一小儿稚阴稚阳之体

一小儿稚阴稚阳之体 策论编号:171 国家中医药管理局 优秀中医临床人才研修项目 策 论 论“小儿稚阴稚阳之体” 张 炜 工作单位:河南省南阳市中医院 专业名称: 中医儿科 2012年01月29日 1 目 录 一 “小儿稚阴稚阳之体”是小儿生理特点的高度概括 ................................................... 3 二 稚阴稚阳是稚弱水平的动态平衡 ............................................................................... 4 三 “小儿稚阴稚阳之体”是小儿生理活动的基础 ............................................................ 6 四 “小儿稚阴稚阳之体”是小儿病理变化的基础 ............................................................ 7 五 “小儿稚阴稚阳之体”提醒儿科用药轻清灵动、平调阴阳、中病即止 ......................... 7 六 “小儿稚阴稚阳之体”对小儿养护有重要的指导意义.................................................. 8 七 结语 ........................................................................................................................... 9 2 论“小儿稚阴稚阳之体” 张 炜 河南省南阳市中医院、南阳市中西医结合儿童医院 一 “小儿稚阴稚阳之体”是小儿生理特点的高度概括 小儿者，中医文献中的定义不一，宋以前指六岁下的小儿，以后概指十四岁以下的新生儿、婴儿、幼儿、儿童、少年，《灵枢?卫气失常篇》说“人年五十已上为老，二十已上为壮，十八已上为少，六岁已上为小”，《小儿卫生总微论方?大小论》说“当以十四岁以下为小儿治，其十五以上者，天癸已行„„则为大人治耳”，《幼科发挥?原病论》“出生月婴儿，三岁曰小儿，十岁曰童子”。 ”，《说文解字》稚者，幼也、小也、嫩也、未熟也、脆弱也。《尚书》“晚熟曰稚曰“樨，幼禾也。字亦作樨，作稚。”《韩诗传》“稚，幼稼也”。《康熙字典》“幼稚，亦小也，晚也，同樨”。 阴者，指体内精、血、津液及脏腑、筋骨、脑髓、血脉、肌肤等有形之质。阳者，乃体内脏腑的各种生理功能活动。“稚阴”指的是精、血、津液等有形之质皆未充实、完善;“稚阳”指的是各脏腑的功能活动均属相对幼稚不足和不稳定状态。 体者，体态和体能，《广雅》“体，身也”，《易?系辞上》“阴阳合德，而刚柔有体，以体天地之撰”。 “小儿稚阴稚阳之体”是说小儿精、血、津液及脏腑、筋骨、脑髓、血脉、肌肤、形体等有形之质及其脏腑的各种生理功能和体能，都是处于相对幼稚、脆弱和不断增长完善的状态。包括了机体柔嫩、气血未盛、脾胃薄弱、肾气未充、腠理疏松、神气怯弱、筋骨未坚、体能软弱等特点，高度概括了小儿时期无论在形体方面还是生理功能方面，都需要随着年龄的增长逐步趋向完善和成熟，如草木之方萌、旭日之初生，无论物质基础还是生理功能上，都是幼稚和不完善的。 但认识到“小儿稚阴稚阳之体”，经历了两千多年的历程。早在《灵枢?逆顺肥瘦篇》说“婴儿者，其肉脆血少气弱”，隋代巢元方在《诸病源候论?养小儿候》中说:“小儿脏腑之气软弱”，到了北宋中医儿科学鼻祖钱乙发展了这一理论，他在《小 3 儿药证直诀?变蒸》中说:“小儿五脏六腑，成而未全„„全而未壮”，该书原序中也说:“骨气未成，形声未正，悲啼喜笑，变态不常”，意思是指小儿的脏腑和精神意识都处于未臻完善的状态。南宋陈文中在《小儿病病源方论?养子十法》中进一步指出“小儿一周之内，皮毛、肌肉、筋骨、脑髓、五脏六腑、营卫、气血，皆未坚固”，他把这种情况比喻为“草木茸芽之状，未经寒暑，娇嫩软弱，今婴儿称为芽儿故也”。明代万密斋在《育婴家秘?发微赋)中也认为“小儿血气未充„„肠胃脆弱„„精神怯弱”。清代陈修园在《医学三字经》曰“稚阳体，邪易干”。叶氏《临证指南医案?幼科要略》认为小儿“阳常有余，阴未充长”。到了清代吴鞠通始明确提出了小儿稚阴稚阳之体的观点，他在《温病条辨?解儿难》中说“小儿稚阳未充，稚阴未长也”，此后医家有了更明确地发挥，清代石寿棠在《医原》中说“稚阳未充，则肌肤疏薄，易于感触，稚阴未长，则脏腑柔嫩，易于传变，易于伤阴”，由于小儿稚阴稚阳之体的观点高度概括了小儿的体质特点和生理特点，从而得到广泛认同。 二 稚阴稚阳是稚弱水平的动态平衡 “人生有形，不离阴阳”(《素问?宝命全形论》)，万物的生长成形，依赖阴阳二气的相互作用，阳气主发生，阴气主成形，正如《素问?阴阳离合论》“阳予之正，阴为之主”，而阴阳二气无时无刻不在维持着平衡状态，因为《素问?生气通天论》说“阴平阳秘，精神乃治;阴阳离决，精气乃绝”。小儿虽然是稚阴稚阳，仍然不能违背阴平阳秘的基本规律，其阴其阳随着年龄增长不断增长，在增长中维持着动态平衡，一旦失去平衡即会灾害丛生，如《素问?阴阳应象大论》“阳盛则身热，腠理闭，喘麤为之俛抑，汗不出而热，齿干以烦冤，腹满死，能冬不能夏。阴胜则身寒，汗出身长清，数栗而寒，寒则厥，厥则腹满死，能夏不能冬。此阴阳更胜之变，病之形能也。” 正如下图表示，小儿在不同年龄段阴阳不断增长并维持着阴平阳秘。 儿童阴阳平衡示意图 4 稚阴稚阳并不是有阳无阴、有阴无阳，或者是孤阴孤阳的状态，否则会出现孤阴不生、孤阳不长。正如张介宾《类经》所云“阳不独立，必得阴而后成;阴不自长，必得阳而后行”。但历代医家又说小儿体属“纯阳”，与稚阴稚阳似乎是矛盾的，其实二者并不矛盾，稚阴稚阳是指小儿的生理特点、体质特点而言，纯阳是指小儿的病理特点、生殖功能发育特点和道家对小儿生理特点的认识而言。 纯阳一词首见于我国现存最早的儿科专著《颅囟经》。《颅囟经?脉法》中说“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散”。关于纯阳的理解有以下观点: 一是指小儿的病理特点。认为小儿阳气偏亢，发病以后阳热之症多见，治疗上不需助阳，法宜清凉。如宋?钱乙《小儿药证直诀?四库全书目录提要》:“小儿纯阳，无须益火。”《圣济总录?小儿风热》:“小儿体性纯阳，热气自盛，或因触犯风邪，与热气相搏，外客皮毛，内整心肺。其状恶风壮热，胸膈烦闷，目涩多渴是也”。金?刘完素《河间六书?小儿论》认为:“大概小儿病者纯阳，热多冷少也”。元?朱丹溪《格致余论?慈幼论》云“小儿十六岁以前，禀纯阳气，为热多也。”明?万全《育婴秘诀?鞠养以慎其疾》曰“小儿纯阳之气，嫌于无阴，故下体要露，使近地气，以养其阴也。”温病大家叶天士在《临证指南医案?幼科要略》中说:“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”，“小儿热病最多者，以其体质属阳，六气着人，气血皆化为热”。更有甚者，临证力主清凉治法，如《徐灵胎医学全集?幼科论》认为:“小儿纯阳之体，最宜清凉”。 其实这种认识是偏面的，小儿纯阳非盛阳之体，是小儿之阳相对于成人盛壮之阳而论，从阳气充实、完善的角度分析，小儿阳气是稚弱、未充的，此与“稚阳”观点有相通之处。清代儿科医家陈复正早就批评说:“幼科论证，悉以阳有余阴不足立论，乖误相承，流祸千古，后人误以婴儿为一团阳火，肆用寒凉，伤脾败胃”。 二是指小儿生殖功能尚未发育成熟。明?虞抟《医学正传?急慢惊风》说:“夫小儿八岁以前曰纯阳，盖其真水未旺，心火已炎”。正如清?冯兆张《冯氏锦囊秘录》说“天癸者，阴气也，阴气未至，故曰纯阳，原非谓阳气有余之论”，认为“纯阳”是指小儿肾气不足，天癸未至。 三是指小儿发育迅速的状态。小儿在纯阳之元气的作用下，后天饮食之精气尽化为先天元精元气，先天精气不断壮大，所以表现出生机蓬勃，发育迅速的生理特点。“纯阳之体”正是为了表述小儿时期先天元精、元气完整不泄漏，并且主宰一切生 5 命活动这一状态所形成的概念。小儿虽为稚阴稚阳之体，但小儿这种幼稚不足并非停滞不前，而是时刻处于不断生长发育过程中，在这个过程巾，无论在机体的形态、结构方面，还是各种生理功能活动方面，都是在迅速地、不断地向着成熟完善方面发展，既是生机蓬勃，发育迅速，同时又相对地感到阴的不足，更需要营养物质的不断补给、充实，才能阳生阴长，使阴阳到达二个新的平衡，小儿生长发育也就达到一个新的水平，如此循环反复上升，小儿就能不断地生长发育，成熟完善，以致逐步向成人方向迈进。 三 “小儿稚阴稚阳之体”是小儿生理活动的基础 由于小儿是稚阴稚阳之体，决定了小儿脏腑娇嫩、形气未充，而表现为“三不足”:?脾常不足:小儿脾胃功能尚不完善，不能满足生长发育，对营养摄人能力的要求，是一种相对的不足，小儿脾胃不足能引发小儿多种疾病，所以在小儿的日常保育和诊疗工作中要特别注意;?肾常虚:小儿时期在生理上，肾之阴阳均未充盈、成熟，所以是“肾常虚”，所以要注意对小儿肾阴肾阳的顾护，让它逐步充盈，成熟而不可克伐，但要注意小儿的肾虚与成人不同;?肺脏尤娇:肺为娇脏，小儿为“稚阴稚阳”之体，且脾为肺之母，小儿脾常不足，故肺脏尤娇，在病理上，表现为易伤难调，在临床上，小儿肺系疾病即是常见病、多发病，亦可为危重、难治之证。故在治疗小儿疾病中，应注意小儿“稚阴稚阳”之体，易虚实，用药稍呆则滞，稍重则伤。但小儿脏气清灵，随拨随应，用药原则宜顺其之所喜而去其之所恶，宜汗、宜清、宜通、宜消、宜和畅为本，兼顾之其中。 万事万物都是由弱小而生长壮老已的，稚阴稚阳，奠定小儿生长发育的空间，小儿时期，机体各器官的形态发育和生理功能是不成熟和不完善的，五脏六腑的形和气都相对不足，这就注定它们必然要不断向成熟、完善、充实的方向发展，而且年龄越小，生长发育速度越快。例如小儿的身长、胸围、头围等随着年龄的增加而增长，小儿的思维、语言、动作能力随着年龄的增长而增强。小儿的年龄越小，这种蓬勃的生机表现越明显。以形体发育为例，小儿从初生至周岁体重增长3倍，身长增长1.5倍半，头围增长1/2倍，其他如动作、语言、智力发育及脏腑功能活动等方面的发育也是快速增长，不断向完菁、成熟的方面发展。 6 四 “小儿稚阴稚阳之体”是小儿病理变化的基础 小儿脏腑娇嫩，形气未充，形体与功能发育未臻完善，抗御外邪的能力较差，抗病力不强，故表现为“发病容易，传变迅速”，正如吴鞠通《温病条辨?解儿难》所谓“其脏腑薄，藩篱疏，易于传变;肌肤嫩，神气怯，易于感触。”陈修园《医学三字经》也说小儿“稚阳体，邪易干”。一旦发病又会出现《小儿药证直诀》所说“易寒易热，易虚易实”，这些都是因为“稚阳未充，稚阴未长”的特点决定的。易寒易热谓患病后既易出现阴伤阳亢，表现为热证，又易见阳气虚衰，表现为虚寒证候;易虚易实是指小儿患病，邪气易实，正气易虚，实证往往可迅速转化为虚证，或大虚之中有实邪可见。如患风寒感冒(表寒证)，可迅速入里化热，随即转化为肺炎喘嗽，出现痰热闭肺之高热、咳嗽、气喘、鼻煽之象，甚至神昏抽搐(实热证)，此时若不及时治疗，则可迅速出现正虚邪陷，心阳哀脱之肢厥汗出、面色苍白、呼吸困难之证(虚寒证)。 小儿为稚阴稚阳之体，特别容易在某些因素的影响下出现阴阳失衡的病理状态，而表现为“两有余”:?心常有余:心属火、属阳，小儿体属纯阳，故在生理上心火、心阳自然相对有余，在病理上，则小儿心火易炽，尤其在热病过程中，最易发生高热、神昏、惊厥;?肝常有余:肝乃少阳之气，人之初生，如木之方萌，少阳肝木之气蓬勃生长而有余，其病理意义在于小儿患病后，肝木之气易亢旺而动风，多见抽风症。 五 “小儿稚阴稚阳之体”提醒儿科用药轻清灵动、平调阴阳、中病即止 由于小儿具有稚阴稚阳的生理特点，在治疗时必须做到辨证准确、用药迅速而谨慎，否则用药稍有不当，极易损伤脏腑功能，导致不良后果。正如孙思邈所说“行欲方而智欲圆，胆欲大而心欲小”，吴鞠通在《温病条辨?解儿难》里指出“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则莫知其乡”。与此相对，小儿“纯阳”之体，如草木之方萌，对药反应较成人灵敏，治疗适当又容易恢复健康。如《景岳全书?小儿则》说“其脏气清灵，随拨随应，但能确得其本而摄取之，则一药可愈，非若男妇老弱疾痼疵顽者之比”。 由于小儿脏腑娇嫩，治疗方法和用药品种均要慎重，尽可能选用平和之药，以轻清灵动、平调阴阳、中病即止为基本原则，慎用猛烈之法、峻烈之药，大苦大寒、 7 大辛大热、滋腻香烈之剂当慎之又慎，中病即止，反之则易损及脾胃、劫阴伤阳，甚至伤及脏腑。如《小儿卫生总微论方》云“小儿微患，便于微下„„吐下损伤脏腑也”。再如小儿表证，用药宜轻灵，如外感风寒，一般不用麻黄，而用荆、防、豆豉。小儿脾胃虚弱，不宜厚味滋补，常投以山药、白术、山楂、麦芽、陈皮等食药两用之品，既补又运，补而不滞。小儿热病，用药不宜过寒，如辛凉解表的代表方剂银翘散，即用荆芥、豆豉，以凉为主，凉温并用。如安宫牛黄、紫雪、小儿回春等救治小儿急危重症，胆星、附子、全蝎、朱砂治疗惊痫之病，均不宜久服;大黄、番泻叶通便，见效即减量或停用;参、茸等峻补之品，亦不宜常用等。 六 “小儿稚阴稚阳之体”对小儿养护有重要的指导意义 小儿“稚阴稚阳”，肺常不足、脾常不足，临床上极易患肺脾疾病。因此，在调护上要从饮食、衣着及顺应四时气候变化等方面加以注意。正如《医学人门》所云“养子须调护，看承莫纵驰，乳多终损胃，食壅即伤脾，被厚非为益，衣单正所宜， 纯无风频见日，寒暑顺天时”。饮食适宜是小儿合理养护最重要的方面。小儿体禀“阳”，生长发育迅速，而机体的迅速生长有赖于丰富的营养。但因小儿幼稚，饮食不能自节，故尤应重视饮食调节。饮食不当，则易发生诸多脾胃疾患，而这些疾患均可造成水谷精微受纳、腐熟、运化方面的失常，导致气血生化不足，营养不良，给小儿的正常身心发育造成危害。对于小儿饮食，一是要根据自身的体质特点保证适宜的食量，过多或过少均非所宜，营养过剩或营养缺乏皆为病态。二是要食性适中，既不能过于寒凉，也不能过于辛热香燥;既不能尽食淡薄之味，也不能过食肥甘厚味之品。三是饮食清淡、丰富多样而不可偏嗜，五味协调，否则营养就不全面。四是婴幼儿时期及时给予适当的饮食锻炼，逐渐增加辅食以增强其脾胃功能。钱乙在《小儿药证直诀》所云“小儿因爱惜过当，三两岁犹未饮食，至脾胃虚弱，平生多病”即属此例。寒温适度对于小儿来说也是预防保健的关键一环。小儿稚阴稚阳，要冷暖适度。对于小儿衣着保暖。《小儿病源方论?养子十法》提出“一要背暖，二要肚暖，三要足暖，四要头凉”的原则。《小儿卫生总做论方?慎护论》说“凡儿常令薄衣。薄衣之法，当从秋习之，若至来春稍暖，须渐减其衣，不可便行卒减”。《活幼口议?小儿常安》也说“四时欲得小儿安，常要一分饥与寒。”这些都是古代医家总结出的有效育儿经验。但需指出，这只是一般规律，临床上还应根据小儿 8 体质的具体情况灵活掌握。 七 结语 “小儿稚阴稚阳之体”高度概括了小儿时期无论在形体方面还是生理功能方面，都需要随着年龄的增长逐步趋向完善和成熟，小儿精、血、津液及脏腑、筋骨、脑髓、血脉、肌肤、形体等有形之质及其脏腑的各种生理功能和体能，都是处于相对幼稚、脆弱和不断增长完善的状态。而这种稚阴稚阳仍然遵循着阴平阳秘的基本规律，其阴其阳随着年龄增长不断增长，在增长中维持着动态平衡，也不是有阳无阴、有阴无阳，或者是孤阴孤阳的状态。由于发病后以阳热之症多见，天癸未至，生殖功能尚未发育成熟，而且正处于发育迅速的年龄段，所以又称小儿为“纯阳”之体。“小儿稚阴稚阳之体”是“脏腑娇嫩、形气未充”，“脾常不足”、“肾常虚”“肺脏尤娇”等生理特点的基础，也是“发病容易，传变迅速”，“易寒易热，易虚易实”，“脏气清灵，随拨随应”和“心常有余”“肝常有余”病理特点的根本原因，指导儿科临床用药宜轻清灵动、平调阴阳、中病即止，提示养护儿童要注意饮食清淡、饥饱适度、寒暖适中，如是小儿才能健康成长。 9