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首页 药品不良反应报告表(空表)(药品生产企业使用)20180320

药品不良反应报告表(空表)(药品生产企业使用)20180320.doc

药品不良反应报告表(空表)(药品生产企业使用)20180320

挚爱2c1
2018-12-01 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《药品不良反应报告表(空表)(药品生产企业使用)20180320doc》,可适用于医药卫生领域

药品不良反应事件报告表报告类型:○新的○一般○严重(严重程度请选择:□导致死亡□危及生命□致癌、致畸、致出生缺陷□导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤□导致住院或者住院时间延长□导致其他重要医学事件。)患者姓名:性别:○男○女○不详出生日期:年 月 日或年龄:民族:体重(kg):联系方式:原患疾病:医院名称:病历号门诊号:既往药品不良反应事件:○不详无○○有药品通用名称:不良反应名称:家族药品不良反应事件:○不详无○○有与患者关系:药品通用名称:不良反应名称:相关重要信息:□吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他怀疑用药(可添加栏)批准文号商品名称通用名称(含剂型)生产厂家生产批号用法用量(次剂量、途径、日次数)用药起止时间用药原因     用量:日次给药途径:从:年月日到:年月日      用量:日次给药途径:从:年月日到:年月日 并用药物(可添加栏)批准文号商品名称通用名称(含剂型)生产厂家生产批号用法用量(次剂量、途径、日次数)用药起止时间用药原因     用量:日次给药途径:从:年月日到:年月日      用量:日次给药途径:从:年月日到:年月日 不良反应事件名称(用隔开):名称:不良反应事件发生时间:首次获知时间:不良反应事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等如有)及处理情况(字之内):(过程描述中要体现四个时间:给药时间、不良反应发生时间、采取措施干预不良反应的时间、不良反应减轻或好转的时间) 不良反应事件的结果:○痊愈○好转○未好转○不详○有后遗症表现:○死亡直接死因:死亡时间:年月日停药或减量后反应事件是否消失或减轻:○是○否○不明○未停药或未减量再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应事件:○是○否○不明○未再使用对原患疾病的影响:○不明显○病程延长○病情加重○导致后遗症○导致死亡关联性评价报告人:○肯定 ○很可能 ○可能 ○可能无关 ○待评价 ○无法评价签名: 报告单位:○肯定 ○很可能 ○可能 ○可能无关 ○待评价 ○无法评价签名:报告人信息联系电话:职业:○医生 ○药师 ○护士○其他电子邮箱:签名:报告单位信息单位名称:联系人:电话: 报告日期: 信息来源○医疗机构○经营企业○个人○文献报道○上市后研究○其他备注(字内) 附件                        

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