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抗结核治疗知情同意书.doc

抗结核治疗知情同意书

朱心卿
2019-05-06 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《抗结核治疗知情同意书doc》,可适用于工作范文领域

武夷山市医院抗结核治疗知情同意书姓名:性别:男女年龄:岁科别:(区)感染性疾病科住院号:疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要进行治疗。结核病在我国是常见病、多发病表现多种多样错综复杂一旦临床有结核感染的证据或临床高度怀疑结核时应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗否则会贻误病情失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽表现极不典型有无其他疾病证据结核并不能除外时可采取试验性抗痨治疗。治疗潜在风险和对策医生告知我化疗可能发生的一些风险有些不常见的风险可能没有在此列出具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。我理解任何治疗都存在风险。我理解任何所用药物都可能产生副作用包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克甚至危及生命。我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策:)胃肠道刺激)肝、肾功能损害)血细胞减少)精神兴奋)步态不稳)麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛)视神经炎、视力模糊、视力减退)过敏反应)头痛)发热)呼吸困难)肌肉疼痛)皮疹)周围神经炎)除上述情况外本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项如特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:一旦发生上述风险和意外医生会采取积极应对措施。患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。●我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。●我理解我的治疗需要多位医生共同进行。●我并未得到治疗百分之百成功的许诺。●我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。●我进行抗结核治疗。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日     

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