[精品]苯二氮卓和阿片类药物在ICU镇静中对循环系统的影响

[精品]苯二氮卓和阿片类药物在ICU镇静中对循环系统的影响 苯二氮卓和阿片类药物在ICU镇静中对循环系统的影响 中图分类号:R971 文献标识码:A 文章编号:1672-1349(2011)08-0994-02 ICU病人由于病情比较危重以及仪器设备多，有创操作多，受自身疾病和所处环境因素的困扰，代谢及氧耗量大、血流动力学不稳定、心里和生理处于应激状态，导致病理生理改变，以致内分泌、水、电解质酸碱平衡失调，这些都严重影响了原发疾病的及时处置，加重了机体各系统器官的恶性循环，给诊断治疗带来极大困难^,1,，危重症患者的救治在于保护支持多器官功能,恢复机体内环境稳态，焦虑、烦躁等因素造成的应激反应使病人氧耗增加并影响机体的生理功能从而加重缺氧，因此适当的镇静镇痛治疗对于改善患者对有创性诊断技术过程的耐受，改善血流动力学变化，减少代谢和氧耗，降低有创操作的并发症及病死率，以达到更好地挽救重症病人生命的目的十分重要^,2,，镇静镇痛治疗是特指用药物手段来消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动,催眠及诱导顺应性遗忘的治疗，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。本文就苯二氮卓和阿片类药物对循环系统的影响进行综述，以资借鉴。 1 应激与ICU 应激(stress)的概念最先由Seylye 1950年提出。应激是机体对感受内外环境因素刺激的防御性全身反应会，即应激原(stressor)作用于机体，出现以交感肾上腺髓质系统(SNS)和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)兴奋为主的神经内分泌反应，释放应激激素如儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、肾素和细胞因子等，出现负氮平衡、高代谢状态、切口愈合延迟、血液呈高凝状态以及免疫功能受抑制等并发症，血糖和血浆皮质醇水平是反映机体应激反应较为敏感的指标，体内不良因素的刺激在导致肾上腺皮质激素分泌增加的同时，也使糖原分解、糖异生反应增强，血糖浓度升高，而且在ICU危重症患者中还会发生以急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症即应激性溃疡(stress ulcer)。 2 应激与心血管 在应激的过程中，交感神经末梢释放肾上腺素和去甲肾上腺素(AD和NA)可以激活心脏β₁受体和α受体，使心肌收缩力增强，血压升高，外周阻力增加和回心血量增加，使心脏前后负荷均增加，而心肌收缩力、心率和外周阻力是心肌耗氧的主要决定因素，心肌收缩力和心肌耗氧之间呈线性正比关系，心率与心肌氧耗亦关系密切，心率加倍时，氧耗也加倍，甚至更多，对于冠状动脉在适宜的应激强度下，冠状动脉的血流量通常增加，但过度的应激可引起冠状动脉痉挛，特别在已有冠状动脉病变的基础上，更容易导致心肌缺血，同时也使血压增高，心率增快，心肌需氧增加，缺血加重，形成恶性循环。循环中高的儿茶酚胺浓度使毛细血管前括约肌收缩，加重微循环灌注不良，交感神肾上腺髓质的强烈兴奋也可使心室纤颤的阈值降低。 3 苯二氮卓类 3.1 作用机制 苯二氮卓类药物发挥作用的作用机制尚未完全明了，可能与多种受体及离子通道有关，如钠钾离子通道、γ-氨基丁酸(GABA)受体等。目前倾向于认为是激活中枢神经系统中的GABA受体，增强GABA与GABA受体结合，激活GABA受体-氯离子复合物，使神经元上氯离子通道开放的频率增加(并非使氯离子通道开放时间延长或使氯离子内流增大)，促使氯离子进入细胞内，导致神经元超级化而产生中枢神经系统的抑制效应^,3,，GABA是哺乳动物中枢神经系统的一种神经递质，具有抗焦虑、镇静及顺应性遗忘作用，目前ICU常用地西泮(安定，diazepam)、咪达唑仑(咪唑安定，midazolam)等。 3.2 对心血管系统影响 苯二氮卓类对交感神经元的抑制，使递质释放减少，引起外周血管扩张，心肌收缩力减弱，心率减慢^,4,，可引起收缩压、舒张压和平均动脉压、体循环阻力、左室充盈压、每搏输出量下降，其程度取决于剂量与输注速度，尚与年龄、过度肥胖和其他药物联合使用等有关，对心率的影响不是很明显，倾向于使心率减慢，导致血压下降主要由于外周血管阻力降低，还可能与以下因素有关:降低交感神经的张力，降低儿茶酚胺的释放，降低左室充盈和每搏输出量，致血管壁平滑肌细胞超极化，激活Ca²⁺通道，从而导致血管舒张，可能与内源性神经肽的含量变化有关。现在愈来愈多的研究 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明，苯二氮卓类通过抑制抗炎细胞因子、中性粒细胞、NO合酶及氧自由基的效应，可改善危重病人的血流动力学，改善各个重要脏器功能，降低死亡率。 3.3 不良反应 苯二氮卓类可能发生低血压和短暂性呼吸暂停、心率波动和心电异常，这与注药速度、用药量、联合用药以及病人病情有关。少见心动过缓，偶见惊厥和角弓反张的癫病样运动，罕见尿液变色、肺水肿。麻醉苏醒时，少部分病人可出现恶心、呕吐和头痛，应用苯二氮卓类必须监测血压、心电图、脉搏氧饱和度，同时备好人工通气装置，一旦出现呼吸抑制，应用人工通气进行辅助或控制呼吸，出现循环抑制，宜将病人头部放低，必要时应该给予血浆增容剂和血管活性药物。使用前应振摇本品，还具有中枢性肌肉松弛作用，镇静剂量就可导致舌根后坠而阻塞气道，往往需要提起下颌或放置鼻咽、口咽通气导管^,5,。 4 阿片类药物 4.1 作用机制 阿片类药物可分为三类:一是罂粟科植物中提取的，如吗啡;二是人工半合成和全合成的阿片药物，如芬太尼、可待因、哌替啶等;三是从动物体内分离的内源性阿片肽，如脑啡肽、内啡肽、强啡肽等。根据阿片的生物学与药理学特性,可分为三种受体,分别为μ、κ及δ三种类型，每种阿片受体又可分为二至三种亚型,均为具7个跨膜结构的G蛋白偶联受体，与阿片受体结合而发挥麻醉样镇痛作用，其作用部位即阿片受体分布的部位。阿片受体在中枢神经系统和外周组织均有分布在中枢主要集中于与镇痛相关的部位，如下丘脑、基底神经节等，在外周主要分布于肺、肾上腺髓质、和心血管系统，阿片类对应激的调控可通过抑制脊髓感受伤害的神经元降低应激反应，抑制去甲肾上腺素和肾上腺素的释放，也有人认为抑制应激是通过改变循环中激素浓度，或通过降低细胞内腺苷酸环化酶(cAMP)浓度，干扰细胞因子的合成和释放，也可能通过兴奋迷走神经中枢抑制应激反应。目前ICU常用吗啡(morphone)、芬太尼(fentanyl)等。 4.2 对心血管系统影响 研究表明^,6-8,，内源性阿片肽(endogenous opioid peptide,EPO)及其受体不仅存在于中枢内，心脏及血管壁均有阿片受体的分布，μ、κ受体抑制心血管功能，介导心率减慢，δ受体激动时，介导心血管中枢兴奋，心率增快，它们参与了血压的调节、血管生成、缺血性心脏病、血脑屏障通透性等多种生理和病理生理过程，在心脏上占主导地位的是κ受体，正常情况下不引起明显的心血管活动变化，在应激状态下，如休克、创伤等时，内源性阿片肽大量释放，并作用于从中枢到外周的多个环节^,9，10,，对下丘脑等部位的心血管中枢进行调节，从而抑制心血管功能，也可能作用于心脏和肺内的化学感受器，反射性影响心血管系统功能，可能影响脑内其他递质的活动，或通过外周作用对自主神经支配进行调节，引起功能障碍，可能是通过影响心肌细胞cAMP活性和细胞内钙的作用方式来实现，包括心动过缓、血压下降、呼吸抑制和肺换气不足。研究表明^,11，12,其降血压作用在很大程度上是由内皮合成和释放NO来介导的，其他机制还有通过打开血管平滑肌细胞的K⁺-ATP离子通道引起的超极化，增加钾离子的通透性和血管舒张前列腺素的释放等。 4.3 不良反应 主要是出现呼吸抑制及低血压的发生，这就可能引发严重的循环及呼吸系统并发症，此外，对ICU的患者进行长时间镇静过程中，需要注意可能会出现 类似戒断症状的精神极度兴奋，这是因为阿片类药物抑制了内源性内啡肽的产生，也可以引 起心动过缓、头晕、肌肉僵直等，阿片类药物的不良反应纳洛酮可拮抗。Arnold等^,13, 首先提出在ICU中长期应用会产生依赖性和撤药反应(即戒断综合征)，发现随着时间 的延长，需增加药物剂量才能获得相同的镇静效果，避免戒断综合征的关键不是限制其使用， 而是在病情得到缓解时要尽快逐渐减量。 5 小 结 理想的ICU镇静剂使病人安静舒适合作，排泄快半衰期短，对心血管和呼吸系统的影响 小，不影响其他药物代谢，随着对ICU患者使用镇静和镇痛药物了解增多，ICU医生应该正 确应用镇静和镇痛药，注意耐药性、药物依赖性、撤药现象及如何正确处理。随着靶控输注 (target controlled infusion,TCI)系统在临床的广泛使用，可以获得最佳药效和最大程 度减少药物的副作用，ICU中的治疗是一个整体，镇静镇痛治疗与其他各种治疗手段和药物 一样重要，趋利除弊，合理应用，以达到更好地挽救重症患者生命的目的。 参考文献: ,1, Weinert CR,Calvin AD.Epidemiology of sedation and sedation adequacy for mechanically ventilated patients in a medical and surgical intensive care unit,J,.Crit Care Med,2007,35(2):393. ,2,De Jonghe B,Bastujy-Garin S,Fangio P,et al.Sedation algorithmin critically ill patients without acute brain injury,J,.Crit Care Med,2005,33(1):120. ,3,Christopher Y,Nancy K,Andrew H,et al.Sedation in the intensive care unit,J,.Crit Care Med,2000,28:854-865. ,4, 茆庆洪，庄心良，郑吉健，等.咪哒唑仑对交感神经元N-型钙通道电流的影响,J,. 中华麻醉学杂志，2002，22(4):221. ,5, 张双全，詹鸿，苏志源.肾移植手术术中不同镇静方法对呼吸、循环功能的影响,J,. 实用医学杂志，2004,20(10):1152-1153. ,6,Zastrow M.Opioid receptor regulation,J,.Neuromolecular Med,2004,5(1):51-58. ,7,Pugsley MK.The diverse molecular mechanisms responsible for the actions of opioids on the cardiovascular system,J,.Pharmacology Therapeutics,2002,93 (1):51-75. ,8,李志，聂文洁.μ、κ及δ型阿片肽受体在人类血管壁组织中的表达,J,.青岛 大学医学院学报，2004，40(l):34-6. ,9,Cao CM,Xia Q,Tu J,et al.Cardioprotection of interleukin-2 is mediated via kappa -opioid receptors,J,.J Pharmacol Exp Ther,2004,309(2):560-567. ,10,Casukova TV,Maslov LN,PlatonovAA,et al.The effect of stimulation of cardiac deltal-opioid receptors on the resistance of isolated heart to the action of ischemia and reperfusion,J,.Edsp Klin Farmakol，2005,68(6):19-24. ,11,Brockmann C,Raasch W,Bastian C.Endocrine stress parameters during TIVA with remifentanil or sufentanil,J,.Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther,2000,35(11):685-691. ,12,Fichna J,Janecka A.The endomorph in system and its evolving neurophysiolo -gical role,J,.Pharmacol Rev,2007,59(1):88-123. ,13,Arnold JH,Truog RD,Orav EJ,et al.Tolerance and dependence in neonates sedatedwith fentanyl during extracorporeal membrane oxygenation,J,.Anesthesiology,1990,73:1136-1140. 作者简介:汪文杰(1978―)，男，医学硕士，主治医师，现工作于皖南医学院附属铜陵 市人民医院(邮编:244000);鲁厚清(通讯作者)，工作于皖南医学院附属铜陵市人民医院(邮编:244000)。 (收稿日期:2011-04-16) (本文编辑 郭怀印)