男科病之前列腺增生

男科病之前列腺增生 前列腺增生 一、概述 前列腺增生症(BPH),旧称前列腺肥大,是老年男子常见疾病之一,为前列腺的一种良性病变,其发病原因与人体内雄激素与雌激素的平衡失调有关。病变起源于后尿道黏膜下的中叶或侧叶的腺组织、结缔组织及平滑肌组织,形成混合性圆球状结节,以两侧叶和中叶增生为明显,突入膀胱或尿道内,压迫膀胱颈部或尿道,引起下尿路梗阻。病变长期可引起肾积水和肾功能损害。还可并发结石,感染、肿瘤等。 二、病因 (一)发病原因 前列腺位于直肠前,形似栗子,底部紧贴膀胱颈部,包绕着后尿道,正常成年男性前列腺底部横径4cm,纵径3cm,前后径2cm,重20g,是男性最大的附属性腺,它分泌一种乳白色浆性液体,是精液的组成部分,内含有钠,钾,钙,氯,锌,镁,碳酸氢钠,柠檬酸盐,蛋白质和淀粉,还有酸性磷酸酶和前列腺特异性抗原,当前列腺发生癌变,它们在血清中含量则明显上升,前列腺分泌液为碱性液体,使精液pH值达7.3,可缓冲阴道酸性环境,适合精子的生存和活动,有利于受孕。 前列腺大小随年龄变化,幼儿时极小,腺组织不发达,主要由平滑肌及结缔组织构成;成熟期前列腺急剧增长,特别是腺组织;到老年又逐渐退化,腺组织萎缩,老年人产生前列腺增生则是病理现象。 前列腺可分为五叶,即前叶,中叶,后叶和两侧叶,和前列腺增生症关系密切的是中叶和两侧叶,中叶增生常突入膀胱颈部,阻塞尿道内口引起排尿困难,两侧叶紧贴尿道侧壁,它的增生可以压迫,延长,扭曲尿道,导致排尿困难,因其紧贴肛提肌前面,肛指检查容易摸到,为医师提供检查和发现前列腺病变的一个途径。 目前,前列腺增生症的病因仍不十分明了,概括地说,老年男性体内性激素,包括雄性素和雌性激素代谢失平衡是导致前列腺良性增生的病因,但具体环节和机制,虽经多年基础和临床研究,目前仍不十分明确,以前有人(Carleton)认为前列腺肥大与过度的性生活,情欲放纵,生活散漫,后尿道炎症未能彻底治疗,尿道梗阻及睾丸功能异常有关,现在看来很难说有何关系,Virchow曾将肥大的前列腺体描写成为“肌瘤”或“腺瘤”,用新生物的学说来解释前列腺肥大,以后Deming(1935)及Moore(1943)等人对此学说提出异议,认为新生物是组织的异常肿块,生长迅速且无规律;而增生则是组织细胞的肥大,常以补偿同类组织的损失,或代偿同类组织之功能不足,在甲状腺,肾上腺皮质和脑垂体,均可见有类似情况,其它尚有动脉硬化学说,感染学说,新陈代谢及营养条件学说,均难以说明问题之实质,比较能够说明问题的还是内分泌学说。 内分泌学说,很早以前就有人观察到前列腺的发育与睾丸关系密切,切除两侧睾丸,可使前列腺萎缩,青春期前将垂体破坏,前列腺亦停止发育,大量应用女性素,可使前列腺萎缩,大家都承认前列腺增生系由于性腺内分泌的紊乱,但迄今仍缺少化验数据以说明此一问题,对于内分泌紊乱的细节,理解也不确切,比如检查正常男性精索内静脉血中睾丸酮的含量为0.025~1.6μg%之间,在30~80岁过程中,此数值逐渐减少(Finkelstein 1961),另外测定尿内17酮醇排出量,50~70岁仅为男性青年排出量的40~55%(Mac Donald1962),但测定患者男性激素之含量,所得结果甚不一致,有者低,有者高,有的没有变化,Lacssagne(1933)曾认为雌性激素可能是前列腺肥大的病因,前列腺肥大产生于前列腺的侧叶及中叶等“髓质部”而不使髓质部退化;而“皮质部”并无影响,Huggins认为是由于雌性素使雄性素的作用减低,从而使髓质部退化;而“皮质部”即后叶对雄性素反应阈低,故仍维持原状,男性体内之雄性素及雌性素同时产生于睾丸及肾上腺皮质,并受垂体内分泌的控制与调节,以维持其平衡关系,从治疗之效果来看,女性素及阉术对正常前列腺及前列腺癌之作用较为可靠,对前列腺肥大之作用,则不恒定,使用男性素或男性女性素联合使用治疗前列腺肥大症,均不能得到可靠的效果,综上所述前列腺肥大症与性腺内分泌的紊乱有密切关系,但其具体机制仍不明确。 发生前列腺增生,一定有2个必备的条件:一是高龄,二是存在有功能的睾丸,早在90年前就有人指出被阉割的男性不会出现前列腺增生。 1 (二)发病机制 1、前列腺的病理改变:正常的前列腺分为内外层:内层为围绕尿道的尿道黏膜及黏膜下腺又称移行带,外层为周边带,两层之间有纤维膜分隔,前列腺发生增多改变时,首先在前列腺段尿道黏膜下腺体区域内出现多个中心的纤维肌肉结节及基质增生,进而才有腺上皮增生,病理可分为腺型结节和基质结节两种,这种结节若出现在无腺体区,则形成基质结节;然后刺激其邻近的上皮细胞增殖并侵入增生的结节内,形成基质腺瘤,增生组织将真正的前列腺组织向外周压迫,被挤压的组织发生退行性变,转变为纤维组织,形成灰白色坚硬假膜——外科包膜。(1)病理分型:有人将增生的不同组织成分分为5型:纤维肌肉增生,肌肉增生,纤维腺瘤样增生,纤维肌肉腺瘤样增生和基质增生,其中基质增生是前列腺增生的重要特征。 (2)结构组成变化:前列腺增生时,间质所占比例(约60%)较正常前列腺(约45%)明显增加的同时,间质的结构成分也发生变化,平滑肌占间质的面积百分比明显高于正常前列腺,而上皮增生以基底细胞的增生肥大为特点,基底细胞由正常扁平变为立方和矮柱状,平滑肌细胞粗大,密集,弥漫地分布于间质中,核形态未有明显异常变化,但腺上皮细胞DNA及RNA的活力均增加,而老年前列腺增生症组织的主要特征则呈现出血管成分的下降。 (3)与症状相关的病理变化:前列腺增生症的症状与以下3方面的变化有关: ①逼尿肌的病变:动物试验证明,梗阻发生以后,膀胱逼尿肌发生显著变化,逼尿肌内的神经末梢减少,即部分去神经现象,膀胱体积增大,但肌肉的收缩强度相对减弱,乙酰胆碱酯酶的活性显著降低; ②前列腺动力因素:人类的前列腺含有较多的α1-AR受体,98%均存在于腺基质内,人类前列腺肌细胞可通过这种受体刺激平滑肌收缩张力增加,引起膀胱出口部梗阻; ③前列腺静力因素:即前列腺体积的逐渐增大对膀胱颈造成压迫而出现梗阻症状。 前列腺增生时前列腺腺体,结缔组织和平滑肌组织逐渐增生,可形成多发性结节,这些组织学过程开始于尿道周围的前列腺等组织,然后向前列腺外层扩展,这些结节不断增长,将周围腺组织压迫形成前列腺假包膜,其厚度为2~5mm,质白而且坚实,具有弹性。 2、尿道及膀胱的改变:前列腺增生症病理生理变化的根本原因是膀胱流出通道梗阻,在此基础上发生膀胱功能异常,上尿路扩张及肾功能损害。 (1)膀胱流出通道梗阻:前列腺增生症首先引起膀胱流出道梗阻,膀胱流出道梗阻有因前列腺增生造成尿道横切面积下降和尿道延长所致的机械性梗阻;前列腺部尿道,前列腺组织和前列腺包膜的张力增高所致的动力性梗阻,增生的前列腺组织中,平滑肌组织和明显增生α受体是影响这种张力的主要因素。 (2)膀胱功能异常:表现为不稳定膀胱,膀胱无力和低顺应性膀胱,52%~82%的BPH出现不稳定性膀胱,不稳定性膀胱是引起尿频,尿急,紧迫性尿失禁的主要原因,膀胱逼尿肌无力,收缩功能下降,也可致排尿困难,术后恢复差。 前列腺增生性结节可拉长,扭曲,压迫后尿道,中叶增生结节甚至突入膀胱颈造成梗阻,导致排尿困难,若前列腺仅向外周增生扩展,不压迫阻塞尿道和膀胱颈,则不引起排尿困难,所以临床上可以见到有些老年男性前列腺明显增大,但排尿自如,临床上还发现前列腺增生程度与排尿困难症状不成比例,因此造成前列腺增生患者排尿困难不止前列腺增生一个因素,现在研究已明确排尿困难还和前列腺包膜张力及膀胱颈部,前列腺,尿道平滑肌紧张度密切相关,张力和紧张度增高,排尿困难症状加剧,这些部位的张力随交感神经兴奋性增加而增加,而交感神经兴奋性受这些部位丰富的α1受体调节的,所以不难解释焦虑,紧张,寒冷等交感神经兴奋会加剧前列腺增生患者排尿困难,而α1受体阻滞药会缓解这些患者的排尿困难症状,除此之外,排尿困难还和膀胱逼尿肌的顺应性和协同性有关,实验证实,任何使尿流减弱的慢性疾病都会对膀胱有影响,一般以膀胱全层增厚(上皮细胞,平滑肌结缔组织及浆膜均受影响),顺应性和协同性降低为表现。 前列腺增生不断进展,排尿困难加剧,膀胱逼尿肌因长期过分逼尿,最终导致损害,膀胱壁由初起的代偿增高,到最终膀胱壁变薄,布满小梁小室,甚至出现膀胱憩室,更加剧了排尿障碍。 3、上尿路的病理改变:大量残余尿,膀胱内压持续>40cmH2O是导致前列腺增生症上尿路扩张的两个基本原因,根据膀胱的主要病理特征分为: ①高压性慢性尿潴留,以低顺应性膀胱为其特征,储尿期膀胱内压>40cmH2O,上尿路扩张术后上尿路功能恢复亦较差, ②低压性慢性尿潴留,以膀胱感觉功能受损,大量残余尿为其特征,多伴有膀胱无力,其储尿期的膀胱内压<3.92kPa(40cmH2O)。 下尿路梗阻若不能得到合理治疗,膀胱壁可失去代偿能力,膀胱扩大,膀胱壁变薄,进一步发展导致支持输尿管膀胱壁段的肌力软弱,并造成膀胱输尿管入口处活瓣作用受到损害,产生膀胱输尿管反流,而发生双侧肾盂,输尿管积水,肾盂膨胀成囊状,逐渐扩大;肾实质也逐步伸长变薄,并有充血,肾盂膨胀而渐扩大,肾锥体与肾柱受压变薄最后几乎消失,肾小球仍能维持排尿功能,但因肾小管坏死,失去浓缩功能,造成尿液比重低,其在发病过程中可造成各种病理变化: ①肾盂尿的反流:肾积水发生后,一部分尿液仍能从输尿管排空,但另一部分将反流至肾周围的静脉,肾盂周围的淋巴管, ②肾脏的平衡与代偿:肾积水发生后,正像由其他原因所导致的肾组织丧失功能后一样,余下组织能产生肥大改变且代偿部分功能,但此种作用随年龄的增加而减弱,一般在35岁后此代偿功能便几乎丧失,肾血管收缩,肾小管萎缩,输尿管的压力逐渐低下,肾血流量减少,引起肾功能损害,表现为食欲不振,贫血,血压升高,嗜睡,意识迟钝及氮质血症等,这些症状不易被发觉,常常误诊为消化道疾病,所以在老年人出现原因不明的肾功能不全时,应考虑到前列腺增生症。 4、其他改变:由于长期排尿困难,膀胱内常有残余尿,会继发感染和形成结石,更进一步加剧排尿障碍和恶化肾功能,因排尿费力,需收缩腹肌和膈肌,屏气加压促使尿液排出,长此以往易引起疝,痔,肺气肿等并发症,所以说前列腺增生造成的损害是全身性的。 三、临床表现 前列腺增生的早期由于代偿,症状不典型,随着下尿路梗阻加重,症状逐渐明显。由于病程进展缓慢,难以确定起病时间。 1、尿频 尿频为早期症状,先为夜尿次数增加,但每次尿量不多。下尿路梗阻时,50%~80%的患者有尿急或急迫性尿失禁。膀胱逼尿肌失代偿后,发生慢性尿潴留,膀胱的有效容量因而减少,排尿间隔时间更为缩短。若伴有膀胱结石或感染,则尿频愈加明显,且伴有尿痛。 2、排尿困难 腺体增大,机械性梗阻加重,发现排尿困难症状,下尿路梗阻的程度与腺体大小不成正比。由于尿道阻力增加,患者排尿起始延缓,排尿时间延长,射程不远,尿线细而无力。小便分叉,有排尿不尽感觉。如梗阻进一步加重,患者必须增加腹压以帮助排尿。呼吸使腹压增减,出现尿流中断及淋漓。 残余尿是膀胱逼尿肌失代偿的结果。当残余尿量很大,膀胱过度膨胀且压力很高,高于尿道阻力,尿便自行从尿道溢出,称充溢性尿失禁。夜间熟睡后,盆底肌肉松弛,尿液更易自行流出,出现夜间遗尿。有的患者平时残余尿不多,但在受凉、饮酒、憋尿,服用药物或有其他原因引起交感神经兴奋时,可突然发生急性尿潴留。患者尿潴留的症状可时好时坏。部分患者可以是急性尿潴留为首发症状。 3、血尿 前列腺黏膜上毛细血管充血及小血管扩张并受到增大腺体的牵拉或与膀胱摩擦,当膀胱收缩时,可以引起镜下或肉眼血尿,是男性老年人血尿常见原因之一。偶有大量血尿,膀胱镜检查、金属导尿管导尿、急性尿潴留导尿时膀胱突然减压,均易引起严重血尿。 4、泌尿系感染 下尿路梗阻是由于小便潴留导致泌尿系感染,可出现尿急、尿频、排尿困难等症状,且伴有尿痛。继发上尿路感染时,出现发热、腰痛及全身中毒症状。平时患者虽无尿路感染症状,但尿中可有较多白细胞,或尿培养有细菌生长,手术前应治疗。 5、膀胱结石 下尿路梗阻,特别在有残余尿时,尿液在膀胱内停留时间延长,可逐渐形成结石。膀胱结石的并发率可达10%以上。可出现尿线中断,排尿末疼痛,改变体位后方可排尿等表现。 6、肾功能损害 由于输尿管反流,肾积水导致肾功能破坏,患者就诊时的主诉为食欲不振、贫血、血压升高,或嗜睡和意识迟钝。因此,对男性老年人出现不明原因的肾功能不全症状,应首先排除前列腺增生。 7、其他 由于长期下尿路梗阻,可出现因膀胱憩室充盈所致的下腹部肿块或肾积水引起的上腹部肿块。长期依靠增加腹压帮助排尿可引起疝、痔和脱肛。 四、诊断 (一)诊断 良性前列腺增生症是老年男性的常见病,由多种病因引起,激素、生长因子、基质与上皮间的相互作用。诊断主要根据症状及IPSS 评分、直肠指检、B超和尿动力学检查。压力-流率测定是诊断膀胱出口梗阻的金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。 (二)鉴别诊断 本病应与膀胱颈挛缩(Marion氏病),前列腺癌,神经病原性膀胱,膀胱肿瘤,前列腺结核,前列腺结石,前列腺囊肿,输尿管间嵴肥大,结石,异物等相鉴别。 1、膀胱颈挛缩:膀胱颈挛缩继发于炎症病变,膀胱颈口平滑肌为结缔组织所代替,亦可能是发育过程中膀胱颈部肌肉排列异常,以致膀胱逼尿肌收缩时颈部不能开放,膀胱镜检查时,膀胱颈后唇抬高,后尿道与膀胱三角区收缩变短。 2、前列腺癌:前列腺有结节,PSA>4ng/ml,经直肠超声可见前列腺内低回声区,CT可见前列腺形状不规则,膀胱精囊角消失,精囊形状发生变化,活检可证实。 3、神经病源性膀胱:各年龄段均可发生,有明显的神经系统损害的病史和体征,往往同时存在有下肢感觉和运动障碍,有时伴有肛门括约肌松弛和反射消失,直肠指检前列腺不大,尿动力学检查可进行鉴别。 4、膀胱癌:膀胱颈附近的膀胱癌可表现为膀胱出口梗阻,常有血尿,膀胱镜检查可以鉴别。 5、尿道狭窄:多有尿道损伤,感染等病史。 上述诸病,通过查体,化验,肛指检查,膀胱镜检查,绝大多数情况均可作出鉴别,只有前列腺癌在非典型病例,依据前述检查方法,难以得出结论,可用以下方法,辅助鉴别诊断: 1、血清酸性磷酸酶测定:前列腺组织含酸性磷酸酶特高,有癌变时,含量增加,利用此原理进行此项检查,血清酸性磷酸酶正常值按King-Armsstrong为1~5单位,按Bodansky为0.5~2单位,自1950年新的检查方法确定其值0.7K-A单位,前列腺癌患者,半数以上高于正常值,注意于应用睾丸激素或作前列腺按摩后可出现假阳性。 2、血清硷性磷酸酶测定:当有骨转移时,血清硷性磷酸酶为升高,正常值Bodahsky2~4.5单位, King-Armstrong8~14单位,但须注意假阳性。 3、前列腺活检:经会阴或直肠均可进行前列腺穿刺活检。 4、精囊射精管造影:前列腺肥大仅可见有对称性的扩大,边缘整齐;前列腺癌则见有狭窄,不规则,边缘不齐,或缺损。 五、并发症 前列腺增生的并发症有: 1、尿路感染尿流梗阻是引起感染的先决条件,故前列腺增生压迫易发生膀胱颈,后尿道及膀胱炎症。 2、急性尿潴留,血尿,膀胱结石,肾积水,肾性高血压和肾功能不全。 3、痔疮,脱肛因排尿困难,腹压长期增加,故易引起痔疮和脱肛等并发症。 4、其他当前列腺增生引起排尿困难时,有高血压病史者易并发脑血管意外及心力衰竭,应引起重视,当前列腺增生梗阻引起肾及输尿管明显积水时,可触到肿大的肾脏并有压痛,膀胱充盈时,下腹正中可摸到囊性包块,有时腰部的包块可能是肾周围炎性浸润或肾周围脓肿。 六、治疗 前列腺增生的危害性在于引起下尿路梗阻后所产生的病理生理改变。其病理个体差异性很大,而且也不都呈进行性发展。一部分病变至一定程度即不再发展,所以即便出现轻度梗阻症状也并非均需手术。 1、等待性观察 对症状轻微,IPSS评分7分以下可观察,无需治疗。 2、药物治疗 前列腺药物治疗目前认为有一定效果的为5α-还原酶抑制剂、α-受体阻滞剂、抗雄激素及衍生物、植物药等几类。 (1)5α-还原酶抑制剂:研究发现5α-还原酶是睾酮向双氢睾酮转变的重要酶。双氢睾酮在前列腺增生中有一定的作用,因此采用5α-还原酶抑制剂可以对增生予以一定的抑制。 (2)α-受体阻滞剂 Caine(1975):证实前列腺及膀胱颈存在较多的α-受体,使用酚苄明有效率为80%。目前认为此类药物可以改善尿路动力性梗阻,使阻力下降以改善症状,常用药有高特灵、桑塔、哈乐等。 (3)抗雄激素药:应用最广者为孕酮类药物。它能抑制雄激素的细胞结合和核摄取,或抑制5α-还原酶而干扰双氢睾酮的形成。孕酮类药中有甲地孕酮、醋酸环丙氯地孕酮、醋酸氯地孕酮、己酸孕诺酮等。氟丁酰胺是非甾体抗雄激素药,亦能干扰雄激素的细胞摄取及核结合。抗雄激素药使用一段时间后能使症状及尿流率改善,残余尿减少,前列腺缩小,但停药后前列腺又增大,症状亦复发,且近年发现此类药物可以加重血液黏滞度,增加心脑血管栓塞发生率。黄体生成素释放激素类似物对垂体有高度选择作用,使之释放LH及FSH。长期应用则可使垂体的这一功能耗尽,睾丸产生睾酮的能力下降,甚至不能产生睾酮而达到药物除睾的作用。 综上所述,进行药物治疗前对病情应有全面估计,对药物的副作用及长期用药的可能性等也应充分考虑。观察药物疗效应长期随访,定期行尿流动力学检查,以免延误手术时机。 3、手术治疗 手术仍为前列腺增生的重要治疗方法。 手术适应证为:①有下尿路梗阻症状,尿流动力学检查已明显改变,或残余尿在60ml以上; ②不稳定膀胱症状严重;③已引起上尿路梗阻及肾功能损害;④多次发作急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿;⑤并发膀胱结石者。对有长期尿路梗阻,肾功能已有明显损害,严重尿路感染或已发生急性尿潴留的患者,应先留置导尿管解除梗阻,待感染得到控制,肾功能恢复后再行手术。如插入导尿管困难或插管时间长已引起尿道炎时,可改行耻骨上膀胱穿刺造瘘。应严格掌握急诊前列腺切除手术的适应证。 常用的手术方法应首选经尿道前列腺电切术(TURP),是目前外科治疗的金标准。一部分病例合并有肿瘤、巨大结石、憩室、过大腺体、畸形等,可选择开放手术如耻骨上经膀胱前列腺切除术及耻骨后保留尿道前列腺切除术,经会阴术式已少采用。新微创方法,如经尿道前列腺汽化治疗、激光治疗也有报道。 (1)经尿道前列腺切除术(TURP):1925年问世,20世纪60年代在全球普及,已成为手术治疗中首选方法。西方发达国家该术式已占95%以上,具有打击小、恢复快等特点,合并膀胱颈挛缩或前列腺癌者尤适用,可同时处理膀胱内结石、肿瘤及输尿管间嵴肥厚。其适应证为60g 以下的腺体的BPH需外科治疗患者,常见并发症为:①出血;②水中毒;③损伤外括约肌,尿失禁。因此,手术者的技术要高于开放手术,且尽可能缩短手术时间,采用低压冲洗和连续冲洗,防止膀胱内高压加重水吸收。该术式对过大腺体(>100g)有一定难度,易出现上述并发症。 (2)耻骨上经膀胱前列腺切除术:手术方法较简单,易为泌尿外科医生掌握。可同时处理膀胱的其他病变。有时腺窝止血较困难。止血问题长期以来为各家所重视,目前已有各种有效的方法,如对腺窝缘出血点行深缝合,窝缘连续缝合或行荷包缝合,采用Hryntschak式只留一导管通过的纵行缝合膀胱颈,用Bensimon式在膀胱外先结扎前列腺血管或结扎髂内动脉等方法。也可加用浸有3%过氧化氢或Monsell液(碱性硫酸亚铁溶液)的纱布局部压迫,以控制小的出血点。应用这些方法可使术中出血量大减,有些可免术中输血。对于一般情况较好,无严重心血管疾病或前列腺较大者,这种手术较简单而安全,国内目前很多地方仍在用。 (3)耻骨后前列腺切除术:手术不进入膀胱,切开前列腺包膜摘除增生组织后,可在直视下处理腺窝出血点及膀胱颈。如前列腺有癌变可转为前列腺全切除术。在此技术的基础上打开包膜,沿尿道分离腺体,保留尿道,出血少、恢复快,此即medigan手术。 4、微创治疗 (1)经尿道前列腺电汽化术:1994年报道单极汽化与TURP相似,1999年又报道双极汽化