程满负荷规范要2.有与临床科室联系的相关制度。 度 求。 (供应室负责， 【B】 护理部监管) 1、2、见C级 3、征求意见记录 1.规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。 2.工作流程符合规范要求。 3.定期征求临床意见，改进工作。 【A】 修订标识 规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。 5.5.2.4 【C】 1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。 1、监管制度及监测记录 2、见1 2.专人负责质量监测工作 建立完善的监测制 度，质量控制过程的【B】符合“C”，并 见C级 记录符合追溯要求。 清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。 (详见4.19.7标准要 求)(供应室负责，【A】符合“B”，并 1、日常监测和定期监测护理部监管) 1.按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。 记录 2、督导改进记录 2.相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有记录。 5.5.2.5 【C】 有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。 岗位培训计划 建立工作人员的在 【B】符合“C”，并 职继续教育制度，根培训考核记录及效果评据专业进展，开展培价记录 对岗位培训有考核及效果评价。 训，更新知识。 (供应室负责，护理【A】符合“B”，并 督导改进记录 部监管) 对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。 5.5.3有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 5.5.3.1. 【C】 有新生儿病室工作1、工作制度、工作流程、1.新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。 制度、护理管理制度岗位职责、护理常规及 2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。 及规范、岗位职责、专业技术规范 工作流程、护理常2、应急预案及流程，培规，有突发事件的应3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。 训记录 急预案或流程。(儿3、现场提问 一科负责，护理部、【B】符合“C”，并 1、现场查看，提问，考医务科监管) 1.护士岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。 核记录 2、修订标识 2.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。 【A】符合“B”，并 督导改进记录 对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的 应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。 5.5.3.2 【C】 1、培训记录或合格证 1.新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。 2、见“新生儿病室工作 制度，岗位职责”排班2.实施责任制护理。1名护士负责?6名普通患者或?3名重症患者。 新生儿室护理人力表，实地查看 资源合理配备，护士符合“C”，并 经专业理论与技术培训方案，培训记录 培训，考核合格，实护士按工作年限或职称分层培训，考核合格。 施责任制护理。(护【A】符合“B”，并 护理人员调配方案，护理部负责) 理人员能级考核管理制1.对落实新生儿室护士配置与能力有评价与持续改进的具体措施。 度，能级评价记录，监 2.新生儿室1名护士负责?4名普通患者或?2名重症患者。 管记录及实地查看 5.5.3.3 【C】 1.有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。 1、规范、考核标准、培 2.有新生儿安全管理制度，有培训。 训记录 有护理专项质量管2、新生儿安全管理制3.100%使用腕带识别新生儿身份。 理考核标准、培训及度;培训记录 记录。安全措施落实4.新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。 3、4、现场查看 到位。 (儿科负责，5、现场提问 5.护士知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。 护理部监管) 【B】符合“C”，并 1、自查记录 1.科室定期进行自查，对存在问题有改进措施。 2、监管记录 2.职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。 【A】符合“B”，并 督导改进记录 按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进的具体措施。 5.5.3.4. 【C】 对医务人员手卫生1、医务人员手卫生规范1.有医务人员手卫生规范的培训。 进行培训，有监测记的培训记录，医务人员 2.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。有传染病患者消毒隔离制度。 录;新生儿暖箱、奶手卫生管理相关资料;瓶、奶消毒规范;有现场查看 3.护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。 传染病患者隔离护2、新生儿暖箱等消毒规 理措施。(儿一科负范 责，院感办、护理部3、传染病患儿消毒隔离监管) 制度 4、现场提问 【B】符合“C”，并 1.洗手和干手设施完好，护士洗手符合规范要求，细菌培养监测，并达标。 1、现场查看 2、监测记录 2.新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴有细菌培养监测，并达标。 3、现场查看 3.高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。 4、监测记录 4.有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录。 【A】符合“B”，并 督导改进记录 对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率?95%，评价改进成效有记录。 第六章 医院管理