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华法林使用知情同意书.doc

华法林使用知情同意书

关于爱情已麻木
2019-05-03 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《华法林使用知情同意书doc》,可适用于医药卫生领域

威远县人民医院华法林抗凝知情同意书  患者姓名:      性别:    年龄:    病案号:      诊断:心房颤动           拟行治疗名称:华法林口服抗凝治疗鉴于患者所患疾病需实行本项治疗但本项治疗存在一定的医疗风险特此向患者或家属告知施行本项治疗可能发生的意外情况和并发症包括(但不限于):、华法林主要风险为出血如鼻出血、牙龈出血、皮肤出血点、淤斑、痔疮出血、镜下血尿、消化道大出血、肉眼血尿、颅内出血、月经量增加等。严重出血时则有可能输血及采取其他医疗措施将增加医疗费用最严重可导致患者死亡。、其他较少见不良反应有:恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应、皮肤坏死、白细胞减少、身体疼痛、肾病、血管炎、局部血栓、肝功异常等。、华法林与多种药物及食物存在相互作用(不限于已列举出的)部分药物(例如:苯巴比妥、福利平、苯妥因钠、卡马西平、螺内酯、阿司匹林、氯贝丁酯、磺胺类、非甾体类抗炎药、糖尿病药、氯霉素、大环内酯类抗生素、喹诺酮类、别嘌醇、甲硝唑、西咪替丁、奥美拉唑、胺碘酮、链激酶、尿激酶、肾上腺素、阿米卡星、维生素B、间羟胺、缩宫素、万古霉素、中药、中成药、感冒药、维生素B等)及部分食物(酸奶酪、蛋黄、大豆油、黄豆、鱼肝油、海藻类、菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、土豆、猪肝、大蒜、生姜、芒果等)可能增强或减弱华法林作用从而诱发出血或使华法林不起效甚至危及生命。、食物种类及药物的变化也可增强或减弱华法林作用。、华法林治疗时个体差异大须严格按医生要求规范服药服用华法林时应当严格遵从医生要求定期监测INR具体监测间期视服用华法林后INR水平等具体情况而调整。、目前医学水平尚未发现或明确的其他副作用。、如您不选择服用华法林口服抗凝治疗您也可选择阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林氯吡格雷等方案但效果均不如服用华法林甚至出血风险大于华法林且部分方案费用较高。、目前亦有新型抗凝药物可以选择出血风险相对较小如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等但此类药物费用高昂且部分药物难以购买。、如果您不选择抗凝治疗患者可能面临的风险是(不限于已列出):严重血栓栓塞、脑梗死、心肌梗死、肺梗死等甚至因这些而导致患者死亡。医师签字:           时间:  年  月  日申请及授权委托申明:经过医生详细告知我充分了解病情及上述风险并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑我自愿选择此项治疗并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。同时保证遵医嘱监测凝血功能及严格遵医嘱调整药物。在此申请并授权委托威远县人民医院为我施行此项治疗。患者或(和)家属签字:     时间:   年  月  日

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