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发热待查首程.doc

发热待查首程

爱刻骨铭心yy
2019-06-13 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《发热待查首程doc》,可适用于医药卫生领域

病程记录:患者周西西,女性,岁,学生,江苏南通人。因"低热二周"入院。其病史特点如下:患者女性,岁,急性起病既往体健,否认"高血压病、糖尿病"等慢性病史,否认"肝炎、结核"等传染病史,无手术、外伤史,无输血史,否认药物及食物过敏史,预防接种史随社会进行。患者近二周来自觉有低热,多次测体温为℃℃左右,出汗较多,无午后面色潮红,无畏寒寒战,伴咽痛,偶有咳嗽,无明显咳痰,无咯血胸痛,伴胸闷、心悸,感腰背部酸痛、全身乏力,无明显腹痛,无多食易饥,无明显关节疼痛,无尿频尿急尿痛,无恶心呕吐,无头晕头痛,无黑朦晕厥。曾在先后在中医院、附院就诊,查血常规、血沉、甲状腺功能、全胸片正常,予抗感染、补液等治疗三天,效果不佳。今至本院就诊,查血常规、肌钙蛋白正常。门诊拟"发热待查"收住入院进一步诊治。目前患者精神萎,纳眠欠佳,近两日大便不成形,每天解黄色稀便一次,无粘液脓血便,小便外观正常。体检:T℃,P次分,R次分,Bp:mmHg神志清楚,精神萎,发育正常,营养良好,自主体位,步入病房,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。五官端正,巩膜无黄染,眼球活动自如,眼睑无浮肿,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。鼻腔、外耳道未见脓血性分泌物,口唇无发绀,无疱疹,咽红,双侧扁桃体ⅠⅡ°肿大,见少量白色分泌物。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不肿大。两侧胸廓对称,肋间隙无增宽及变窄,两侧触觉语颤对称,无胸膜摩擦感,两肺呼吸音粗,未及干湿性啰音,心前区无异常隆起,各瓣膜区未及震颤,心脏浊音界无明显扩大,心率次分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未及肿大,脐周无压痛、反跳痛,墨菲氏征阴性,移动性浊音阴性,双肾区叩击痛阴性。脊柱、四肢关节无畸形,活动正常,双下肢无凹陷性压迹,四肢肌力、肌张力正常,无杵状指(趾)。生理反射存在,双侧巴氏征阴性。辅助检查:血常规、血沉、甲功五项、肌钙蛋白及全胸片均无特殊异常。根据以上病史特点,初步诊断为:发热待查:、急性支气管炎、急性扁桃体炎、病毒性心肌炎。诊断依据患者女性,岁,学生因"发热二周"入院。查体:巩膜无黄染,咽部充血,双侧扁桃体ⅠⅡ°肿大,见少量白色分泌物。两肺呼吸音粗,未及干湿啰音。血常规、血沉、甲功五项、肌钙蛋白及全胸片均无特殊异常。鉴别诊断:、急性支气管炎:患者有阵发性咳嗽,无明显咳痰,听诊双肺呼吸音粗,胸片未见实质性病灶,故应考虑本病,注意行抗衣支原体抗体等明确是否存在特殊病原体感染。、急性扁桃体炎:患者感咽痛,查体可见咽红,双侧扁桃体ⅠⅡ°肿大,见少量白色分泌物,故本病应考虑,请五官科会诊以助诊。、病毒性心肌炎:患者有胸闷、心悸症状,伴低热、盗汗、乏力等症状,心率较快,且有上呼吸道感染症状,不排除病毒性心肌炎可能,嘱行心电图、心脏彩超等助诊。诊疗计划:卧床休息,多饮水,观察体温变化头孢曲松抗感染、补液、环磷腺苷葡胺改善心肌代谢完善入院相关检查以指导下一步治疗。许彦倩

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