①取内固定手术同意
书
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一、术中、术后可能发生的情况
1、由于显露手术部位、剥离粘连造成副损伤:
大血管损伤出血、失血性休克;神经损伤出现功能障碍。
2、切口感染、骨感染,窦道形成。
3、术中钢板、螺钉内固定物无法取出或部分取出。
4、术中再次骨折。
5、感染致中毒性休克,多脏器功能衰竭。
6、由于张力过大,肌肉、神经缺血环死。
7、多因素造成深静脉血栓形成栓子脱落,肺梗塞。
8、低蛋白、张力过大刀口裂开延期愈合。
9、术后切口处麻木感觉异常,出血、血肿。
二、术中、术后可能出现的意外
1、脑中风(脑出血、脑梗塞)。
2、猝死。
三、拒绝手术治疗出现的后果:
内固定物脱出,折断,钉道骨质吸收螺钉松动,再次骨折。
②肱骨内固定手术同意书
一.术中、术后可能发生的情况
1.由于显露手术部位、剥离粘连造成副损伤:
大血管损伤出血、失血性休克;神经损伤出现功能障碍。
2.切口感染、骨感染,骨髓炎,窦道形成。
3.术后内固定物断裂,松动、弯曲、脱出;骨折难以解剖对位,对位、对线不佳。
4.骨不连,畸形愈合,左肩关节功能障碍。
5.感染致中毒性休克,多脏器功能衰竭。
6.由于张力过大,肌肉、神经缺血环死,肿胀致张力性水泡形成。
7.多因素造成深静脉血栓形成栓子脱落,肺梗塞。
8.低蛋白、张力过大刀口裂开延期愈合。
9.切口及左上肢麻木感觉异常,创伤性关节炎,关节疼痛。
10、术中失血致低血容量休克。
11、未经医生同意不得自行去除外固定。脂肪栓塞引起一系列并发症。
二.术中、术后可能出现的意外
3、脑中风(脑出血、脑梗塞)。
4、猝死。
三.拒绝手术治疗出现的后果:
左肩关节畸形,功能障碍,疼痛。
说明:由于疾病的治疗需要,必须手术或探查明确诊断:急诊抢救,为挽救生命,在手术过程中出现难以避免的副损伤,手术并发症或术中、术后发生意外死亡,家属应予以理解,并承担所发生的有关费用。
负责医生向患者家属认真逐条讲清楚,慎重考虑,如同意,请签字为凭。
患者或被委托人签字:与患者关系:
科主任签字:经治医师签字:
手术前签字时间:年月日
附注:①特殊情况下请值班院长签字。②择期手术病人,应提前一天向患者家属作术前交待。③特殊情况由科室主任与患者家属共同商议。
③肌腱断裂手术同意书
一.术中、术后可能发生的情况
1.由于显露手术部位、剥离粘连造成副损伤:
大血管损伤出血、失血性休克。
神经损伤出现功能障碍。
2.切口感染、骨感染,窦道形成。
3.肌腱再次断裂,二次肌腱移植手术。
4.肌腱粘连,功能障碍;二期行松解手术。
5.感染致中毒性休克,多脏器功能衰竭。
6.由于张力过大,皮肤、肌肉、神经缺血环死;二期手术。
7.多因素造成深静脉血栓形成栓子脱落,肺梗塞。
8.低蛋白、张力过大刀口裂开延期愈合。
9.创口内异物残留,二次行取异物手术。
10.脂肪栓塞。心、肺、脑并发症及其他意外。
11. 术中肌腱回缩,必要时延长创口。
二.术中、术后可能出现的意外
5、脑中风(脑出血、脑梗塞)。
6、猝死。
④内外踝骨折手术同意书
一.术中、术后可能发生的情况
1.由于显露手术部位、剥离粘连造成副损伤:
大血管损伤出血、失血性休克。
神经损伤出现功能障碍。
2.切口感染、骨感染,骨髓炎,窦道形成。
3.术后螺钉断裂,固定物松动、弯曲,脱出。
4.骨不连,畸形愈合,右踝关节关节功能障碍。
5.感染致中毒性休克,多脏器功能衰竭。
6.由于张力过大,皮肤、肌肉、神经缺血环死。
7.多因素造成深静脉血栓形成栓子脱落,肺梗塞。
8.低蛋白、张力过大刀口裂开延期愈合,肿胀致张力性水泡形成。
9.切口及右足麻木感觉异常;创伤性关节炎,关节疼痛。
10、外固定去出时间待复查决定。
二.术中、术后可能出现的意外
7、心、肺、脑并发症;脑中风(脑出血、脑梗塞)。
8、猝死。
三.拒绝手术治疗出现的后果:
右踝关节畸形,失稳,功能障碍。创伤性关节炎,关节疼痛。
⑤尺桡,胫腓骨骨骨折手术同意书
四、术中、术后可能发生的情况
1.由于显露手术部位、剥离粘连造成副损伤:
大血管损伤出血、失血性休克。
神经损伤出现功能障碍。
2.切口感染、骨感染,骨髓炎,窦道形成。
3.瘢痕形成影响美观,关节功能障碍。
4.感染致中毒性休克,多脏器功能衰竭。
5.由于张力过大,肌肉、神经缺血环死。
6.植皮坏死,二期手术。
7.低蛋白、张力过大刀口裂开延期愈合。
8.皮缘坏死,二期手术。
三.术中、术后可能出现的意外
1.心、肺、脑并发症;脑中风(脑出血、脑梗塞)。
2.猝死。
股骨粗隆间骨折手术同意书模版
1.麻醉意外,危及生命;
2.心脑血管意外,危及生命;
3.术中大出血,输血输液反应,引起休克;
4.术中血管,神经损伤致手术后手术部位麻木不适;
5.术中骨折复位困难或不能解剖复位,具体手术方式视术中具体情况而定;
6.术中术后脂肪栓塞,肺栓塞,危及生命;
7.术后深静脉血栓形成;
8.术后伤口感染致急慢性骨髓炎,需行二期处理;
9.术后髋内外翻畸形、创伤性骨关节炎;
10.术后内植物松动、断裂或排斥反应;
11.术后骨折不愈合、延迟愈合或畸形愈合;
12.关节功能障碍;
13.骨折愈合后视情况取内固定。
趾(指)骨骨折手术同意书
一.术中、术后可能发生的情况
1.由于显露手术部位、剥离粘连造成副损伤:趾动脉血管损伤出血、缺血坏死。
神经损伤出现功能障碍。
2.切口感染、延期愈合,窦道形成。
3.术后克氏针断裂,固定物松动、弯曲,异物反应。
4.骨感染,骨髓炎,骨不连,畸形愈合,关节功能障碍。
5.感染致中毒性休克,多脏器功能衰竭。
6.由于张力过大,血管、神经缺血环死。
7.多因素造成深静脉血栓形成栓子脱落,肺梗塞。
8、骨折难以解剖复位,对位、对线差或骨折粉碎。
二.术中、术后可能出现的意外
1.心、肺、脑并发症;脑中风(脑出血、脑梗塞)。
2.猝死。
浙公网安备 33021202002483