QRS-T波群电交替1例
电学杂志2005年第24卷第4期
快一慢型房室结内折返性心动过速伴p-QRS—T波群 电交替1例
许晓燕李忠杰
患者女性,l5岁.因反复心悸3年余,加重3天 入院.每次发作持续数S至数min,可自行终止.体 检:T36.8?,BP140/76mmHg.心界不大,心率90 次/min,心律齐,未闻及杂音.临床诊断:阵发性室 上性心动过速.动态心电图(图1)示窦性心律,频
心动过速发作前窦性周期稍有缩 发房性期前收缩,
短,可见连续提前之P卜波,前3个P一波形态不一(箭 头示),P-_R间期均>0.12s,考虑第1个P一波为房 室结慢径路逆传所致,第2,3个P一波形态介于直立 P波和倒置P一波之间,为房性期前收缩号陧径路逆 传所形成的房性融合波,自第3个QRs波群后均可 见一P一波,R-P一间期>P一-R间期,R-R间期规则, 频率为160次/rain,QRs形态,时间均正常,但第 4,6,8,lO,12个P-_QRS—T波群形态一致,P一波倒置 较深,QRs电压较低,T波直立,而第5,7,9,11,13 个P一_Qr~s-rr波群形态一致,P一波倒置较浅,QRs电 压较高,T波倒置,I)_一QRS-T波群均出现电交替.心 动过速终止前2个R-P一间期逐渐延长,直至P一波脱 落,心动过速随之终止.动态心电图诊断:窦性心 ?
病例分析?
波群电交替.为进一步明确诊断,行食管法心脏电生 理检查(图略),ssz程控扫描过程中虽未见sz—R间 期跳跃延长现象,但诱发出心动过速,频率192次/ rain,R—R间期规则,?,111,aVF导联P波倒置,P-_ R间期>0.12s,且发生2:1房室传导阻滞时心动过速 未能终止,但按压颈动脉窦能终止心动过速.支持 快一慢型房室结内折返性心动过速的诊断.冷冻消 融根治术前常规心内电生理检查(图2)见心室程控 期前收缩刺激诱发的快一慢型房室结内折返性心 动过速,QRs形态正常,R-R间期350ms,P一波在 aVF,V导联倒置,P一-R间期1lOres,R-p一间期 240ms.心腔内各标测点见逆行A波,最早出现在 CS及HISa部位(箭头示),随后依次为CSm, CSmz,CSms,CSd.HISd中清晰可见H波,H-H间期 350ms,A—H间期70ms,H—V间期40ms,H-A间 期>A-H间期.心内电生理检查诊断:快一慢型房室 结内折返性心动过速.冷冻肖融房室结慢径路后 心室起搏呈室房分离,说明慢径路逆传阻断,未能 诱发心动过速.复查动态心电图,未再发生心动过 律,快一慢型房室结内折返性心动过速伴p-Qr~s-rr速. 一?"77:l:S.lISI:s?I:.一l,_sJ:=I?JS::Js:j一=0:I:1.I, ,h墨:叫一,?一:1
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————图l患者的动态心电图.
作者单位:310008杭州市五云山疗养院心电图室,浙江省人民医院心脏电生理室
(李忠杰)
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电学杂志2005年第24卷第4期
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图2患者的常规心内电生理检查记录. 讨论快一慢型房室结内折返性心动过速在临 床上较少见,其临床及心电图特点为:患者年龄 偏低,多见于儿童和青少年;?房性期前收缩或窦 性周期缩短时可以诱发,因激动沿快径路顺向传 导,P-R问期不会延长;?心动过速反复发作,持续 时间较短,可自行终止;心动过速发作时经快径
路顺传,慢径路逆传,先达心室的R波与后达心房 的P一波形成长R-P一问期,且R-P一问期>P--R间期; ?发生文氏型或2:1房室传导阻滞时心动过速不会 终止】.本例除符合以上几点外,还有两个特征:心 动过速终止在R-P一问期逐渐延长后,系慢径路在连 续逆传后处于疲劳状态,故R-P一间期逐渐延长,最 后导致传导中断,P一波脱落,心动过速随即终止; 心动过速中出现P-QRS-T波群电交替,且电生理 检查见最早逆行A波出现在冠状窦口,出现2:1房 室传导时,心动过速未终止,说明心室肌不是折返 径路的必须参与部分.因此本例诊断为快一慢型房 室结内折返性心动过速.
本例心电图尚须与以下几种心动过速相鉴别: ?慢一陕型房室结内折返性心动过速:其主要特点 为心动过速发生前有P—R间期明显延长,多由房性 期前收缩引起,P一波隐埋在QRS波群中或位于QRS 波群终末部形成假性r波或s波,R—P一问期<70ms, 且R—P一间期<P--R问期.本例P一波位于QRS波群 前,R—P一问期>P一一R问期,据此可鉴别.?慢旁道参 与的顺向性房室折返性心动过速:其主要特点为P一 波位于QRS波群终末部,R—P一问期>90~110ms,室 房传导比例为1:1,因心室是折返径路的必须参与 部分,一旦出现二度房室传导阻滞,心动过速立即 终止.本例在发生2:1房室传导时,心动过速未终 止,故也可排除.?心房内折返性心动过速:在体
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心电图上与快一慢型房室结内折返性心动过速鉴别 有时十分困难,因为位于心房下部的异位起搏点也 可产生倒置的P波,心动过速发作时,可形成长R— P一间期,R-P一问期>P-_R问期,且其心动过速不依赖
房室结参与,发生房室传导阻滞后该心动过速也不
会终止p】.本例心动过速发作时出现P一波形态交替 改变,并可见心动过速随着R-P一间期逐渐延长而终 止;另外,心室起搏刺激时V-A间期突然延长后诱
发,也可以排除房性心动过速.
参考文献
1李忠杰主编.实用食管法心脏电生理学.南京:江苏科学技术出版 社.2003.114~131.
2杨钧国,李志安主编.现代心电图学.北京:北京科学技术出版社, 1997.537,545.
3许原,郭继鸿,李立昆.长R—P间期室上性心动过速的诊断思路. 心电学杂志,2002,21:174.
(收稿:2005—04—29)
浙公网安备 33021202002483