24小时出入院
记录
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24小时入出院记录
【要求】
1(患者入院不足24小时出院者～如病情危重～家属放弃治疗或欺也理由放弃住院者～应书写24小时入出院记录。
2(书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业等一般资料。
3(入院时间和出院时间应写明年、月、日、时。
4(主诉应写明本次患者就诊时的主要症状和/或体征及其持续时间。
5(现病史同“入院记录”。
6(住院经过:内容包括入院情况～入院诊断～诊疗经过,包括经何种检查～主要结论是什么～用过何种药物及治疗手段～应写明药物名称剂量～给药途径及治疗效果,～出院情况～应
表
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明患者病情状况～家属反映是否要求出院或放弃治疗等。
7(出院诊断应写明主要诊断～出院医嘱包括出院途中、出院后的建议及主要治疗方法～注意事项及主管医师签名。
【格式】
姓名 职业
性别 婚姻
年龄 籍贯
住址 民族
主诉 入院日期
现病史 出院日期
住院经过
出院诊断
出院医嘱
医师签名:
×××
【示例】
姓名:彭某某 职业:农民
性别:男 婚姻:已婚
年龄:36岁 民族:汉族
籍贯:湖南宁远人
住址:湖南省宁远县太平乡太平村6组
入院日期:2003.5.23.10:00
出院日期:2003.5.24.1:00
主诉:间常腹胀、纳差8年～加重3月～呕血、便血2天。
现病史:患者自1995年开始间常出现右上腹胀痛不适～饭后明显～多持续2，3小时后缓解～伴有乏力纳差～体力不支～有时有厌油感～曾在当地县医院检查～乙肝呈“大三阳”～转氨酶升高～诊断为活动性乙型肝炎～曾服“肝太乐”、“肌苷”～注射“干扰素”3个月～症状逐渐缓解～复查肝功能正常～但乙肝指标未阴转。此后因多在劳累后症状出现～服护肝药和休息后症状减轻～故几年来间常治疗。2003年春节后腹胀加剧～食欲明显下降～来本院门诊检查～B超发现肝实质光点增粗～脾脏大。肝功能示转氨酶升高～乙肝指标异常。诊断为慢性乙肝～肝炎后肝硬化～继续门诊护肝治疗～症状时轻时重～近两天患者感恶心、频繁呕呕出食物及胃内容物4，6次。继则呕吐暗红色血块约300ml～并排黑色稀便3次～每次100，300g不等～故来急诊～以上消化道出血查因于2003年5月23日10时收住入院。
住院经过:入院后体查发现患者精神委靡～被动体位～神志尚清～反应迟钝～贫血貌～巩膜可疑黄染～体温36.8?,P 108次/min, R 24次/min,BP 90/60mmHg,
双肺呼吸音正常,未闻啰音,心率108次/min,律齐,心尖区及肺脉瓣区可闻(2，3)/6级收缩期吹风性杂音～腹部明显膨隆～腹壁隐约可见曲张的静脉～腹部张力高～无明显压痛～肝脾触诊欠满意～移动性浊音阳性～肠鸣音活跃～脊椎四肢无畸形～双手可疑扑翼震颤～膝反射亢进。
急抽血查生化～血清总蛋白60g/L,清蛋白31.8g/L,球蛋白38g/L,转氨酶106U/L～血钾3.1mmol/L～血钠140mmol/L～BUN12.2mmol/L,血肌酐
99179.3mmol/L,AFP阴性。Hb8.5g/L,WBC11*10/L,N 0.78,L 0.16,Pt 40*10/L。床旁B超显示肝实质光点增粗～脾大～大量腹水。
入院后输全血900ml～静脉输生理盐水～并给予止血剂～氨基已酸10g,氨甲苯酸3g～加压素20U～凝血酶4000IU。下午3时患者再次出现呕血～故在急诊胃镜下止血～见食管下段及胃底静脉曲张～贲门下静脉破裂～表面有血凝块黏附～胃底部有活动性出血～作胃底静脉硬化剂注射治疗～并在创面喷洒凝血酶后～未再见活动性出血～拔出胃镜。下午5时许患者再次呕血200ml～并排柏油样便300g,晚8时出现神志不清～静脉滴注“肝脑清”100ml后～神志无改变～经与患者家属谈话～并
通知
关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知
病危。晚10时患者家属要求出院。
出院诊断:慢性乙型肝炎 ,活动期,
肝炎后肝硬化 失代偿期
食管静脉破裂出血
肝性脑病
出院医嘱:
1(回当地住院治疗～途中专车医务人员护送。
2(维持静脉输液～禁食～持续低流量给氧。
3(继续止血～护肝、护脑治疗。
4(必要时作腹水回输疗法。
医师签名:×××
浙公网安备 33021202002483