护理病历书写规范

中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 护理病历书写规范 体温单填写说明 一、体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号(病案号)、日期、住院天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。 二、体温曲线的绘制要求 (一)所测体温用蓝色笔绘在体温单上。口温用“?”表示，腋温用“×”表示，肛温用“?”表示。相邻两次体温用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻的两点之间可不连线。 (二)物理降温半小时后测量的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表示，以红虚线和物理降温前的温度相连。 三、脉搏曲线的绘制要求 (一)脉率以红点“?”表示，相邻的脉搏用红直线相连。 (二)心率以红圈“?”表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相连。在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。 (三)患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可不连线。 (四)体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其外划同一圆圈。 四、填写日期栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月，只填日。如在6天当中遇到新的月份和年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。 五、住院天数以阿拉伯数字“1、2、3„„”表示，自住院日起连续写至出院日止。 六、手术(或分娩)后天数，以手术(或分娩)的次日为手术(或分娩)后第1日，以阿拉伯数字“1、2、3„„”表示，依次填写至14日止。若在14日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当天填写?-0，然后依次填写到14日为止。 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 七、在体温单40-42?之间的相应栏目内，用蓝黑墨水或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 入院、死亡时间应当具 体到分钟。 八、呼吸填写方式:如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。 九、大便次数应当每24小时记录一次前一日的大便次数，如未解大便记录符号为“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号为“E”，1/E表示 1灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无大便排出。1/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 十、体重:患者入院时，护士应当测量患者体重并记录在体温单的相应栏目内。 十一、血压:患者入院时，护士应当测量患者血压并记录在体温单的相应栏目内。 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 住院病人首次护理评估单 科别 床号 住院病历号 姓名: 性别: ?男 ?女 出生: 年 月 日 年龄: 岁 文化程度: ?文盲 ?小学 ?初中 ?高中/中专 ?大专 ?本科及以上 入院时间: 年 月 日 时 分 联系电话 门(急)诊诊断: 入院方式:?步行 ?扶行 ?轮椅 ?平车 ?担架 ?其他 主 诉: 入院介绍:?住院须知 ?环境设施 ?经管医护人员 ?饮食 ?安全 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ?告知疾病相关知识 其他 基本情况评估 意识状态:?清楚 ?嗜睡 ?模糊 ?昏睡 ?昏迷 营 养:?正常 ?肥胖 ?消瘦 ?恶病质 体 位:?主动体位 ?被动体位 ?被迫体位( ?端坐位 ?半坐卧位 ?侧卧位 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 ?俯卧位 ?其他 ) 皮肤黏膜:?正常 ?压疮 ?烫伤 ?外伤 ?其他 饮 食: ?普食 ?半流质 ?流质 ?禁食 ?鼻饲 ?治疗饮食 排 便:?正常 ?便秘(1次/ 日;辅助排便:?无 ?有 ) ?腹泻( 次/日) ?失禁 ?造瘘(能否自理:?能 ?否 ) ?其他 排 尿:?正常 ?尿失禁 ?尿潴留 ?排尿困难 ?留置尿管 其他 过 敏 史:药物:?无 ?不详 ?有 食物:?无 ?不详 ?有 其他 吸 烟:?无 ?有 饮 酒:?无 ?偶尔 ?经常 ?每天 情 绪:?正常 ?焦虑 ?恐惧 ?绝望 ?抑郁 ?其他 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 跌倒风险评估 生活自理能力:?完全自理 ?部分自理 ?完全不能自理 跌 倒史: ?无 ?有 活动能力:?正常 ?活动障碍 ?偏瘫 ?截瘫 ?其他 辅助用具:?无 ?手杖 ?拐杖 ?轮椅 ?助行器 ?义肢 ?其他 睡 眠:?正常 ?入睡困难 ?多梦 ?早醒 ?失眠(药物辅助:?无 ?有 ) 视 力:?正常 ?配戴眼镜 ?视力模糊 ?青光眼 ?严重视觉障碍 ?失明 表达能力:?正常 ?缺乏理解 ?表达困难 ?语言障碍 慢 性 病: ?无 ?心脏病 ?高血压 ?糖尿病 ?脑卒中 其他 药物治疗: ?无 ?有 其他: 疼痛评估 疼 痛:?无 ?有(部位: ;性质 ;持续时间: ) 疼痛程度:?0分 无痛; ?1~3分 轻微痛; ?4~6分 比较痛; ?7~9分 非常痛; ?10分 剧痛 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(分) 健康教育认知评估 宗教信仰:?无 ?佛教 ?基督教 ?天主教 ?其他 对疾病的认识:?认识 ?部分认识 ?不认识 对健康知识的需求:?有需求 ?无需求 其 他: 护士签名: 年 月 日 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 住院病人首次护理评估单填写说明 一、住院病人首次护理评估单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。 二、凡栏目前面有“?”，应当根据评估结果，在相应“?”内打“?”;有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 三、出生年月日应当按公历填写;年龄为实足年龄。 四、门(急)诊诊断:指患者在住院前，由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。 五、基本情况评估 1、 意识状态:“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，但很快又入睡;“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、 地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、瞻妄或精神错乱;“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快 进入熟睡状态;“昏迷”指严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。 2、体位:凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如:端坐位、侧卧位等;列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。 3、皮肤黏膜:评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等;“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等 4、饮食:凡选择治疗饮食者，需具体描述，如:高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。 5、过敏史:有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如，青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等;“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。 六、跌倒风险评估 1、活动能力:选择“其他”者，应填写具体活动能力情况。 2、辅助用具:选择“其他”辅助用具者，需填写具体的用具名称。 3、睡眠:失眠使用药物辅助者，需填写具体药物名称。 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 4、慢性病:选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。 5、药物治疗:如果有药物治疗应填写具体的药名。 6、其他:对以上评估末涉及内容的补充，如:眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。 七、疼痛评估 1、疼痛者，应具体描述部位、性质、持续的时间。 2、疼痛程度:(0分:无痛;1~3分:轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠;4~6分:比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药;7~9 分:非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂;10分:剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。) 八、健康教育认知评估:宗教信仰中选择“其他”者应填写具体的内容。 九、其他:指在“住院病人首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如:无名氏、急救“120”护送 入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。 儿科住院患儿首次护理评估单 科别 床号 住院病历号 姓名 性别: 口男 口女 出生: 年 月 日 年龄: 岁 入院时间 年 月 日 时 分 联系电话 门(急)诊诊断 : 入院方式: 口步行 口抱入 口扶行 口平车 口其他 意识状态: ?清楚 ?嗜睡 ?模糊 ?昏睡 ?昏迷 皮肤黏膜: 口正常 ?压疮 ?烫伤 ?外伤 ?其他 饮 食:口母乳喂养 口人工喂养 口混合喂养 口普食 口治疗饮食 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 饮食习惯:进餐次数 次/天 按时添加辅食:口是 口否 异食癖:口无 口有 偏食:口无 口有 排 便:口正常 ?便秘(1次/ 日;辅助排便:?无 ?有: ) ?腹泻( 次/日) ?失禁 ?造瘘 口其他 排 尿:口正常 ?尿失禁 ?尿潴留 ?排尿困难 ?留置尿管 ?膀胱造瘘 口其他 过 敏 史:药物: 口无 口不详 口有 食物: 口无 口不详 口有 口其他 既 往 史: 口无 口有 受教育情况:口幼儿园 口小学 口初中 口其他 专科情况: 入院介绍:口住院须知 口环境设施 口经管医护人员 口饮食 口安全管理 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 口儿童意外预防知识 口告知疾病相关知识 其他 其他: 病情叙述者姓名 与患儿关系 叙述者签名 护士签名: 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 年 月 日 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 一、儿科住院患儿首次护理评估单是指儿科患儿入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患儿入院后4小时内完成。 二、凡栏目前面有“?”的，应当根据评估结果在相应“?”内打“?”;有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 三、出生年月日应按公历填写;年龄:指患儿出生后的实足年龄;婴儿按岁记录，如4个月记录为岁;幼儿及学龄前儿童年龄记录应当精确到月，如1岁3个月记录为1岁，5岁6个月记录为5岁。 四、入院时间:应填写准确，与体温单上填写的时间保持一致;联系电话填写与家属联络的准确信息。 五、门(急)诊诊断:指患者在住院前，由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。 六、入院方式:按提供的选项选择，“其他”方式可填写如:背入、轮椅等。 七、 意识状态:“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡;”模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、 地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱;“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快 进入熟睡状态;“昏迷”指严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。 八、皮肤黏膜:评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等;“其他”栏可填写手术切口、疤痕等。 九、饮食:凡选择治疗饮食者，需具体描述，如:高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。如果选择异食癖、偏食者，则应填写具体情况。排便、排尿:异常者，根据具体情况选择，必要时在横线上作具体描述。 十、既往史:如填写有，则应在横线上写明具体疾病名称。 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 过敏史:有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如:青霉素、普 鲁卡因、鱼、虾等;“其他”栏可填写花粉、油漆等过敏。专科情况:记录主诉、专科阳性症状及体征等。 十一、其他:指在“儿科住院患儿首次护理评估单”中未被列入，但与患儿身体情况及疾病相关的内容，如:无名氏等不能叙述者在此栏内注明。 十二、病情叙述者姓名、与患儿关系、叙述者签名:指凡病史由患儿的父母或其他亲属代叙的，应当在相应的栏目内填写其姓名，与患儿的关系，由病情叙述者签全名。若为患儿自述病情，则无需填写此栏，应在“其他”栏目中注明。 新生儿科住院患儿首次护理评估单 科别 床号 住院病历号 姓名 性别:口 男 口女 出生: 年 月 日 日龄 天 入院时间 年 月 日 时 分 联系电话 入院途径: 口门诊 口产科转入 口外院转入 口其他 _ _ 门(急)诊诊断 皮肤情况: 口正常 口黄染 口紫绀 口潮红 口破溃 口皮下淤血 口皮疹 口脓疱疮 口其他 口腔情况: 口正常 口鹅口疮 口溃疡 口其他 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 脐部情况: 口正常 口脓性分泌物 口渗血 口潮湿 口其他 喂养方式: 口未开奶 口母乳 口人工 口混合 口其他 排 便: 口正常 口未排 口血便 口腹泻( 次/日) ?造瘘 口其他 排 尿: 口正常 口未排 口血尿 口其他 专科情况: 入院介绍:口核对姓名、性别及住院病历号 口告知患儿所住床位 口经管医护人员 口住院须知 口环境设施 口安全管理制度 口探视制度 口喂养方式 口必要时剃头 口使用一次性纸尿裤 口告知疾病相关知识 口其他 其他: 病情叙述者姓名 与患儿关系 叙述者签名 护土签名: 年 月 日 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 新生儿科住院首次护理评估单填写说明 一、新生儿住院患儿首次护理评估单是指患儿入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患儿入院后4小时内完成。 二、凡栏目前面有“?”的，应当根据评估结果在相应“?”内打“?”;有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 三、姓名:指患儿的合法姓名;对暂未取名的患儿填写“×××之子”或“×××之女”。 四、出生年月日应按公历填写。日龄:指患儿出生后的实足天数，不足1天者按小时记录。 五、入院途径:如为“弃婴”或列举选项以外的方式入院者，则应在“其他”栏目的横线上描述具体情况。 六、门(急)诊诊断:指患儿在住院前，由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。 七、皮肤情况、口腔情况及脐部情况:异常者，根据评估结果选择，并在横线上描述具体部位、程度等。 八、排便、排尿:异常者，根据具体情况选择，必要时在横线上作具体描述。 九、专科情况:记录患儿家长主诉、专科阳性症状及体征等。 十、入院介绍:根据具体告如内容逐项填写。 十一、其他，指在“新生儿科住院患儿首次护理评估单”中末被列入，但与患儿身体情况及疾病相关的内容，如:患儿畸形、无名氏等应在 此栏内注明。 十二、病情叙述者姓名、与患儿关系、叙述者签名:指凡病史由患儿的父母或其他亲属代叙的，应当在相应的栏目内填写其姓名，与患儿的关系，并由病情叙述者签全名。 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 精神科住院病人首次护理评估单 科别 床号 住院病历号 姓名: 性别:?男 ?女 出生: 年 月 日 年龄: 岁 文化程度: ?文盲 ?小学 ?初中 ?高中/中专 ?大专 ?本科及以上 入院时间: 年 月 日 时 分 联系电话: 门(急)诊诊断: 入院方式:?主动 ?被动 ?其他 (?步行 ?扶行 ?轮椅 ?平车 ?担架 主 诉: 入院介绍:?住院须知 ?环境设施 ?经管医护人员 ?饮食 ?安全管理制度 ?告知疾病相关知识 ?其他 基本情况评估 意识状态:?清楚 ?嗜睡 ?模糊 ?昏睡 ?昏迷 营 养:?正常 ?肥胖 ?消瘦 ?恶病质 体 位:?自动体位 ?被动体位 ?被迫体位(类型 ) 皮肤黏膜:?正常 ?压疮 ?烫伤 ?外伤 ?其他 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 饮 食:?正常 ?拒食 ?厌食 ?贪食 ?异食 ?其他 排 便:?正常 ?便秘(1次/ 日;辅助排便:?无 ?有 ) ?腹泻( 次/日) ?失禁 ?造瘘(能否自理:?能 ?否 ) ?其他 排 尿:?正常 ?尿失禁 ?尿潴留 ?排尿困难 ?留置尿管 其他 过 敏 史:药物: ?无 ?不详 ?有 食 物:?无 ?不详 ?有 其他 吸 烟:?无 ?有 饮 酒: ?无 ?偶尔 ?经常 ?每天 精神症状评估 认知过程: ?正常 ?感觉障碍 ?知觉障碍 ?思维障碍 ?注意障碍 ?记忆障碍 ?智能障碍 情感过程: ?正常 ?高涨 ?低落 ?焦虑 ?平淡 ?其他 意志过程: ?正常 ?增强 ?减退 ?缺乏 ?倒错 ?其他 行为过程: ?正常 ?兴奋 ?抑制 ?木僵 ?怪异 ?其他 跌倒风险评估 基本生活自理能力:?完全自理 ?部分自理 ?完全不能自理 跌 倒 史: ?无 ?有 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 活动能力:?正常 ?活动障碍 ?偏瘫 ?截瘫 ?其他 辅助用具:?无 ?手杖 ?拐杖 ?轮椅 ?助行器 ?义肢 ?其他 睡 眠: ?正常 ?入睡困难 ?多梦 ?早醒 ?失眠(药物辅助:?无 ?有: ) 视 力:?正常 ?配戴眼镜 ?视力模糊 ?青光眼 ?严重视觉障碍 ?失明 表达能力:?正常 ?缺乏理解 ?表达困难 ?语言障碍 慢 性 病: ?无 ?高血压病 ?心脏病 ?糖尿病 ?脑卒中 其他 药物治疗: ?无 ?有 药物依赖:?无 ?有 其 他: 健康教育认知评估 宗教信仰:?无 ?佛教 ?基督教 ?天主教 ?其他: 对疾病的认识:?认识 ?部分认识 ?不认识 对健康知识的需求:?有需求 ?无需求 自知力:?完整 ?部分存在 ?缺乏 近期生活事件:?无 ?有 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 其 他: 病情叙述者姓名 与患者的关系 叙述者签名 护士签名: 年 月 日 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 精神科住院病人首次护理评估单填写说明 一、精神科住院病人首次护理评估单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内当班完成。 二、凡栏目前面有“?”，应当根据评估结果，在相应“?”内打“?”;有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 三、出生年月日应当按公历填写;年龄为实足年龄。 入院时间:应填写准确，与体温单上填写的时间保持一致。 联系电话:填写与病人或家属联络的准确信息。 门(急)诊诊断:指患者在住院前，由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。 入院方式:按提供的选项选择，“其他”方式可填写抱入、背入等。 四、主诉:是指病人此次住院的主要症状、体征等，需与医疗病历一致。 入院介绍:根据入院介绍的情况选择填写;告知疾病相关知识;填写实际告知的相关内容;“其他”栏内填写入院介绍的补充内容。 五、基本情况评估 1、意识状态:“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡;“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱;“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态;“昏迷”指严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 2、体位:凡是评估为被迫体位的，需具体说明，如端坐位、侧卧位等;选项以外的体位填写在其他栏内。 3、皮肤黏膜:皮肤黏膜异常者，应具体描述部位、范围、程度等;“其他”栏内可填写手术切口、疤痕等。 4、饮食:有治疗饮食者，将治疗饮食的种类填写在“其他”栏内。 5、排便、排尿:选项以外的内容需在其他栏内作具体描述。 6、过敏史:有过敏史者，应在其后的横线上填写具体的药物或食物名称，如:青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等;“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。 六、精神症状评估 1、认知过程:指人们认识事物过程中产生的心理活动，包括感觉、知觉、思维、注意、记忆等，统称为认知过程。常见的认知过程障碍有:感觉障碍、知觉障碍、思维障碍、注意障碍、记忆障碍、智能障碍等。 2、情感过程:指人们认识客观事物过程中产生的态度和体验。常见的情感障碍表现为:情感高涨、情绪低落等。 3、意志过程:指人们在生活和社会实践中，为了达到既定目标而采取的制约和执行 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 、克服困难，完成任务的行为。常见的意志障碍有:意志增强、意志减退、意志缺乏、意向倒错、矛盾意向等。 4、行为过程:指有动机、有目的的行动过程。常见的行为异常有:精神运动性兴奋、抑制，包括各种类型的木僵、违拗、怪异等，如:病人做些挤眉弄眼、装怪样、做鬼脸等奇怪的表情和动作，称行为怪异。 七、跌倒风险评估 1、活动能力:选择“其他”者，应填写具体活动能力情况。 2、辅助用具:选择“其他”辅助用具者，需填写具体的用具名称。 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 3、睡眠:失眠使用药物辅助者，需填写具体药物名称。 4、慢性病:选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。 5、药物治疗:如果有药物治疗应填写具体的药名，如有药物依赖，应填写药名及剂量。 6、其他:是对以上评估末涉及内容的补充，如:眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。 八、健康教育认知评估 1、宗教信仰:选择“其他”者应填写具体的内容。 2、自知力:指患者对其本身精神病状态的认识和判断能力。自知力完整与否是判断有无精神疾病、病情好转或恶化的指标之一， 通常划分为完整、部分存在和缺乏。 3、近期生活事件:主要指近期发生的、对病人有较大影响的生活事件，如:离异、丧偶、重要考试失利、车祸、人际关系紧张等。 九、其他:指在“精神科住院病人首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体及疾病相关的内容。 十、精神科住院病人护理评估单记录应当注明病情叙述者姓名，与患者的关系，并由病情叙述者签全名。 护 理 记 录 单 (一) 科别 床号 姓名 住院号 日期 生命体征 入量 ml 出量 ml 其 他 SO 卧 P2T P R BP 病情观察及护理 签名 % 位 项目 量 项目 量 ? 次/分 次/分 mmHg 时间 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 第 页 护理记录单(二) 姓名 科别 床号 住院号 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 第 页 护理记录单填写说明 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 一、护理记录单格式分两种，即危重患者护理记录和一般患者护理记录，简称护理记录单(一)和护理记录单(二)。各医院应当根据专科特点、病情和护理工作的实际需要合理选择护理记录单格式，适当增加或减少观察项目。 二、一般患者护理记录和危重患者护理记录均可选用护理记录单(一)和护理记录单(二)格式。 三、危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病危”或“病重”的患者。一般患者是指除危、重患者以外的其他患者。 四、一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 五、 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、性 别、年龄、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 六、护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录。对危重患者应当根据病情变化随时记录，对一般病情稳定的患者， 至少3天记录1次，对病情稳定的慢性病患者，至少7天记录1次。 七、护理记录单(一)书写要求 1、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。 2、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式:在“T、P、R、BP、SpO”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数2 字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如:T36.7 P80 Rl8 BPl20/78 SpO98。 2 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 3、入量:是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等。 4、出量:是指患者的排泄(小便、大便)量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。出入水量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。 5、 其他:根据专科特点记录专科共性观察的内容，如各种引流管、切口敷料、患肢末梢血运、患肢末梢温度、受压皮肤等情况，可用通畅、干燥、良好、正常、完好等 表示病情。有特殊变化，应客观、准确描述，记录在“病情观察和护理”栏目。需要观察意识、瞳孔、静脉置管者，在“其他”栏内填写。意识填写为清楚、嗜睡、 模糊、昏睡、昏迷。瞳孔观察应描述直径及对光反射情况，瞳孔不等大时应分别填写左、右直径 (单位为mm)，对光反射不一致时应分别描述左、右侧瞳孔对光反射情况。静脉置管填写PICC、CVC、静脉留置针等置管类型，观察记录是否通畅，如有渗出、堵塞、红肿等异常情况，应记录在”病情观察及护理”栏中。 6、病情观察及护理:记录患者的主诉和病情动态变化、特殊治疗、 护理措施和效果;病情观察内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄物及专科情况。 八、护理记录单 (二)书写要求:首先标明记录日期及时间，危重患者记录时间应当具体到分钟。另起一行记录具体内容，每一次记录完毕后护士签全名。 九、护理记录单书写应当及时、准确。因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。补记时间填写的位置:使用护理记录单(一)时，补记内容完毕后，另起一行在“病情观察及护理”栏内注明补记时间后签全名;使用护理记录单 (二)时，补记内容完毕后，注明补记时间并签名。 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 新生儿科护理记录单 科别 床号 姓名 性别 住院病历号 日 呼 吸 支 持 及 氧 生 命 体 征 入 量 ml 出 量 期 疗 静 体呼插静脉给药 饮食 其 他 ml 箱脉 SpO氧面小大R 2 重 病 情 观 察 及 护 理 签 名 吸管 HR CPAP 温? 置% 次疗罩 便 便 T BP FiO 2时 Kg 次/机 深 项项管 ? 箱 /mmHg % L/ 项 目 量 量 量 间 分 模度 % 目 目 分 分 次 次 % 式 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 第 页 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 新生儿科护理记录单填写说明 一、出生日龄在28日以内的患儿住院时，应选择新生儿科护理记录单，出生日龄大于28日的患儿住院，应选择护理记录单(一) 或护理记录单(二)。 二、科别:如果新生儿科有2个以上病区，则在科别栏目填写“新生儿?”或“新生儿?“。姓名:指患儿的合法名字。对尚未 取名之患儿应填写“×××之子”或“×××之女”。 三、体温、心率、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情需要重点记录某一项或几项。 四、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式:在“T、HR、R、BP、SPO“相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯2数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如T36.7 HR120 R40 BP60/45 SO 98。 P2 五、箱温:指温箱的实际温度，用摄氏度“?”表示。 静脉置管:填写PICC、CVC、留置针等置管类型，观察记录是否通畅，如有渗出、堵塞、红肿等异常情况，应记录在“病情观 察及护理”栏目。 六、呼吸支持及氧疗 1、呼吸机模式:记录患儿使用呼吸机时调节的模式。 2、FiO2:指呼吸机上设定的给氧浓度。 插管深度:插管深度指以气管导管平唇的刻度为准，以观察的实际数据准确记录。 3、CPAP:指持续气道正压给氧，记录调节的正压给氧浓度。 4、氧疗箱:指氧疗箱内氧浓度，根据实际调节的氧疗箱浓度记录， 5、面罩:记录面罩给氧流量。 七、入量:静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、注射泵用药量;饮食包括奶量、饮水量。 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 八、出量:记录患儿小便、大便次数;出量中的“其他”栏目指患儿呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量等。出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。 九、病情观察及护理:记录患儿病情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果;病情观察内容包括体温、心率、呼吸、血压、神志、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄物及专科情况。 十、新生儿科护理记录单书写应当及时、准确。因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“病情观察及护理”栏内注明补记时间后签全名。 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 手术护理记录单 姓名 科别 床号 住院病历号 手术名称 手术日期 手术间 手 术 用 物 核 对 情 况 品 名 品 名 品 名 术 术 术 术 术 术 术 术 术 前 中 后 前 中 后 前 中 后 直纹式血管钳 肾蒂钳 特殊缝线针 弯纹式血管钳 心耳钳 止血大纱布 直血管钳 沙氏钳 止血垫 弯血管钳 肺门钳 纱布块 中弯血管钳 肺叶钳 纱条 长弯血管钳 弯有齿血管钳 纱球 直有齿血管钳 直肠钳 棉球 持针器 弯肠钳 棉签 组织钳 长持针器 束带 巾钳 取石钳 脑棉片 卵圆钳 刮匙 注射器 有齿短镊 探针 注射器针头 无齿短镊 螺帽 血管夹 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 无齿长镊 小睑板拉钩 肺叶镊 小甲状腺拉钩 有齿长镊 压肠板 剪刀 腹部自动拉钩 刀柄 胸骨撑开器 刀片 肋骨闭合器 缝针 咬骨钳 吸引器头 平凿 电刀头 骨膜剥离器 电刀清洁片 粘膜剥离器 直角钳 髓核钳 盆腔肠钳 脊柱撑开器 洗手护士签洗手护士签名 洗手护士签名 名 术中清术后清术前清点 点 点 巡回护士签巡回护士签名 巡回护士签名 名 手术护理记录 1(病人入手术室时间 离开手术室时间 病人去向: ?直接回病房 ?回麻醉苏醒室 ?回监护室 ?其他 2. 手术体位: ?仰卧位 ?截石位 ?侧卧位(?左 ?右) ?俯卧位 ?其他 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 3. 输液情况: ?无 ?有 (总量 ml ) 4. 输血情况: ?无 ?有 (全血 ml 血浆 ml 血小板 ml 冷沉淀 ml 其他 ml) 5. 皮肤情况: 术前 ?正常 ?压疮 ?破溃 ?烫伤 ?其他 术后 ?正常 ?压疮 ?破溃 ?灼伤 ?其他 6(电刀使用: ?无 ?有 负极粘贴部位:?大腿(?左 ?右) ?臀部(?左 ?右) ?小腿(?左 ?右) 其他 7(止血带使用: ?无 ?有 部位:?上肢(?左 ?右) ?下肢(?左 ?右) ?其他 8(加温装置: ?无 ?电热毯 ?温毯 ?液体加温器 ?其他 9(留置胃管: ?无 ?病房带入 ?手术室置入 10(留置尿管: ?无 ?病房带入 ?手术室置入 11(标本留取: 常规病理标本 ?无 ?有 数量 冰冻切片 ?无 ?有 数量 12(引流管: ?无 ?有 13. 其他 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 巡回护士签名: 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 手术室记录单填写说明 一、手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 二、手术护理记录单中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格。 三、手术名称:原则上按“手术通知单”中的名称记录，如胃大部分切除术等，但探查术或手术过程中改变了原有手术方式者，则应根据实际施行的手术填写。 四、手术日期:应当具体填写手术的年一月一日(如2008-03-18)。 五、手术间:填写阿拉伯数字，如1、2、3等，不需写“号”。 六、手术用物核对情况 1、指巡回护士和器械护士在术前、关体腔前、关体腔后清点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好记录。清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。 2、如果手术中需增加器械或敷料时，可在“核对情况”中相应栏目内填写增加数目，用“原有数量十添加数量”表示，如纱布块原来数量为10，添加数量为5，则记录为纱布块“10+5”。如记录单中没有出现相应的用物名称，可在空格中重新填写。 七、手术护理情况 1、手术护理记录是根据手术中的护理情况在适当的“?”内打“?”;病人入室时间、离室时间应具体记录到分钟，如9:30Am。 2、输液情况:如填写“有”，则应记录输液总量;输血情况:如填写“有”，则应按所列出的输血成份记录输入量，选项以外的内容在”其他”栏内填写。 3、皮肤情况:按所评估的结果填写，如手术中发生异常情况应在横线上写明具体部位、范围、程度等。 4、电刀使用情况:如果手术中使用电刀，应填写负极板粘贴的具体部位。 5、止血带使用:如果手术中使用止血带，应填写止血带使用的具体部位。 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 6、标本留取:应准确填写留取标本的类型及数量。 7、引流管:如果放置引流管，应在横线上写明放置引流管的名称，如胸腔引流管、腹腔引流管、脑室引流管等。 8、其他:填写“手术护理记录”单中未列出的特殊情况，如抢救情况记录。未安排器械护士的手术，手术用物的三次核对工作由主刀医生与巡回护士进行核对，手术结束时由巡回护士在“其他”栏目中注明，主刀医生应在此栏目中签名。 八、记录完毕，巡回护士和手术器械护士应当分别签全名。 九、术毕，巡回护士将手术护理记录单放入患者住院病历内，一同送回病房随病历保存。 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 ICU护理记录单 床号: 姓名: 性别: 年龄: 住院病历号: 机械通 生命体征 瞳孔 入量ml 出量ml 气 静脉给饮 食 引 流 其 他 静 药 插意脉 卧 病情观察及护签CVP SpO呼R f 2管 HR日识 置位 理 名 cmHO % 次左 右 对光 吸次总 尿 总T Bp/ABp FiO22次/ 深期 mm mm 管 ? 反射 模量 量 量 / mmHg % / 项分 度 量 项目 量 项目 量 项目 量 分 式 分 目 cm 时 间 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 第 页 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 ICU护理记录单填写说明 一、ICU护 理记录是指护士根据医嘱和病情对病情危重，需要监护的患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓 名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、心率、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 二、危重患者应根据病情变化随时记录，记录应当准确、及时，时间应具体到分钟。 三、体温、心率、呼吸、血压、CVP、血氧饱和度的记录方式:在“T、HR、R、BP、SPO”相应的栏目内书写测得的数据，用2 阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如T36.7 HR120 R40 Bp60/45 SO 98。若病人无自主呼吸应记录为0;Bp/ABpP2 根据实际监测血压的方式记录，如果为ABp有创动脉压监测方式，则记录为ABp100/60，如为普通测量血压的方式则记录为100/60。 四、意识:填写内容为清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可根据具体情况在“病情观察和护理”栏目中注明原因使用镇静剂无法判断意识状态。 瞳孔:瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。 五、机械通气:记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数;呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等;FiO记录呼吸机上设定2的给氧浓度;f是指呼吸机上设定控制或辅助呼吸次数;气管插管深度是指气管导管平门齿的刻度为准;呼吸机其他参数的设置和调节，在“病情观察和护理”栏目中描述。 六、入量:静脉给药包括静脉滴注、静脉注射和注射泵用药量;饮食包括胃肠营养、进食或饮水量;入量栏中的总量是根据医嘱或病情进行阶段性入量总结。 出量:尿量、引流量根据医嘱及病情及时测量并记录;其他栏目记录呕吐、伤口渗液、伤口渗血、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液、CRRT(血液净化治疗)超滤液等;出量栏中的总量是根据医嘱或病情进行阶段性出量总结。 出入水量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。 七、静脉置管:填写PICC、CVC、留置针等置管类型，观察记录是否通畅，如有渗出、堵塞、红肿等异常情况，应记录在“病情观察及护理”栏目。 中国护士网www.512test.com整理 严禁转载 八、病情观察及护理:记录患者的主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果;病情观察内容包括体温、心率、呼吸、血压、神志、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄物及专科情况。 九、因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“病情观察及护理”栏内注明补记时间后签全名。