【doc】子宫峡部剖宫产瘢痕部位妊娠9例临床分析

【doc】子宫峡部剖宫产瘢痕部位妊娠9例临床分析 子宫峡部剖宫产瘢痕部位妊娠9例临床分析 临床医药2009年第l8卷第l3期 子宫峡部剖宫产瘢痕部位妊娠9例临床分析 周丹t,漆洪波: (1.重庆医科大学附属内江医院,四川内江641000;2.重庆医科大学附属第一医院,重庆400016) 摘要:目的探讨子宫峡部剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)的临床特点,诊断与治疗.方法回顾性分析2006年1月至2009年3月的9例子宫 峡部CSP患者的临床资料.结果9例患者均有停经或停经后无痛性阴道流血,血人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平有不同程度的增高,超 声检查确诊;2例经氨甲蝶呤和米非司酮治疗后刮宫,5例经子宫动脉氨甲蝶呤灌注栓塞后再行刮宫术,2例因就诊时已发生阴道大出血 而行子宫切除术.结论剖宫产史及停经后超声检查可为子宫峡部CSP提供诊断依据;行刮宫术前需用氨甲蝶呤进行有效的杀胚治疗,而 子宫动脉氨甲蝶呤灌注栓塞后可有效减少刮宫术出血风险;当出现不可控制的大出血时,应及时行子宫切除术. 关键词:子宫峡部;剖宫产瘢痕部位妊娠;诊断;治疗 中图分类号:R714.22;R719.8文献标识码:A文章编号:1006—4931(2009)13—0052—03 ClinicalAnalysisofCesareanScarPregnancyin9Cases ZhouDan,QiHongbo f.NeijiangAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Neqiang,Sichuan,China6 41000; 2.TheFirstAOTliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing,China40001 6) Abstract:0bjectiveToinvestigatetheclinicalfeature,diagnosisandtreatmentinisthmusscar pregnancyaftercesareansection.Methods Theretrospectivereviewwasmadeonthedataof9casesofisthmusscarpregnancytreatedinourhospitalfromJanuary2006toMarch 2009.ResultsThereweremenelipsisorpainlesscolpo~hagiaaftermenelipsisin9patients.TheconcentrationofbloodHCGincreasedto variousdegrees.andthediagnosiswasconfirmedbysupersonicinspection.Inthewhole9patients,2casesweretreatedbyuterinecurettage afteradministratingmethotrexateandmifepristone,5cueswereperformeduterinecurettageafterpeffusionofmethotrexateinuterineartery, and2casesreceivedhysterectomyduetomassivevaginalhemorrhageatadmission.ConclusionItisveryimportantthatthepatientsare definitelydiagnosedbasedonthehistoryofpreviouscesareansectionandsupersonicinspectionatthelocationofisthmusuteriscar. Mmethotrexatecaneffectivelykillembryobeforecesareansection,andusingperfusionofmethotrexateinuterinearterycaneffectively reducetheriskofbleedingaswel1.Whenthesymptomofuncontrollablemassivehaemorrhageappears,hysterectomyshouldbepromptly carriedouttorescuethelivesofpatients. Keywords:uterineisthmus;cesareanscarpregnancy;diagnosis;treatment 异位妊娠是妇科常见的急腹症,大多数部位在输卵管,但有少 数在盆腔其他部位,如卵巢,宫颈,腹腔,也包括子宫峡部等.近年 来由于子宫下段剖宫产手术的广泛应用,子宫峡部剖宫产瘢痕部 位妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)的发生率也在增加,如何早期 诊断和及时治疗,值得深入探讨.笔者回顾性分析了9例子宫峡部 局限(如NYHA心功能分级受主观因素影响较大等).血清BNP水 平是一项新的客观评价心功能变化的指标.BNP系心室肌细胞受 到机械牵拉等应力后产生的肽类物质,生物学上具有扩张血管,利 尿的效果,近年研究发现BNP水平升高不但可以反映心腔内的压 力,更加客观地评价心功能,随访治疗前后BNP的变化还有评价药 物治疗效果和疾病预后的作用.本研究结果 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明,左旋卡尼汀治疗 后可以使患者临床症状改善,LVEF提高,同时可以降低BNP水 平,有利于心功能恢复,可能起到改善预后的作用.治疗组BNP与 对照组相比有显着性差异,提示左旋卡尼汀可以显着改善扩张型 心肌病的心功能. 外源性给予左旋卡尼汀改善心功能的机制与左旋卡尼汀通过 改进线粒体呼吸系统使缺血心脏得到再灌注而促使心肌细胞恢复 功能有关1.研究发现,虽然左旋卡尼汀存在于体内,但心脏不能 合成左旋卡尼汀,故需要外源性供给.外源性左旋卡尼汀能起到平 衡心肌细胞能量代谢障碍,减少脂肪摄取和氧化的作用;同时可减 轻心肌细胞内钙超载,减轻心肌缺血时所致损伤,从而起到改善心 脏功能的作用.左旋卡尼汀还有抑制心肌细胞凋亡的作用】.当左 旋卡尼汀缺乏时,自由基的清除能力降低,自由基堆积致心肌机械 功能和代谢功能进一步受损I61,使心肌细胞存活率降低.可见,对 ? 52? CSP患者的临床资料,以探讨CSP的早期诊断方法和适宜的治疗 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 . 1资料与方法 1.1临床资料 2006年1月至2009年3月收治住院的子宫峡部CSP患者 接受常规治疗的扩张型心肌病患者短期静脉应用左旋卡尼汀,可 以进一步改善心功能,降低血清BNP水平. 参考文献: 【1]殷仁富,王咏梅,陈金明,等.国产左旋卡尼汀改善慢性充血性心力衰 竭患者心功能的,l占床研究[J].第二军医大学,2001,22(2):173. 【2】唐方明,冷广曦.左旋卡尼汀治疗慢性充血性心力衰竭的临床观察[J]. 中国心血管杂志,2003,8(6):39. [3]何勇,郑强荪,张录兴,等.左旋卡尼汀治疗慢性充血性心力衰竭的 疗效观察【J】.心脏杂志,2005,17(1):49. [4】CalvaniM.RedaE,ArrigoniME.Regulationbycarnitineofmyocardial fattyacidandcarbohydratemetabolismundernormalandpathological conditions[J].BasicResCardiol,2000,95(2):75—83. 【5]VescovoG,RavaraB,GobboV,eta1.L—camitine:apotentialtreatment forblockingapoptosisandpreventingskeletalmusclemyopathyinheart failure[J].AmJPhysiolCellPhysiol,2002,283(3):802—8l0. [6】VirmaniA,GaetaniF,ImamS,eta1.TheprotectiveroleofL—carnitine againstneurotoxicityevokedbydmgofabuse,methamphetamine,could berelatedtomitochondfialdysfunction[J】.AnnNYAcadSei,2002, 965:225—232. (收稿日期:2009—05一o5) 中国药业ChinaPharmaceuticals 2009年第l8卷第l3期 9例,年龄22,38岁,平均26岁;孕次2,5次,产次1,3次;均有 剖宫产史,其中1例有2次剖宫产史;1例有自然流产史,7例有人 工流产史,1例有中期妊娠引产史;本次妊娠距剖宫产的时间有 l1月8年,平均3.6年;剖宫产术后均未采取避孕措施.9例患 者均有停经史,停经时间4O,64d,平均49d;均有阴道流血,2例 为阴道少许流血,不足月经量,5例为点滴状阴道流血,淋漓不尽, 另有2例为阴道大出血(出血量在l000mL以上),其中l例系外 院超声检查诊断为宫颈妊娠,给予氨甲蝶呤(MTX)治疗2周,血 人绒毛膜促性腺激素(HCG)降至83.7mIU/mL后仍发生大出血 急诊入院;7例患者无明显腹痛,2例有轻微腹痛.体格检查见9 例患者阴道内均有血迹,量多少不一;宫颈口基本闭合,但可见血 液流出,宫颈阴道部无膨大征象;3例子宫增大不明显,6例子宫 不同程度增大,无明显压痛;双侧附件扪诊无阳性发现.超声检查 发现9例患者均子宫增大,子宫内膜增厚达9,l3mm;官腔内未 见妊娠囊;子宫下段前壁峡部形态和回声异常,为混合性结构,其 中6例见妊娠囊,3例见胎芽及心管搏动,宫腔内见少许液性暗区; 宫颈形态正常,附件区亦未发现异常回声.9例患者尿HCG阳性, 血HCG为83.7,37884.9mIU/mL,均高于正常.8例患者入院后 均经B超检查确诊,t例为外院超声诊断为宫颈妊娠,大出血来我 院行子宫切除术后病理检查确诊. 1.2治疗方法 药物保守治疗后刮宫:3例患者给予MTX联合米非司酮进行 药物保守治疗,MTX50mg/m.次肌肉注射,总量不超过150, 200mg,米非司酮50mg口IJIi.2次/d,连续3d,不重复给药.随访 血HCG下降接近正常时在B超下行刮宫术,出血量均小于100mL, 术后病理检查见蜕变绒毛.1例患者因用药后血HCG下降不满意 改行子宫动脉栓塞介入治疗后刮宫.1例患者口服米非司酮的同时 在超声引导下妊娠部位注射MTX65mg(50mg/m),1周后重复注 射1次,因局部注射后出现腹膜炎表现改为MTX肌肉注射.所有 患者住院时间均在30d以上,最长73d. 子宫动脉MTX灌注栓塞治疗后刮宫:5例患者先行经股动脉 穿刺超声选择双侧子宫动脉内MTX150mg灌注后以明胶海绵颗 粒栓塞,术后24h给予四氢亚叶酸钙l5mg肌肉注射(每12h注 射1次,共4次),术后7d行刮宫术.患者刮宫术均顺利,出血量小 于20mL,术后B超均提示瘢痕部位的杂乱回声及妊娠囊消失.术 后随访血HCG接近正常后出院,住院时间在30d内,最长23d. 子宫切除术:l例患者因外院B超诊断宫颈妊娠,于第l,3,5, 7天用MTX0.1mg/kg静脉滴注,第2,4,6,8天用四氢亚叶酸钙 lmg/kg肌肉注射,随访血HCG下降至83.5mlU/mL时发生阴道 大出血(2000mL)急诊入院,行子宫切除术.1例患者系停经后尿 妊娠试验阳性,在外院未经超声诊断行人工流产术时发生大出血 (1700mL)急诊入院,床旁超声检查发现子宫峡部杂乱回声,行子 宫切除术.2例患者手术中均发现子宫下段前壁瘢痕处膨大,切除 . 子宫后病理检查证实系子宫峡部CSP,住院时间均在15d内2结果 9例患者中7例保守治疗成功,均行1次刮宫术;2例患者因 阴道大出血而直接行子宫切除术.9例患者经治疗后均痊愈出院. 3讨论 3.1临床特点与诊断 子宫峡部是子宫下段剖宫产的部位,故剖宫产与子宫峡部妊 娠关系密切.CSP是一种罕见的异位妊娠,也是剖宫产的一个远期 中国药业ChinaPharmaceuticals 临床医药 并发症,因有胎盘或绒毛植入,在刮宫时极易出现难以控制的大出 血而被迫行子宫切除术.孕卵游走过快或发育迟缓而降至子宫峡 部着床,以及子宫内膜炎或人工流产,刮宫引起内膜缺如或剖宫产 后瘢痕形成影响孕卵着床均可引起子宫峡部妊娠.CSP发生时间与 剖宫产年限无关,有报道称其短至半年,长至l2年".本组9例 CSP发生时间与此接近.CSP的结局与胎盘植入宫壁的深浅有关, 若植入较深,则易发生不可阻止的大出血. CSP早期与其他异位妊娠一样有停经,阴道出血可能少而多 次,也可能突然一次大量出血,但多为无痛性阴道出血,也有患者 无症状.随着妊娠囊增大,可导致子宫破裂,腹腔内出血,低血容量 性休克.患者既往有剖宫产史,往往未采取避孕措施.CSP的临床诊 断较困难,其检查情况随孕周不同可能与宫颈妊娠或宫内妊娠流 产相混淆.阴道内见血液,宫颈阴道段可以正常,宫口闭合,峡部增 粗增大变软,触之有压痛,子宫体可稍大或有时触摸不清.子宫破 裂时腹腔内出血可经阴道后穹窿穿刺抽出不凝血,出血量多时可 以伴贫血及休克表现.CSP与宫颈妊娠的不同之处在于局部体征, 后者宫颈增大而宫体变化不大,可出现典型葫芦形改变.辅助检查 中,血或尿HCG测定可提示妊娠,尤其是血HCG定量测定在CSP 的诊断,治疗及随访过程中具有重要意义.超声检查更能提示妊娠 的部位,是明确诊断和鉴别诊断的重要手段.其典型二维超声图像 表现为】:子宫外形为两端小,中间膨大的梭状;宫腔内无妊娠囊, 子宫峡部明显膨大,其内可见妊娠囊,囊内可见胎芽及胎心搏动; 子宫峡部膨隆内结构紊乱,中间有光团,光点及暗区,但以实性为 主,上方可见增大或正常大小的宫体及宫腔,下方可见部分宫颈及 宫颈管,内口开大;峡部膨隆内彩色多普勒可见血流信号丰富,呈 彩球状,阻力指数(RI<0.5)明显低于正常.超声检查可根据子宫 动脉处为宫颈内口水平来区分宫颈妊娠与子宫峡部妊娠.阴道超 声…提示孕囊位于子宫峡部前壁,与膀胱之间的肌层组织菲薄甚至 消失得仅存浆膜层(可对其厚度进行测量以帮助判断预后),官腔 内无孕囊.病情允许及有条件者可以进一步作核磁共振成像(MRI) 检查,MRI能鉴定胎盘植入类型,可清晰显示妊娠囊着前壁,外无 完整子宫肌层或子宫内膜覆盖【31.内窥镜检查,宫腔镜能清楚发现 子宫下段的妊娠组织.另外,严重的胎盘植入可穿透子宫累及膀 胱,对可疑病例应行膀胱镜检查. 3.2治疗 3.2.1治疗原则 对于子宫峡部妊娠,目前尚无公认的,安全有效的治疗方法. 早期诊断,杀死胚胎,排除孕囊,保留生育功能,减少出血是治疗的 原则….对有剖宫产史的妊娠患者,必须作超声检查确定妊娠部位, 诊断明确后若无必要的抢救条件应立即转院,切忌盲目刮宫.以往 多行子宫切除术治疗CSP,近年来随着诊疗技术的提高已逐渐过渡 为保守治疗,尤其是刮宫术前放射介入手术(MTX子宫动脉灌入并 双侧子宫动脉栓塞)的应用,可有效控制病情,减少出血.但对于无 法控制的大出血及保守治疗无效者,子宫切除术是最后的选择. 3.2.2药物保守治疗 为减少刮宫时出血及避免切除子宫"I,刮宫术前给予MTX,米非司酮,氟尿嘧啶及天花粉等药物,待胚胎被破坏,死亡,血HCG 明显下降,超声图像显示局部无血流时再行刮宫术. MTX是异位妊娠治疗中最常用的药物,可干扰DNA的合成, 使滋养细胞生长受限,HCG下降,胚胎死亡或脱落,从而提高保守 治疗的成功率,但不能避免用药后大出血的发生.即使HCG明显 ? 53? 临床医药 下降,也可能出现无诱因的大出血.用药后观察到血HCG明显下 降,超声提示病灶周围血供减少时应抓住机会行刮宫术,不应一味 等待,否则仍有阴道大出血的危险.本组中1例患者即是用药后血 HCG下降到83.5mlU/mL,仍然发生阴道大出血,最终不得不行子 宫切除术.MTX可全身用药或局部用药.全身用药则剂量宜偏大, 可一次性50mg/m肌肉注射,1周后可重复;也可全身性序贯疗 法,第1,3,5,7天肌肉注射MTX1mg/kg,第2,4,6,8天肌肉注射 四氢叶酸0.1mg/kg,8d为1个疗程1.MTX最常见的不良反应为 恶心呕吐,口腔炎或一过性转氨酶升高"1.局部用药虽可减少全身 的毒副反应,但因子宫峡部妊娠位置较宫颈妊娠高,孕囊内选择性 注射难度大,即使是在超声引导下注射也需要较高的技术水平,故 可以MTX20mg/次作病灶局部注射.用药后应超声监测病灶变化 并随访血HCG,密切观察有无药物的不良反应.本组中1例患者应 用MTX局部注射治疗效果不错,但因用药量偏大(两次局部注射 65mg)出现了注射局部炎症及腹膜炎的表现,后及时抗炎,对症处 理才未出现不良后果. 氟尿嘧啶联合米非司酮治疗CSP也可获得成功.刘彩虹等_8 对1例CSP患者予氟尿嘧啶10mg/(kg?d)加入5%葡萄糖注射 液中静脉滴注8d,米非司酮25mgEl服4d.2次/d,31d后血HCG 由2100mIU/mL降至3.88mIU/mL,治疗期间曾刮宫2次,均因 出血多而中途放弃,2周后随访B超正常.氟尿嘧啶可阻止尿嘧啶 脱氧核苷酸转变为胸腺嘧啶脱氧核苷酸,影响DNA的合成,从而 抑制滋养细胞的生长,致使滋养细胞死亡1.妊娠滋养细胞处于增 殖状态时对其更加敏感.米非司酮是孕激素拮抗剂,可拮抗孕酮活 性,使绒毛组织退变,蜕膜组织萎缩性坏死而导致胚胎死亡,与氟 尿嘧啶有协同作用,常与MTX或氟尿嘧啶联合用药. 然而,药物治疗的有效性难以保证.药物反应不佳可能是由瘢 痕部位纤维组织形成而纤维瘢痕血运差191,药物渗透性差造成,妊 娠组织不能及时被排出会造成子宫长时间出血,盆腔感染的机会也 增大".药物治疗失败者仍需要手术清除妊娠组织,控制大出血. 3.2.3放射介入治疗 子宫动脉栓塞既可治疗CSP引起的大出血,又可作为高危患 者大出血的预防性治疗措施,对于CSP不失为一种安全可行的治 疗方法.特别是对于要求保留生育功能的大出血患者,选择性子宫 动脉栓塞治疗是最好的选择…1.子宫动脉栓塞可使胎儿死亡,减少 胎盘血流和子宫切除术中失血".介人手术的方式主要有经皮双髂 内动脉灌注化疗栓塞术和经皮双子宫动脉灌注化疗栓塞术(UAE). 后者为刮宫术(或宫腔镜下妊娠病灶切除术)创造了良好的机会, 大大减少了大出血风险,避免了子宫切除术,保留了患者的生育功 能.灌注的药物除广谱抗生素外,还有可对异位妊娠进行化疗的 MTX.栓塞剂可选择新鲜的明胶海绵颗粒.其优点有疗效肯定,可 吸收(栓塞后l4,21d开始吸收,3月吸收完全),价格低廉,使用 方便.本组中有5例采用UAE法,效果良好. 3.2.4手术治疗 用MTX等药后(全身用药或局部用药或介入子宫动脉灌注), 彩色多普勒显示病灶周围血流不再丰富,包块缩小或胚胎死亡,血 HCG明显下降接近正常时,可在做好输血及子宫切除准备后行刮 宫术.在行刮宫术时应用缩宫素等药物帮助子宫收缩以减少出血. 由于缺乏直视,即使在超声引导下或腹腔镜监测下,吸宫,刮宫术 仍有可能发生子宫穿孔,子宫破裂甚至大出血,尤其是有胎盘或绒 毛植入时,故术前必须做好充分的抢救准备.若出现不可控制的大 ? 54? 2009年第l8卷第13期 出血,或患者无生育要求又不愿意接受长时间住院治疗时可以采 用子宫切除术. 其他术式包括:1)子宫峡部瘢痕部位病灶切除术及破裂子宫 修补术.将子宫峡部的病灶及部分峡部肌层包括瘢痕组织一并切 除,缝合修补子宫缺损,最终保留患者的生育功能,同时还能减少 同一部位再次妊娠的可能"1.2)官腔镜下病灶电切割术.需在药物 杀胚后采用.在直视下手术,既能切净病灶,又能减少出血量.官腔 镜既可观察整个子宫腔,当妊娠囊向宫腔方向生长时又可将妊娠 组织与宫壁分离,通过电凝创面达到止血目的,但同样应在麻醉条 件下,在做好输血抢救及子宫切除准备后进行.3)腹腔镜瘢痕部位 妊娠病灶清除术加子宫修补术.腹腔镜更适用于瘢痕处妊娠组织 深部种植者,尤其是妊娠病灶向腹腔或膀胱方向生长延伸时1.腹 腔镜的意义不仅在于明确CSP的诊断,更重要的是对未破裂的瘢 痕妊娠有很好的治疗作用.为防止术中大出血,可于手术开始后首 先结扎双侧子宫动脉以阻断子宫血流,手术切除瘢痕妊娠组织前 局部注射垂体加压素也可减少术中出血.如果术中发生难以控制 的大出血,应立即转行腹腔镜辅助下的阴式子宫切除或中转开腹 手术"l. 参考文献: [1】秦晓莉,尹凤英.剖宫产瘢痕部位妊娠4例临床分析【J】.现代妇产科 进展,2006,15(6):476—478. 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