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中风病临床经验整理与应用.doc

中风病临床经验整理与应用

王chao王
2019-06-14 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《中风病临床经验整理与应用doc》,可适用于医药卫生领域

中风病临床经验整理与应用中风又名卒中,是以碎然昏仆、不省人事,伴有口眼歪斜,语言不利,半身不遂,或未见昏仆为主证的一种疾病"因其起病急骤,证见多端,变化迅速,与风性善行数变的特征相似而以中风名之"对中风的病因学认识,唐宋以前多以“内虚邪中”立论,强调“外风”为主。唐宋以后,特别是金元时代,突出以“内风”立论至明清及近代得到发展成熟"正如张山雷所说“古之中风皆是外因,治必温散解表者,所以祛外来之邪风也"今之中风多是内因,治必潜降镇逆者,所以清内动之风阳也"诚能判别外因,内因之来源去委,则于古今中风论治,思过半矣"。到了现代,又得到了进一步完善。唐宋以前倡导外风病因学说,中风病因学说的起源阶段中风之名始见于《内经》,《内经》称之为“仆厥”、“大厥”、“薄厥”、“偏枯”“偏风”等,认为其病因是由于正气不足,风邪入中"如《灵枢刺节真邪论》说“虚邪偏客于身半,其入深,内居营卫,营卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯”《灵枢九宫八风》又说“其有三虚而偏于邪风,则为击仆偏枯矣”等,此外,《内经》已认识到本病的发生与体质、饮食、精神刺激、烦劳过度等因素有着密切的关系,尤其是指出过食肥甘厚味易致中风,《素问通评虚实论》曾明确指出“仆击、偏枯、肥贵人则膏粱之疾也”。到了汉代,医圣张仲景对中风病因学的认识有了进一步的深入"认为其根由是因气血不足,脉络空虚,风邪乘虚入中,致经脉闭阻,癖塞不通,以致气血不能畅行,筋脉失却濡养之故"明确指出本病的主要病机为经脉痹阻。《金匾要略中风历节》说“浮者血虚,络脉空虚贼邪不泻,或左或右邪气反缓,正气即急,正气引邪,僻不遂”并首先提出中络、中经、中腑、中脏的证候分类法,以区别风邪入中的浅深和病情轻重的不同,为后世辨治本病奠定了基础,此后,在较长一段时期内,对中风病因学的认识未能有新的突破和进展,即使有所涉及者,亦总在《内经》、《金匾》之说之内。直至宋代,严用和对中风病因学的认识开始有所新意。他认识到中风的病因有内、外之别,并提出对本病治疗以“调气”为主的观点,《济生方中风论治》说“若内因七情而得之者,法当调气,不当治风外因六淫而得之者,亦当先调气,然后依所感六气,随证治之”,由此可见,唐宋以前虽然对中风病因学说的论述己较多,但观点比较单一,认识上主要以“外风”学说为主,多以“内虚邪中”立论,故这一时期,可谓中风病因学说的起源阶段。金元时代突出以“内风”立论,中风病因学说的发展阶段。唐宋以后,特别是金元时代,突出以“内风”立论,认为中风一病,风自内中,而非外中,可谓是中风病因学说形成过程的一大转折"其中以刘河间、李东垣、朱丹溪影响最大。刘河间力主“心火暴甚”,李东垣认为“正气自虚”,朱丹溪主张“湿痰生热”具体而言,刘河间认为中风与肾水不足、心火暴盛、五志过极有关。他在《素问病机玄病式》说“中风瘫痪者,非谓肝木之风实甚而卒中也,亦非外中于风尔,由于将息失宜,而心火暴甚,肾水虚衰,不能制之,则阴虚阳实,而热气佛郁,心神昏冒,筋骨不用,而卒倒无所知也,多因喜怒悲恐之五志有所过极而卒中者,由于五志过极,皆为热甚故也”。《医学发明中风有三》亦说“中风者,非外来风邪,乃本气自病也,凡人年逾四旬,气衰者多有此疾,壮岁之际无有也”。李东垣认为与“正气自虚”有关,《脾胃论胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》云“胃虚则胆及小肠湿热生长之气俱不足,伏留于有形血脉之中,为热病,为中风”。朱丹溪则主张“湿痰生热”他认为“东南之人,多是湿土生痰,痰生热,热生风也”《丹溪心法》。因此,金元时代一反唐宋以前之“外风”学说,而以“内风”立论,发展了中风的内风病因学说,是中风病因学说形成发展过程中的重要时期。明清至近代认识渐趋全面,中风病因学说的成熟阶段鉴于历代医家在中风病因学说上观点各异,各抒己见,易于造成混乱。明代王履从病因学角度出发对中风进行归类,认为中风之病因既有外因引发,又有内因自致,并根据中风病因的不同,把中风分为“真中风”和“类中风”两类。张景岳则倡导“非风”之说,提出“内伤积损”的论点,《景岳全书》说“非风一证,即时人所谓中风证也"此证多见卒倒,卒倒多由昏馈,本皆内伤积损颓败而然,原非外感风寒所致"而古今相传,或以中风名之,其误甚矣”。到了清代,叶天士进一步阐明了中风乃“精血衰耗,水不涵木,肝阳偏亢,内风时起”,《临证指南医案中风》的发病机理,认为中风发病是因“水不涵木,肝阳偏亢”所致。沈金鳌还指出了中风发病与肥胖的关系。近代医家张伯龙、张山雷、张寿甫等总结前人经验,开始结合现代医学知识,进一步探讨了发病机理,认识到本病的发生主要在于“肝阳化风,气血并逆,直冲犯脑”。至此,对中风病因学说的认识已较全面,主要认为中风之病因既有外邪侵袭,引发之外因,亦有无外邪而发病之内因,并以内因居多"其病机虽较复杂,但综合起来不外虚、火、风、痰、气、血六端,其中以肾阴虚为其根本,此六端在一定条件下,相互影响,相互作用而突然发病。(二)中风病治法方药整理《金匾要略》的中风病治疗思想东汉张仲景《金匾要略》认为中风是因络脉空虚,风邪乘虚入中而成"其论中风的病机说“夫风之为病,当半身不遂脉微而数,中风使然”“荣缓则为亡血,卫缓则为中风”“寒虚相搏,邪在皮肤浮者血虚,络脉空虚贼邪不泻,或左或右”从《金匾要略》原有的治疗中风的侯氏黑散和风引汤两方看,其从内风治疗中风的思想是显然的,要么以温通熄风,要么以寒凉潜镇,甚至可视为今天用于治缺血性中风和出血性中风的祖方。侯氏黑散温通熄风,于缺血性中风尤宜从侯氏黑散组方来看,该方重用菊花上行清利头目且能平熄肝风,桔梗载药上行,防风通络,牡蝠平肝,矾石祛痰散结,继用干姜之走而不守者助当归、川芍、桂枝活血祛疲通脉,人参、白术、细辛、干姜温心阳,人参、白术等又可益气健脾祛湿,并少用黄答反佐以防助热,全方以温通为主而能平肝,故明代吴崐《医方考》盛赞“本方佳处,全在平肝熄风”。风引汤方寒凉潜镇,于出血性中风最合根据风引汤的方名,治风不用散,也不用祛,而是用“引”所谓风引,即是将风由一处引领至另一处"从古人的“引火归元”、“引血上下行”的说法来看,“风引”当是指引风或向下行,或向上行,又结合“风性轻扬”的理论来看,此处“风引”当是“引风下行”之义。可见,风引汤是主内风之方无疑。李东垣用风药的特点,金元名医李东垣提倡“内伤脾胃,百病由生”之理论,擅长将解表祛风之升麻、柴胡、防风、羌活、白芷、葛根等药用于内伤脾胃所致诸病的治疗,所谓风药,一则取义于《内经》中“阳之气,以天地之疾风名之”的说法,二则因辛散药力可起醒脾散滞,疏肝解郁之效,而肝为风木之脏,故以“风药”之称来说明这些药物在舒发条达下焦肝肾阳气方面的作用。叶天士治中风,宗经旨“肾宜温,肝宜凉”。叶氏用甘寒养阴熄风,或佐酸甘或咸寒固是主法,但正如叶氏于头痛徐案中云“虽咸润介属潜阳获效,谅非入理深谈,中年后矣,沉阴久进,亦有斩伐生气之弊”,故叶案中多见甘咸甘寒养阴之中伍用甘温,从蓉、杞子、巴戟、虎骨、羊肉!鹿胶!沙苑!冤丝等随证加用,即所谓的“微逗通阳法”“精气不生,厥气上逆耳,议以通阳摄阴,冀其渐引渐收”叶氏提出“肝为刚脏,体阴用阳”,从叶案看,“肝宜凉”大抵也体现在肝体肝用两个方面一是滋养肝体,主要通过养血填精的方法,以使脏阴内固,木得水养,阳自附和,如归、芍、二地、二冬、阿胶、龟板、黑芝麻、石解、女贞、旱莲、小麦等皆是。二是肝用宜泄,方法多样,如酸泄,乌梅、白芍、木瓜等宣泄,如桑叶、钩藤、菊花、刺茨黎、荷叶等疏泄,如川械子、青皮、香附子、柴胡、橘叶等辛泄,如吴英、花椒、桂枝等凉泄,如羚羊角、丹皮、玄参、犀角等苦泄,如芦荟、龙胆、夏枯草、黄芩、黄连、秦皮等镇泄,如牡蜗、天麻、黑豆皮、磁石等。就内风治疗而言,叶氏主要是用甘寒、酸甘滋其体以和其用为主要方面,急则治标时,宣泄、凉泄选用,或少佐介类重镇,且忌重镇刚燥之品,疏泄多用泄肝气,肝风少用辛泄、苦泄于肝风基本不单独使用“总以凉和其体用,复其条达之性,平其刚劲变乱为准则”。总之,叶氏“内风,乃身中阳气之变动”这一医学思想,是博采众长的结果,与东垣主乎气,而重脾胃论治一脉相承虽未采用丹溪主乎湿,但其“甘味熄风”的思想方法与丹溪“补养阴血,阳自相附,阴阳比和,何升之有”的思想又颇多渊源。黄绍峰主任中医师在侯氏黑散的基础上,加以变化,制成的院内制剂康瘫丸,临床应用多年,并进行了系统的临床疗效观察,对气虚血瘀型病人疗效显著。

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