骨与关节化脓性感染
第一节化脓性骨髓炎
化脓性骨髓炎(pyogenic osteomyelitis)并非单纯骨髓组织的炎症,是骨组织(骨膜、骨密质、骨松质与骨髓)的化脓性细菌感染。
根据感染途径分为:
1.血源性骨髓炎;
2.创伤后骨髓炎;
3.外来性骨髓炎(邻近部位软组织感染蔓延)
致病菌——溶血性金黄色葡萄球菌最常见,其次为β溶血性链球菌
好发部位——儿童长骨干骺端
诱因——外伤
病理改变
①脓肿及骨坏死
炎症控制,建立侧支循环后,再血管化而复活
与周围组织脱离,则形成死骨长期存留
②骨膜下新骨形成
骨膜未被感染破坏,形成包壳
骨膜被感染破坏,感染性骨缺损及病理性骨折
临床
表
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现
病史
全身中毒症状
局部表现:感染早期,局部剧痛;随后骨内压缓降,疼痛也随着减轻;脓肿穿进皮下时,局部红、肿、热、痛明显
体征:早期压痛不一定严重,脓肿进入骨膜下时,局部明显压痛
诊断
白细胞记数增高;血沉、C反应蛋白升高;
血培养(连续多次)可获致病菌
金
标准
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:局部脓肿分层穿刺(涂片或培养有脓细胞或细菌)
X线检查(14天内无异常——松质骨虫蛀样散在骨破坏,骨膜反应、新骨形成——分层骨膜增生,游离致密的死骨,围绕骨干形成的骨包壳)
CT提前发现骨膜下脓肿
核素骨显像(不能定性)
MRI检查(发现早期骨内炎性病灶)
诊断
怀疑诊断依据:
急骤高热与毒血症表现;
长骨干骺端剧痛,不愿活动肢体;
患区压痛;
白细胞记数和中性粒细胞增高。
病因诊断依据:
血培养和分层穿刺液培养发现致病菌。
鉴别诊断
急性蜂窝织炎
化脓性关节炎
尤文肉瘤
恶性神经母细胞瘤
骨肉瘤
急性白血病
嗜酸性肉芽肿
治疗原则
全身支持疗法
抗生素应用:
早期大量联合使用广谱抗生素,依据细菌学药敏使用敏感抗生素
局部处理:
引流减压病灶,阻止炎症扩散及死骨形成,防止转变成慢性骨髓炎
肢体制动:利于炎症消散和减轻疼痛,防止病理性骨折和关节挛缩。
单纯抗生素应用
目的
减轻症状、保留假体功能
非消除感染
问题
继发耐药
继发全身感染
药物自身副作用
治疗目的
预防休克、控制感染
早期治愈
防止死骨形成和转为慢性骨髓炎
慢性血源性骨髓炎
病因:
急性骨髓炎未能彻底控制,反复发作演变而成
低毒性细菌感染,发病时即表现为慢性骨髓炎
常见原因:
创伤和手术后
动脉闭锁
糖尿病
蜂窝织炎、深部感染或坏疽常并发足骨骨髓炎
病理特点
死骨和骨死腔:成为经久不愈的感染源
纤维瘢痕化
包壳:向内与死腔相通,向外与窦道相通
流脓窦道
Cierny-Mader分型
Ⅰ型骨髓型骨髓炎
Ⅱ型表浅型骨髓炎
Ⅲ型局限型骨髓炎,兼有Ⅰ型和Ⅱ型的特点
Ⅳ型弥漫型骨髓炎,累及整个骨结构
临床表现及诊断
急性骨髓炎病史
脓肿形成(骨膜下、蜂窝织炎、骨髓内脓肿)
骨不愈合、假关节、畸形、异物(髓内钉及钢板等内固定
材料
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)外露肢体形态改变(幼儿:骨骺)
窦道排出死骨可确诊
X线检查
骨膜及密质骨增厚,骨密度增加
死骨及死腔
骨干形态变粗不规则,密度不均
髓腔狭小甚消失
骨干弯曲畸形,骨小梁紊乱,远侧骨萎缩脱钙
病理性骨折
年幼者骨干短缩或发育畸形
治疗
治疗原则
清除死骨,消灭死腔,切除窦道
手术指征
死骨形成
死腔及流脓窦道
手术禁忌证
急性发作期
有大块死骨但包壳形成不充分
手术方法
手术方法:
(1)清除病灶
(2)消灭死腔:碟形手术;肌瓣填塞;抗生素骨水泥珠链
(3)伤口闭合
(4)彻底引流
(5)术后患肢制动
(6)术后全身应用抗生素
骨脓肿
概念:低毒力细菌+身体抵抗力+脓肿局限干骺端
好发年龄:儿童、青少年
好发部位:长骨干骺端
临床表现:一般无症状
局部可出现炎症反应
反复发作
放射片
硬化性骨髓炎
概念:是一种由低毒性细菌引起的骨组织感染,并以骨质硬化为特征,又称Garre’s骨髓炎临床表现
1.好发部位:长骨干
2.一般症状较轻微,可表现久站或行走时隐痛
3. 炎症反应
治疗
手术指征: 局部症状重+经常反复发作
手术方法:
第二节化脓性关节炎
多见于儿童,好发于髋、膝关节
病因:
致病菌:金黄色葡萄球菌
感染途径:血源性,蔓延性,开放性,医源性
病理:
浆液性渗出期
浆液纤维素性渗出期
脓性渗出期
病理改变
临床表现
全身症状:寒战高热
局部症状:关节炎性反应
体征:关节内积液+红肿热痛功能障碍
实验室检查:
血常规
关节穿刺或关节镜检查
血培养
放射线片
治疗
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