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强直性脊柱炎临床研究.doc

强直性脊柱炎临床研究

一辈子为君放成痴_
2019-06-04 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《强直性脊柱炎临床研究doc》,可适用于医药卫生领域

强直性脊柱炎临床研究下腰痛是门诊工作中相当常见的症状。其中结构性因素(mechanicalfactors)如软组织损伤、椎间盘突出等占大多数。然而炎性因素(inflammatoryfactors)亦不容忽视。尤其年轻人的下腰痛并有晨间僵硬时若能排除结构性因素即必须考虑强直性脊柱炎(Ankylosingspondylitis简称AS)或其他血清阴性脊椎关节病变(Seronegativespondyloarthropathy)之可能。强直性脊柱炎好发於至岁之成年人。主要症状为下腰痛、脊椎僵硬及运动范围受限、X线显示有两侧骶髂关节炎(sacroilitis)为其特徵。本文将概述强直性脊柱炎之病理机制、诊断、治疗与进展。【流行病学】强直性脊柱炎(以下简称AS)好发於至岁的成年人男女比例约为:於一般人口之盛行率与各不同种族之「B型人类白血球抗原」(一种与免疫反应有关的组织抗原英文简称HLAB)有很大关系(表)患者具有HLAB抗原(即HLAB阳性)。在台湾强直性脊柱炎患者总数约占全人口的(约四万人)表示强直性脊柱炎并不少见但却常常被忽略了!被忽略的原因很多一方面是患者发病时多为青壮之年加上误以为腰酸背痛多半是跌打损伤所致因而忽略了或延误就医另一方面则是过去医师的免疫学知识不足缺乏诊断此病的能力与警觉性因此患者也就常常被误诊了。表各种族之HLAB阳性率与强直性脊柱炎发病率()种族B阳性率()AS发病率()种族B阳性率()AS发病率()印地安人白种人爱斯基摩人中国人挪威人非洲黑人印地安人         【病理改变】AS病理的特征性改变是韧带附着端病(enthesopathy)病变原发部位是韧带和关节囊的附着部即肌腱端的炎症导致韧带骨赘(syndesmophyte)形成、椎体方形变、椎骨终板破坏、跟腱炎和其他改变。因为肌腱端至少在生长期是代谢活跃部位是幼年发生AS的一个理要区域至于为何好发于肌腱端仍不明了。病变最初从骶髂关节逐渐发展到骨突关节炎及肋椎关节炎脊柱的其它关节由上而下相继受累。AS周围关节的滑膜改变为以肉芽肿为特征的滑膜火。滑膜小血管周围有巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润、滑膜增厚经数月或数年后受累滑膜有肉芽组织形成。关节周围软组织有明显的钙化和骨化韧带附着处均可形成韧带骨赘不断向纵向延伸成为两个直接直邻椎体的骨桥椎旁韧带同椎前韧带钙化使脊椎呈“竹节状”。随着病变的进展关节和关节附近有较显著的骨化倾向。早期韧带、纤维环、椎间盘、骨膜和骨小梁为血管性和纤维性组织侵犯被肉芽组织取代导致整个关节破坏和附近骨质硬化经过修复后最终发生关节纤维性强直和骨性强直椎骨骨质疏松肌萎缩和胸椎后凸畸形。椎骨软骨终板和椎间盘边缘的炎症最终引起局部骨化。心脏病变特征是侵犯主动脉瓣使主动脉前膜增厚因纤维化而缩短但不融合主动瓣环扩大有时纤维化可达主动脉基底部下方。偶见心包和心肌纤维化组织学可见心外膜血管有慢性炎性细胞浸润和动脉内膜炎主动脉壁中层弹力组织破坏代之纤维组织纤维化组织如侵犯房室束则引起房室传导阻滞。肺部病变特征是肺组织事斑片状炎症伴圆细胞和成纤维细胞浸润进而发展至肺泡间纤维化伴玻璃样变。【临床表现】AS常见于~岁青年人男性多见岁以后首次发病者少见约占。本病起病隐袭进展缓慢全身症状较轻。早期常有下背痛和晨起僵硬活动后减轻并可伴有低热、乏力、食欲减退、消瘦等症状。开始时疼痛为间歇性数月数年后发展为持续性以后炎性疼痛消失脊柱由下而上部分或全部强直出现驼背畸形。女性病人周围关节受侵犯较常见、进展较缓慢脊柱畸形较轻。关节病变表现AS病人多有关节病变且绝大多数首先侵犯骶髂关节以后上行发展至颈椎。少数病人先由颈椎或几个脊柱段同时受侵犯也可侵犯周围关节早期病变处关节有炎性疼痛伴有关节周围肌肉痉挛有僵硬感晨起明显也可表现为夜间疼经活动或服止痛剂缓解。随着病情发展关节疼痛减轻而各脊柱段及关节活动受限和畸形晚期整个脊柱和下肢变成强硬的弓形向前屈曲。⑴骶髂关节炎:约AS病人最先表现为骶髂关节炎。以后上行发展至颈椎表现为反复发作的腰痛腰骶部僵硬感间歇怀或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛可放射至大腿无阳性体征伸直抬腿试验阴性。但直接按压或伸展骶髂关节可引起疼痛所以不象坐骨神经痛。有些病人无骶髂关节炎症状仅X线检查发现有异常改变。约AS颈椎最早受累以后下行发展至腰骶部AS为几具脊柱段同时受累。⑵腰椎病变:腰椎脊柱受累时多数表现为下背前和腰部活动受限。腰部前屈、扣挻、侧弯和转动均可受限。体检可发现腰椎脊突压痛腰椎旁肌肉痉挛后期可有腰肌萎缩。⑶胸椎病变:胸椎受累时表现为背痛、前胸和侧胸痛最兵器一驼背畸形。如肋椎关节、胸骨柄体关节、胸锁关节、及肋软骨间关节受累时则呈束带状胸痛胸廓扩张受限吸气咳嗽或打喷嚏时胸痛加重。严重者胸廓保持在呼所状态胸廓扩张度较正常人降低以上因此只能靠腹式呼吸辅助。由于胸腹腔容量缩小造成心肺功能和消化功能障碍。⑷颈椎病变:少数病人首先表现为颈椎炎先有颈椎部疼痛沿颈部向头部臂部放射。颈部肌肉开始时痉挛以后萎缩病变进展可发展至颈胸椎后凸畸形。头部活动明显受限常固定于前屈位不能上仰、侧弯或转动。严重者仅能看到自己足尖前方的小块地面不能抬头平视。⑸周围关节病变:约半数AS病人有短暂的急性周围关节炎约有永久性周围关节损害。一般多发生于大关节下肢多于上肢。有人统计周围关节受累率髋和肩为膝、踝足和腕各极少累及手。解放军总医院报道例AS髋关节受累率为征候()活动受限()、屈曲挛缩()、肌肉萎缩()、发生关节强直()是AS病人的主要致残原因髋部症状出现在发病后年内者占提示AS发病头年如未累及髋关节则以后受累的可能性不大。肩关节受累时关节活动受限疼痛更为明显梳头、抬手等活动均受限。侵犯膝关节时则关节呈代偿性弯曲使行走、坐立等日常生活更为困难。极少侵犯肘、腕和足部关节侵犯于部分节者更为罕见。此外耻骨联合亦可受累骨盆上缘、坐骨结节、股骨大粗隆及足跟部可有骨炎症状早期表现为局部软组织肿、痛晚期有骨性粗大。一般周围关节炎可发生在脊柱炎之前或以后局部症状与类风湿性关节炎不易区别但遗留畸形者较少。关节外表现AS的关节外病变大多出现在脊柱炎后偶有骨骼肌肉症状之前数月或数年发生关节外症状。AS可侵犯全身多个系统并伴发多种疾病。⑴心脏病变、:以主动脉瓣病变较为常见据尸检发同约AS病例有主动脉根部病变心脏受累在临床上可无症状亦可有明显表现。临床有不同程度主动脉瓣关闭不全者约约发生心脏传导阻滞可与主动脉瓣关闭不全同时存在单独发生严重者因完全性房室传导阻滞而发生阿一斯综合征。当病变累及冠状动脉口时可发生心绞前。少数发生主动脉瘤、心包炎和心肌炎。合并心脏病的AS病人一般年龄较大病史较长脊柱炎及外周关节病变较多全身症状较明显。Gould等检查例AS病人心功能发现AS病人的心功能明显低于对照组。⑵眼部病变:长期随房AS病人有结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或葡萄膜炎后者偶可并发自发性眼前房出血。虹膜炎易复发病情越长发生率愈高但与脊柱炎的严重程度无关有周围关节病者常见少数可先于脊柱炎发生。眼部疾病常为自限性有时需用皮质激素治疗有的未经恰当治疗可致青光眼或失明。⑶耳部病变:Gamilleri等报道例AS病人中例()发生慢性中耳炎为正常对照的倍而且在发生慢性中耳炎的AS病人中其关节外明显多于无慢性中耳炎的AS病人。⑷肺部病变:少数AS病人后期可并发上肺叶斑点状不规则的纤维化病变表现为咳痰、气喘、甚至咯血并可能伴有反复发作的肺炎或胸膜炎。X线检查显示双侧肺上叶弥漫性纤维化可有囊肿形成与实质破坏类似结核需加以鉴别。⑸神经系统病变:由于脊柱强直及骨质疏松易使颈椎脱位和发生脊柱骨折而引起脊髓压迫症如发生椎间盘炎则引起剧烈疼痛AS后期可侵犯马尾发生马尾综合征而导致下肢或臀部神经根性疼痛骶神经分布区感染丧失跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍。⑹淀粉样变:为AS少见的并发平。有报道例AS中常规直肠粘膜活检发现例有淀粉样蛋白的沉积大多没有特殊临床表现。⑺肾及前列腺病变:与RA相比AS极少发生肾功能损害但有发生IgAD肾病的报告。AS并发慢性前列腺炎较对照组增高其意义不明。【辅助检查】白细胞计数正常或升高淋巴细胞比例稍加少数病人有轻度贫血(正细胞低色素性)血沉可增快但与疾病活动性相关性不大而C反应蛋白则较有意义。血清白蛋白减少α和γ球蛋白增加血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM可增加血清补体C和C常增加。约病人碱性磷酸酶升高血清肌酸磷酸激酶也常升高。血清类风湿因子阴性。虽然~以上AS病人LHAB阳性但一般不依靠LHAB来诊断ASLHAB不作常规检查。诊断主要依靠临床表现和放射线证据。X线检查对AS的诊断有极为重要的意义约~病例早期即有骶髂关节的X线改变是本病诊断的重要依据。早期X线表现为骶髂关节炎病变一般在骶髂关节的中下部开始为两侧性。开始多侵犯髂骨侧进而侵犯骶骨侧。可见斑点状或块状骨侧明显。继而可侵犯整个关节边缘呈锯齿状软骨下有骨硬化骨质增生关节间隙变窄。最后关节间隙消失发生骨性强直。骶髂关节炎X线下易用按钮约诊断标准分类级:级为正常骶髂关节Ⅰ级为可疑骶髂关节两侧炎Ⅱ级为骶髂关节边缘模糊略有硬化和微小侵蚀病变关节腔轻度变窄Ⅲ级为骶髂关节两侧硬化关节边缘模糊不清有侵蚀病变伴关节腔消失Ⅳ级为关节完全融合或强直伴或不伴残存的硬化。脊柱病变的X线表现早期为普遍性骨质疏松椎小关节及椎体骨小梁模糊(脱钙)由于椎间盘纤维环附带部椎骨上角和下的破坏性侵蚀椎体呈“方形椎”腰椎的正常前弧度消失而变直可引起一个或多个椎体压缩性骨折。病变发展至胸椎和颈椎椎间小关节间盘间隙发生钙化纤维环和前纵行韧带钙化、骨化、韧带骨赘形成使相邻椎体连合形成椎体间骨桥呈最有特征的“竹节样脊柱”。原发性AS和继发于炎性肠病、Reiter综合征、牛皮癣关节炎等伴发的脊柱炎X线表现类似但后者为非对称性强直。在韧带、肌腱、滑囊附着处可出现骨为和骨膜炎最多见于跟骨、坐骨结节、髂骨嵴等。其它周围关节亦可发生类似的X线变化。早期X线检阴性时可行放射线核素扫描计算机断层和核磁共振检查以发现早期对称性骶髂关节病变。但必须指出一般简便的后前位X线片足可诊断本病。强直性脊柱炎的诊断过去由於患者的延误就医及医师的免疫学知识不足强直性脊柱炎患者常常被误诊。然而经由详细的病史询问、理学检查、X线拍片及医师的警觉心再配合必要时的实验室检查要诊断强直性脊柱炎并不难。病史询问、发病年龄有否典型的强直性脊柱炎症状:如慢性下腰痛、晨间脊椎僵硬及运动范围受限等有否其他肌肉骨骼或关节外症状家族病史理学检查检查骶髂关节的疼痛脊椎弯曲度的测量深吸、呼间胸围的测量。另外亦应检查脚後跟、足底、胸骨等处有无压痛或肿胀眼睛、心脏、肺部等处的理学检查也不能忘记。实验室检查诊断强直性脊柱炎必要时需配合实验室检查。血中炎性指标(如CRP及ESR)於AS活性期可见增加血中免疫球蛋白可能增加(尤其是A型免疫球蛋白)。对於诊断不明确的患者「B型人类白血球抗原」(HLAB)阳性与否可为参考。X光摄影X光摄影对诊断极有帮助骶髂关节炎与脊椎炎皆可经由一般X光摄影得到诊断。核医学检查核医学骨骼扫描(Bonescan)对强直性脊柱炎的价值在追踪及评估疾病的活性对早期骶髂关节炎的诊断亦有帮助但对已经纤维化或融合的病灶则无助益不能用以评估疾病的严重度。诊断标准目前普遍认定的诊断标准是年DrvanderLinden提出的(表):表强直性脊柱炎诊断标准(ModifiedNewYorkcriteria,)下腰痛及僵硬休息无法减轻个月以上扩胸范围受限腰椎运动范围受限X光有骶髂关节炎双侧级或单侧级以上确定诊断:第点加中任何一点年DrLinden又提出新的诊断标准"Lindencriteria"(表)此标准适度地反应了家族病史及fsHLAB的角色应可提高诊断的敏感度值得推广()。表新的诊断标准(Lindencriteria,)炎症性下腰痛岁以前发病HLAB阳性或家人有AS病史且有下列任何一点者:a反覆性无法解释的胸痛或僵硬b单侧葡萄膜炎及肌腱,韧带与骨骼交接处的发炎c其他血清阴性脊椎关节病变腰椎运动范围受限扩胸范围受限强直性脊柱炎的治疗强直性脊柱炎的治疗目标为:减轻疼痛保持脊椎活动范围及功能并预防并发症的发生。一患者教育与遗传谘询强直性脊柱炎的病程通常是慢性、反反覆覆的因此让患者了解疾病的病程、预後及可能的并发症并能充份地配合追踪及治疗是最基本的。医师应适当地给予患者遗传谘询及生活型态的宣传教育。睡眠干扰常是主要的问题教导患者睡姿宜平躺或趴睡枕头宜低床板宜硬铺约五公分厚之软垫。在遗传谘询方面據统计所有HLAB()的人有终将发展成AS若爸爸为AS患者则小孩得AS之可能性约为。二运动及物理治疗运动对强直性脊柱炎患者是非常重要的。对减轻疼痛保持脊椎活动范围及增进生活质量皆有帮助。运动种类不限原则上只要能活动关节的运动皆可如柔软体操、游泳、跳舞等都是很好的运动。少数不动脊椎的运动(如自行车)及剧烈碰撞的运动(如拳击)则应避免。维持正确的姿势也很重要应避免长时间维持一个姿势不动(如"摊"在沙发上看电视)鼓励患者多做伸展运动及伸张脊椎的运动以预防脊椎的变形。三药物治疗消炎止痛药(NSAID)目的在减轻疼痛使患者能多做运动并增进生活质量不能改变疾病的病程及活性。剂量可由患者根據疼痛程度自行调整给药以晨间僵硬为主的症状可於睡前投与长效剂量。可能的副作用为:肠胃不适、水肿、肾功能障碍等。免疫调节剂最常被使用的药是「磺胺匹林」Salfasalazine具有调节满免疫系统的功用可改变强直性脊柱炎的疾病活性。一般建议应早期使用少数人使用後有副作用主要是皮肤过敏、肠胃不适、肝功能障碍等。中医中药治疗特效中药“骨立康”强直性脊柱炎专方既有明显的消炎止痛作用又有显著的免疫调节作用。能快速减轻或消除炎症性疼痛改善以晨间僵硬为主的症状。适应症包括:)岁以前发病者)疾病活性仍高时)有周边关节炎及关节外症状、晨间僵硬者)发病初期年内。患者用药个月疗程根据患者病情的不同-个疗程可达临床治愈。 “骨立康”组方能有效调节机体的免疫系统改变强直性脊柱炎的疾病活性阻止炎症发展改善钙磷代谢防治骨质疏松阻止椎体变形抑制成纤维细胞增殖防治韧带硬化、僵直阻止脊柱强直改善胃肠及肝肾功能提高机体的抗病能力。病程及预後强直性脊柱炎的病程通常是慢性、反反覆覆的。评估疾病活性最好的指标是患者的症状。整体而言只要积极的采用有效药物治疗并多运动强直性脊柱炎的预後是相当良好的一般并不影响寿命()。百分之九十的患者仍然可以拥有良好的生活质量。预後不好的指标是:发病年龄小於十六岁有周边关节炎者侵犯关节以外器官的患者疾病活性常居高不下者。结语强直性脊柱炎是一个常见但却容易被忽略的疾问题。经过详细的询问病史、理学检查、X光摄影及医师的警觉心要诊断强直性脊柱炎其实并不难。尤其年轻人的反覆下腰痛若并有晨间僵硬应考虑强直性脊柱炎之可能。早期诊断及治疗有助於改善病程并增进生活质量。治疗原则为积极采用有效的中药治疗(如:骨立康组方)。一旦被诊断强直性脊柱炎最重要的是严格按规定疗程服药治疗并定期复诊检查以避免脊椎变形及并发症。强直性脊柱炎的发病机制有关强直性脊柱炎的发病机制及HLAB与AS的关系至今仍不十分清楚目前认为病因为多重因子交互影响而其中基因及环境因素(如细菌感染)则扮演重要的角色。近年来研究的进展主要在下列几方面:HLAB结构与角色年DrEricThorsby发现HLAB,年发现HLAB与AS有强烈的关联性據统计的患者具有HLAB抗原(即HLAB阳性)所有HLAB()的人有终将发展成AS。除了HLAB外B,B,B,BW等与AS也有弱关联性目前已经分析出HLAB的结构及氨基酸序列并证实HLAB分为至少七种亚型(,)。发现B结构上有一「凹槽」,就是B与抗原结合之处是决定抗原性的重要关键。与微生物的关系AS发病与否与细菌造成的胃肠道或泌尿道感染关系密切。细菌感染常常使得B阳性的人发病或已发病的人恶化。很多学者发现:有些细菌(如Klebsiella,Yersinia,Shigellaspp)的片段结构与B结构上的「凹槽」有相似之处或许因而让免疫细胞「误认」!误认自己身上的正常细胞的B(正常细胞都有B)为入侵的细菌因而引发自体免疫疾病。这就是所谓的【分子相似学说】(Molecularmimicrytheory)。致关节炎抗原学说当某些外来的细菌侵入人体後會在关节等处产生一些「抗原」(可能是细菌的片段或代谢产物)。这些「抗原」可以与B结合并使得此结合後的复合体("B抗原")变成被免疫细胞攻击的目标因而引发一连串的免疫反应此即「致关节炎抗原学说」(Arthritogenicpeptidetheory)。目前已有许多研究证據支持此学说。动物实验模型利用转基因技术研究者可以将人类的HLAB植入老鼠体内的基因这种转基因鼠(Transgenicmice)经过暴露於某些环境因素(如细菌感染)之後也像人类一样會产生类似脊柱炎的症状因此提供了一个很好的动物研究模型有助於了解强直性脊柱炎的致病机制。这一类的研究目前正进行中期望在未来會有令人振奋的结果症状及病理异常典型的强直性脊柱炎症状为(表):慢性下腰痛、晨间脊椎僵硬及运动范围受限。下腰痛通常以两侧骶髂关节处(Sacroiliacjoints,SIjoints)为最有时可似坐骨神经痛般往後腿延伸。严重时於胸骨肋骨交接处亦有压痛。脊椎僵硬及运动范围受限,於休息时更明显尤以晨间为最(通常大於一小时)严重时患者在半夜因疼痛及僵硬感而醒。运动过後则症状减轻此点可与一般结构性下腰痛区分(表)。有时患者會有胸椎及颈椎的疼痛与僵硬。除了上述轴心关节症状外部份患者同时有周边关节炎以侵犯髋关节(大腿与骨盆交接处)最多有将近四分之一的AS患者侵犯髋关节其次为膝及肩关节(不侵犯周边小关节)。偶而有()肌腱,韧带与骨骼交接处的发炎,亦为重要表现之一好发处为脚後跟及足底。另有少数患者會有关节外症状主要侵犯眼睛、肾脏、心脏、肺部等()。其中葡萄膜炎与虹膜炎(uveitis)发生於百分之二十的AS患者症状为眼睛红肿充血、视力模糊严重时可能失明。约的AS患者會并发A型免疫球蛋白肾炎(IgAnephropathy)幸而多为无症状的轻微血尿只有少数患者造成肾功能异常。心脏侵犯多为无症状且轻微的主动脉瓣闭锁不全或传导阻滯。至於上肺部纤维化则极为罕见。病程严重及控制不良者末期因脊椎融合形成竹节状可因而造成畸型、驼背()。脊柱融合之後因丧失柔软度变得较易骨折或因而造成神经压迫。

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