超声多普勒引导下的痔动脉结扎术操作规范

超声多普勒引导下的痔动脉结扎术操作规范 一、适应症 1、Ⅰ、Ⅱ度内痔。 2、Ⅲ、Ⅵ度内痔以出血为主症。 3、混合痔以内痔出血为主症伴有轻度脱出症状。 二、禁忌症 1、肛门感染。 2、恶性肿瘤。 3、单纯的炎性外痔、血栓外痔。 4、痔病伴有凝血机制障碍。 5、装有心脏起博器的患者。 三、术前准备 (一)术前常规准备 1、充分告知患者DG-HAL手术治疗机理、适应症及其微创微痛、有效安全的特点,消除患者恐惧心理,缓解紧张情绪,最大限度的得到患者的配合,保证手术的顺利完成。 2、常规术前检查包括血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、血凝四项、心电图等。必要时行电子肠镜检查以排除恶性肿瘤及炎症性肠病。 3、肛门部备皮,清洗肛门。 4、术前无需禁食,一般以开塞露2~4支纳肛或清洁灌肠,排空 大便。 (二)器械准备 1、手术包(常规消毒):DG-HAL手术专用手柄旋钮盖一个、DG -HAL手术专用推结器1根、与探头长度匹配的长柄持针器1把、长线剪1把、组织剪1把、组织钳1把、血管钳1把、弯盘1个、洞巾1张(大小以侧卧位时覆盖住下肢及臀部为宜)。 2、痔动脉超声多普勒诊断仪1台。 3、带有多普勒超声传感器、手术操作窗和内光源的一次性特殊肛门镜超声探头1个。(已用环氧乙烷进行消毒)。 4、DG-HAL手术专用手柄1个,用福尔马林熏箱熏蒸、环氧乙烷消毒或低温等离子消毒。 注:如无上述消毒手段亦可用0.5%碘伏浸泡消毒,但注意不要将手柄尾端与导线连接部位接触碘伏以免被腐蚀而发生故障。 5、带针缝线:5/8弧度、27mm、2/0带针可吸收微乔缝线2~3根。 注:如无5/8弧度缝合针,可用1/2弧度、26~27mm缝合针在使用前用两把持针器向内略微弯曲使弧度加大代替,一方面便于出针操作,二方面便于控制缝扎深度,三方面减少缝合粘膜的宽度以免成角。 四、手术操作流程 1、手术人员安排:手术者1人,助手1人,巡回护士1人。 2、麻醉:采用局麻或骶麻,肛门较为松弛患者可采用利多卡因 凝胶表面麻醉。 3、体位及仪器摆放位置:体位以右侧卧位为宜。痔动脉超声多普勒检查仪推放于术者右前侧。 注:手术体位可视手术医生习惯调整,如截石位、折刀位等。 4、打开手术包,放置于痔动脉超声多普勒诊断仪翻盖上,注意勿遮盖住仪器显示屏及功能面板。将消毒好的DG-HAL手术专用手柄、与手柄匹配的手柄旋钮盖及一次性肛门镜超声探头放置于打开的手术包内。 5、消毒:用0.5%的碘伏或洗必泰酊常规消毒术野皮肤,铺置无菌巾单,再用0.5%洗必泰消毒肛管及直肠下端。 6、术者将一次性肛门镜超声探头置入DG-HAL手术专用手柄中(需注意确认直探头底部的凸出要和手柄的凹槽相一致),把DG-HAL 手术专用手柄旋钮盖拧紧,由巡回护士将手柄与超声多普勒痔动脉诊断仪接口连接好。 7、将痔动脉超声多普勒诊断仪后部右下角总开关打开,按下仪器显示屏左下方开关,大概2分钟后显示屏出现操作界面,痔动脉超声多普勒检查仪即开始正常工作。 8、术者调整好座位高度,在助手的协助下将一次性肛门镜超声探头用无菌液体石蜡油涂抹后,置入肛管直肠内,通过窗口观察探头位于齿状线上2~3厘米处。 9、术者右手持手柄在最小的侧压下(即探头与直肠壁略呈角度使探头的圆形换能器与粘膜紧密贴合)开始小心并缓慢地旋转探头, 直至表明探头结扎窗口下方有动脉蠕动的典型多普勒声已达到峰值音量,此时由助手固定手柄及探头,术者用0.5%碘伏或0.5%洗必泰消毒进针窗口(每进针必须消毒),然后在探头上方结扎窗口处用带针可吸收缝线将黏膜贯穿,提起缝线,并再次用可吸收缝线行“8”字黏膜贯穿,深度以略带肌层为宜。打结后用推线器将线结推入,牢固缝扎(一般需打结4~5次)。准确缝扎后多普勒血流声消失或出现明显减弱。 10、依次缓慢旋转探头360°,发现有痔动脉血流信号予以一一缝扎。 注:旋转探头时动作一定要缓慢,避免杂音干扰或错过痔动脉信号;痔动脉不一定全部在痔核顶端突出部位,应将粘膜推平以免遗漏凹陷处的痔动脉。 11、完成第一轮缝扎后,应将一次性肛门镜超声探头退出约0.5厘米,再次进行 360°检查,了解痔动脉信号是否消失以确保手术的准确性。如再次探查发现有痔动脉血流声,应予以缝扎。 12、检查确认后,退出一次性肛门镜超声探头,常规指诊,检查缝线缝扎情况。肛门内放置凡士林油纱布及痔疮栓1枚,手术结束。对于女性患者,DG-HAL手术需注意直肠前侧缝扎进针不能太深防止出现直肠阴道瘘。 13、对有脱出的内痔,在超声多普勒引导下痔动脉结扎术后,可用可吸收缝线在脱出的痔本体作连续“8”字缝合,于痔核顶端悬吊打结将痔核固定于顶端上方的粘膜下层,缓解脱出症状。 五、术中常见问题及处理 为保证手术的效果,手术时应对下列问题予以关注并给予妥善处理: 1、探头插入深度:因齿线高度各人不同,应通过窗口目视观察到达齿线上2~3cm,不要过分依赖肛门镜刻度。 2、痔动脉探查要点: (1)探查动脉过程中动作要慢,防止杂音干扰和错过痔动脉 (2)由于肛管下端向上逐渐扩大,为使探头紧贴粘膜应使探头有一定角度 (3)动脉并非一定在痔核上方突出部位,探头旋转时注意将粘膜推平,以免遗漏凹陷处动脉 3、关于使用的缝线问题:本手术合适的缝线为2-0带针可吸收微乔线,缝合针规格5/8、⊙、27mm。但临床上很合适的缝线不易找到,比较常见的为2-0带针可吸收微乔线,缝合针规格1/2、⊙、26~ 27mm。线比较合适,但是针偏大,缝合粘膜过宽,而3-0带针可吸收缝线针大小比较合适,但是针偏细偏软,线细,也不太合适。 临床上使用2-0带针可吸收微乔线,缝合针规格1/2、⊙、26~ 27mm时,术前可用持针器将缝合针弯度加大,以减少缝合的粘膜宽度,效果较好。 另外,建议不要使用丝线,否则线有可能不能自动脱落带来问题。 4、缝扎深度:缝扎的深度以缝扎少量肌层为宜。 (1)具体操作时如果粘膜未突入或少量突入操作窗,第一针往 往深度较浅,第二次进针时注意用线牵拉固定粘膜,可以缝合理想的深度。 (2)如果有较多粘膜突入操作窗,容易影响视野,可以左手使用镊子协助暴露。假如使用镊子仍然不好操作,这时可用手指将突入粘膜推出,同时将肛门镜向上推进,离开粘膜堆积处再缝合,打结后再将肛门镜向下移,将堆积处粘膜围扎。 5、在视野不是特别好的情况下,在松针前一定要固定针尖,以免松针后找不到针。 6、其他: (1)不容易出针问题:这多为针尖被肛门镜所阻所致。可以将肛门镜顺时针轻微旋转,如仍有问题,应该立即撤针后再次进针,以免发生断针。 (2)缝针处出血问题:为缝合针误伤血管所致。此时应尽快再缝合一针打结,假如还有出血,冷静压迫后,利用肛门镜上下移动和轻度旋转,扩大缝扎范围止血,多能满意。 对于粘膜下形成血肿,直接将肛门镜旋转,利用肛门镜壁压迫,先做其他部位手术,待最后再探查,如果血肿未增大则术后使用抗生素即可。 一般缝扎后用指诊即可,不需要使用其他肛门镜检查,但是在特殊情况如对出血或者粘膜下血肿等情况不放心,可以使用其他视野好的肛门镜检查。 7、痔本体或松弛粘膜围扎及悬吊: (1)对于痔核较大或粘膜松弛者,可以进行连续缝扎。 (2)连续缝扎针数根据痔核大小和粘膜松弛情况具体确定,没有固定要求。 (3)保证缝线距离齿线至少 0.5-1 cm。 六、术后处理及注意事项 1、术后根据需要住院观察2~3天即可出院。门诊患者休息约2个小时,无异常不适即可回家。 2、手术当日应半流饮食,次日正常饮食,忌食辛辣刺激食物。 3、术后常规应用3天抗菌药物,口服或静脉给药均可。 4、手术当日不宜排便。次日便后温水坐浴,必要时术后3天内每日用痔疮栓纳肛。 5、必要时给予口服止痛药。 6、清点器械,并予以清洗消毒备用。