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胆囊炎、胆石症.doc

胆囊炎、胆石症

Jason东冬
2019-06-14 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《胆囊炎、胆石症doc》,可适用于医药卫生领域

患者王秀云女岁因“右上腹胀痛不适天。”于::由门诊拟“胆石症”收入我科。患者天前于进食油腻食物后出现右上腹疼痛为持续性隐痛胀痛不剧并伴有恶心无呕吐无肩胛部放射痛伴畏寒发热睡眠不佳。病程中未曾有明显皮肤、巩膜黄染食纳尚可二便正常睡眠及精神尚可体重未见明显降低。既往体质健康否认高血压病否认糖尿病、否认冠心病、否认消化道疾病等慢性疾病病史。否认乙肝、否认伤寒、否认结核病等传染病病史否认外伤史否认手术史否认输血史否认药物过敏史否认食物过敏史。。出生芜湖市(原籍芜湖市)出生安徽省芜湖市无外地久居史无疫区疫水接触史否认放射线及毒物接触史无嗜烟无嗜酒。T:℃  P:次分   R:次分  BP:mmHg神志清晰精神尚可形体适中发育正常营养良好安静面容自主体位查体合作。皮肤无出血点无蜘蛛痣皮肤粘膜色泽正常。头颅形状正常无肿块头发正常眼睑无水肿无下垂颜面无浮肿双侧瞳孔大小正常对光反射灵敏双侧外耳道无分泌物双侧乳突无压痛双侧听力正常口腔黏膜无溃疡咽部无充血双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗感双侧颈静脉无怒张气管居中双侧甲状腺无肿大。胸廓正常双侧呼吸运动对称双侧语颤对称双侧肺呼吸音清未闻及干湿啰音心界正常心率次分心律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦腹壁静脉无曲张腹软右上腹压痛()反跳痛()Muphy征()腹部无触及包块肝脾胁下无触及墨菲氏征阴性移动性浊音阴性肠鸣音正常双侧肾区无叩痛双侧输尿管点无压痛。四肢无浮肿脊柱无压痛脊柱无叩击痛四肢无畸形四肢无杵状指、趾。生理反射存在病理反射亢进。外阴及肛门未查。舌质红苔黄腻脉弦。辅助检查:肝胆胰脾彩超(外院):胆囊炎胆囊颈部结石嵌顿。中医辨病辩证依据:本病是由于饮食不节食滞中焦酿生湿热熏蒸肝胆所致。湿热熏蒸肝胆肝失疏泄肝气郁结胆失和降故不通则痛。湿热蕴滞中焦胃失和降故恶心、想吐。湿热熏蒸正邪相搏故发热、畏寒。舌红苔黄腻脉弦。主肝胆湿热之象。中医鉴别诊断:本病当于胃脘痛相鉴别可在右上腹或胃脘部但伴有明显肩胛部放射痛B超可发现胆囊改变及胆囊结石。后者疼痛在胃脘可伴有纳差、嘈杂、反酸、嗳气无放射痛B超无胆囊改变。西医诊断依据:患者女岁因“右上腹胀痛不适天。”入院。既往体质健康否认高血压病否认糖尿病、否认冠心病、否认消化道疾病等慢性疾病病史。否认乙肝、否认伤寒、否认结核病等传染病病史否认外伤史否认手术史否认输血史否认药物过敏史否认食物过敏史。查体:双侧巩膜无黄染腹平软右上腹压痛()反跳痛()Muphy征()。辅助检查:肝胆胰脾彩超(外院):胆囊炎胆囊颈部结石嵌顿。西医鉴别诊断:本病当与急性化脓性胆管炎相鉴别。前者虽有腹痛、畏寒、发热但无黄染。后者以腹痛、寒战高热、黄疸症状夏柯氏三联症为特征肝胆彩超及MRCP可明确诊断易于鉴别。初步诊断:中医诊断:疾病诊断:胆胀、胆石证候诊断:肝胆湿热西医诊断:慢性胆囊炎急性发作胆石症。  诊疗计划:普外科护理常规二级护理低脂饮食入院完善相关检查中医治则:清利肝胆湿热:复方双金清胆胶囊粒口服一日三次抗感染、解痉、对症治疗择期手术。签名:程欣:刘良超主治医师查房刘良超主治医师查房:右上腹胀痛不适天。查体:双侧巩膜无黄染腹平软右上腹压痛()反跳痛()Muphy征()。肝胆胰脾彩超(外院):胆囊炎胆囊颈部结石嵌顿。故临床诊断慢性胆囊炎急性发作胆石症。中医诊断为胆胀、胆石本病是由于饮食不节食滞中焦酿生湿热熏蒸肝胆所致。湿热熏蒸肝胆肝失疏泄肝气郁结胆失和降故不通则痛。湿热蕴滞中焦胃失和降故恶心、想吐。湿热熏蒸正邪相搏故发热、畏寒。舌红苔黄腻脉弦。主肝胆湿热之象。依据舌、脉、症辩证为肝胆湿热。中医治则:清利肝胆湿热。复方双金清胆胶囊粒口服一日三次。完善入院相关检查予以“氨曲南左氧”抗感染、对症治疗择期在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。继观病情。签名:刘良超程欣:      梁明主任医师查房入院血常规、凝血常规:正常。血生化、大便常规无异常。尿常规:正常。血乙肝二对半及梅艾丙无异常。心电图:窦性心律正常心电图。胸片:二肺未见明显实质性病变。B超:慢性胆囊炎胆囊多发性结石。梁明主任医师查房提出:右上腹胀痛不适天。PE:腹平软肝脾肋下未扪及右上腹压痛()、反跳痛()墨菲斯征()舌红苔黄腻脉弦。入院彩超:慢性胆囊炎胆囊壁胆固醇结晶沉着胆囊多发结石。故临床诊断胆囊炎胆石症。目前无手术禁忌目前暂予以抗感染、对症治疗择期在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术。中医诊断为胆胀、胆石本病是由于饮食不节食滞中焦酿生湿热熏蒸肝胆所致。湿热熏蒸肝胆肝失疏泄肝气郁结胆失和降故不通则痛。湿热蕴滞中焦胃失和降故恶心、想吐。湿热熏蒸正邪相搏故发热、畏寒。舌红苔黄腻脉弦。主肝胆湿热之象。依据舌、脉、症辩证为肝胆湿热。中医治则:清利肝胆湿热。复方双金清胆胶囊粒口服一日三次。                                     签名:梁明程欣术前小结:简要病情:右上腹胀痛不适天。查体:腹平软肝脾肋下未扪及右上腹压痛()、反跳痛()墨菲斯征()舌红苔黄腻脉弦。辅助检查:慢性胆囊炎胆囊多发性结石。血常规、血凝常规、血生化、心电图未见明显异常。术前诊断:中医诊断:疾病诊断:胆胀、胆石证候诊断:肝胆湿热西医诊断:慢性胆囊炎急性发作胆石症。手术指征:慢性胆囊炎胆囊结石无手术禁忌。拟施手术名称和方式:LC。拟施麻醉方式:全麻。注意事项:术中要注意无菌操作仔细解剖彻底止血。术者术前查看患者相关情况:做好术前相关准备工作准备明日手术。术前静滴头孢西丁g预防感染。签名:程欣术后病程记录:手术时间::至:术中诊断:中医诊断:疾病诊断:胆胀、胆石证候诊断:肝胆湿热西医诊断:慢性胆囊炎急性发作胆石症。麻醉方式:全麻手术方式:腹腔镜胆囊切除术。手术简要经过:腹腔镜探查可见胆囊cmXcm无充血水肿胆总管直径cm解剖胆囊三角以分离钳钝性分离胆囊管及胆囊动脉充分游离。在胆囊管距胆总管cm处以钛夹三重夹闭然后剪断。于胆囊管后方以两枚钛夹夹闭胆囊动脉当中剪断。以电凝钩剥离胆囊胆囊床出血点以电凝铲止血彻底。冲洗术野。以胆囊大抓钳于剑突下切口完整取出胆囊。清点器械纱布无误后切口缝合。手术顺利术中出血约ml止血彻底。术毕胆囊内可见cmXcm结石枚cmXcm大小结石数枚。标本给患者家属过目后送病理。术后处理措施:补液、支持、预防感染、止血。监测生命体征。术后注意观察事项:注意伤口渗血监测生命体征。术后静滴头孢西丁g预防感染。签名:程欣:梁明主任医师查房术后第一天梁明主任医师查房患者切口无疼痛肛门排气小便自解。查体:不发热生命体征正常。皮肤巩膜无黄染。腹部平软腹部压痛(-)、反跳痛(-)切口敷料干燥。梁明主任医师查房提出:患者今日停用抗菌药物其他治疗以补液、支持治疗。停吸氧及心电监护。予以半流饮食。中医诊断为胆胀、胆石依据舌、脉、症辩证为肝胆湿热。中医治则:清利肝胆湿热。十二味蒲公英糖浆ml口服一日三次既清利肝胆湿热又能行气通腑促进术后肠道功能恢复。继观病情。签名:梁明程欣:刘良超主治医师查房术后第二天刘良超主治医师查房患者切口无疼痛肛门排气小便自解。查体:不发热生命体征正常。皮肤巩膜无黄染。腹部平软腹部压痛(-)、反跳痛(-)切口敷料干燥。刘良超主治医师查房提出:患者今日停用抗菌药物其他治疗以补液、支持治疗。予以半流饮食。继续口服十二味蒲公英糖浆清利肝胆湿热行气通腑。                             签名:刘良超程欣:术后第二天患者一般状况可腹部无阳性体征予以办理常规出院门诊随诊。术后病理为慢性胆囊炎胆囊泥沙样结石。签名:程欣

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