腰椎后路椎体间融合术中神经根牵拉损伤的研究

腰椎后路椎体间融合术中神经根牵拉损伤的研究 word 格式 pdf格式笔记格式下载页码格式下载公文格式下载简报格式下载 论文 腰椎后路椎体间融合术中神经根牵拉损 伤的研究 论文联盟www.LWLM.com编辑。 作者,崔志明,李卫东,保国锋,徐冠华,孙郁雨,王玲玲,朱乐银 【摘要】 ,目的, 探讨腰椎后路椎体间融合术中神经根牵拉损伤的发生率和神经根耐受牵拉的阈值。,方法, 应用神经根安全拉钩完成腰椎后路椎体间融合手术共116例,术中应用节段性皮神经刺激体感诱发电位技术进行监测, 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 SEP潜伏期和SEP波幅、神经根拉力和牵拉时间。术后10 d、1个月、3个月、1年进行随访,记录JOA评分。,结果,术中共有19例患者出现潜伏期延长、波幅下降,此时神经根拉力为,4.1? 0.45, N,累积拉力为,42.89?2.96, N*min,明显高于潜伏期和波幅平稳组和好转组,术后FBSS的发生率也明显高于后两组。,结论,术中神经根的牵拉损伤是腰椎后路椎体间融合术后早期引起腰椎手术失败综合证,fail back surgery syndrome,FBSS)的主要原因,单次神经根拉力小于,4.1? 0.45, N或累积拉力小于,42.89?2.96, N*min,发生神经根牵拉损伤的几率较小。 word格式论文 【关键词】 腰椎, 椎间融合术, 内固定, 神经根, 牵拉损伤 Abstract: ,Objective,To discuss incidence of nerve root stretch injury and threshold value of traction injury in lumbar interbody fusion from posterior rout approach. ,Method,Totally patients were treated by lumbar interbody fusion performed with posterior approach using the safe nerve root retractor, the force of dragging nerve root and the retracting time were showed on the display device, while the latency and amplitude of the DSEP wave were measured with Keypoint to monitor the status of the neural function. JOA scores were followed up 10 days, 1 month, 3 months and 12 months after operation respectively.,Result,Nineteen cases occurred latency prolongation and wave amplitude digression during the operation, when the tensile strength to nerve root was ,4.1? 0.45, N and accumulating strength was ,42.89? 2.96, N*min. The tensile force of aggravation groups exceed stable and improvement groups obviously, incidence of FBSS was higher than the other two groups.,Conclusion,Stretch injury of nerve root during operation is the main cause of earlier period FBSS after interbody fusion. Master single tensile force less than ,4.1? 0.45, N or accumulating strength less than ,42.89? 2.96, N*min is presumed safety. word格式论文 Key words,lumbar spine, interbody fusion, internal fixation, nerve root, traction injury 腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症是腰腿痛的常见原因,严重者需手术 治疗 ,术后约15%的患者出现腰椎手术失败综合征(fail back surgery syndrome, FBSS),1,3,。已经证实,神经根的牵拉损伤是FBSS的发病原因之一,但其发生率和神经根耐受牵拉的阈值尚未明了。作者根据腰椎管和腰骶神经根的解剖学特点,研制了带压力感受器的神经根安全拉钩(国家实用新型专利,Z XXXX年龄26,75岁,平均56.2岁,其中腰椎I度滑脱48例,退变性腰椎间盘性疾病68例。融合L4、5 75例,L5/S1 41例。病史3个月,12年,平均19.7个月。所有病例均由同一手术组医生实施手术。 1.2 手术方法 病人全身麻醉后取俯卧位,以病变节段为中心,采用后正中切口,逐层切开,骨膜下分离两侧椎旁肌,显露上下椎的椎板和关节突。在病变椎间隙上下椎弓根内置入4枚椎弓根螺钉,FJ系统,北京富乐科技开发有限公司,,C型臂X线机透视下确认椎弓根螺钉位置正确。切除全椎板,扩大狭窄的侧隐窝,显露硬膜囊和相应神经根。腰椎滑脱患者行器械复位,撑开相应椎间隙,5、6,。 word格式论文 将神经根安全拉钩的固定支架垂直杆近端与手术床固定,远端与横杆近端用可调关节相连,根据需要调节横杆高度及方向,旋紧旋钮,牢固固定。置入神经根安全拉钩,通过拉钩柄尾部“凹”字形开槽与横杆远端微进推动器连接,图1,。调节微动调节旋钮,使神经根安全拉钩保持稳定而良好的位置,获得满意手术野,记录神经根的拉力和牵拉时间。 图1神经根安全拉钩总装示意图和实物图 应用节段性皮神经刺激体感诱发电位(dermatomere somatosensory evoked potentials,DSEP) 技术,7,进行术中监测。使用丹迪公司Keypoint型便携式4通道肌电诱发电位仪,参照IFCN 建议的短潜伏期躯体感觉诱发电位(SSEP) 记录标准和腰骶神经根DSEP 的记录方法,按国际脑电图学会制定的系统(10,20系统),记录电极放置于颅顶Cz点, 参考 电极置于前额Fpz 点,接地电极置于腿部刺激电极上端5 cm处。鞍状刺激电极放置于相应皮节,L5神经选用腓浅神经皮区,即第1、2 趾蹼间,S1神经选用刺激腓肠神经皮区,即第4、5 趾蹼间。 采用恒流式电刺激器及双极刺激电极,刺激脉冲波宽0.2 ms,刺激频率2 Hz,刺激电极极间阻抗 5 kHZ,负极朝向近心端,双极相距3 cm。选择带通范围20 HZ,2 KHZ,分析时间100 ms,叠加400次,强度25 mA。以暴露到椎 N45 的波幅,板时监测到的波幅及潜伏期为基准,测定分析P37潜伏期及P37, 术中记录结果与基准线对照比较,潜伏期大于基准线的10%或波幅低于基准线 word格式论文 的50%者为异常。若SEP出现异常则立即松开神经根拉钩,重新调整拉钩的位置。连续监护记录SEP信号,手术结束最后记录1次。术中患者麻醉深度和其它主要生理参数稳定。 用尖刀切开后纵韧带和纤维环,清理髓核及软骨终板,在椎间隙置入单枚Depuy可透光碳素纤维后路融合器,拆除拉钩,加压并锁紧椎弓根螺钉内固定系统。冲洗切口,检查无误后关闭切口并置一根负压引流管。 术后24,48 h拔除硬膜外负压引流管。常规应用抗生素、止血药、激素及脱水剂等药物。早期行直腿抬高锻炼以减轻术后神经根粘连,1周后做腰背肌锻炼,3周后在腰围保护下下地活动,术后3个月恢复轻工作,半年后恢复原来的工作。 1.3 观测指标 术前记录JOA评分。术中记录神经根拉力、牵拉时间、SEP潜伏期和SEP波幅。术后10 d、1个月、3个月、1年进行随访,记录JOA评分。 1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0 统计软件包进行统计学分析,数据以均 word格式论文 数?标准差表示。术前和术后JOA评分、术中神经根牵拉力和累计牵拉力采用单因素方差分析,术后腰痛、下肢痛、下肢麻木、肌力下降和FBSS症状残留发生率比较用卡方检验,P 0.05 为有统计学意义。 2 结果 手术时间90,220 min,平均135 min,术中出血50,360 ml,平均约120 ml,术后随访6,31个月,平均13.2个月。所有患者均无感染发生,切口一期愈合。随诊期间未发现椎间融合器移位、假关节、内固定松脱或折断等并发症。 根据术中SEP潜伏期和波幅的变化,将116例患者分为3组,?好转组,25例患者术中监护波形出现p1波形的潜伏期缩短、波幅上升,?平稳组,72例患者术中监护波形稳定,?加重组,19例患者出现p1波形的潜伏期延长、波幅下降。加重组术中立即松开神经根拉钩,有15例患者波形于10 min内基本恢复,重新调整拉钩的位置,p1波形的潜伏期和波幅未再出现异常,3例患者在手术结束时波形恢复至基本正常,另1例患者波形恢复欠佳,术后出现双下肢不全瘫,经甲基强的松龙冲击、术后神经营养、针灸和高压氧治疗后症状有所恢复。 word格式论文 论文联盟www.LWLM.com编辑。 术前术后JOA评分见表1,术前三组JOA评分无统计学差异,术后3个月与术前比较,差异有统计学意义,术后3个月JOA评分各组均存在统计学差异,术后6个月和12个月与术后3个月比较差异无统计学意义。术后残留腰腿痛、下肢麻木和肌力下降是病人术后主要的抱怨,表2,。术后3个月患者JOA评分、下肢痛、肌力下降和FBSS的发生率与术中监护波形的潜伏期和波幅有关,术中潜伏期缩短或波幅升高,术后患者JOA评分提高,下肢痛、肌力下降和FBSS的发生率低。术后患者腰痛的发生率与潜伏期和波幅的改变无明显相关性。神经根拉力和神经根累积拉力,加重组与其他两组比较差异有统计学意义,好转组与平稳组无统计学差异,表3,。表1 患者术前和术后JOA评分 (x-?s)组别例数(n)术前术后3个月术后6个月术后12个月好转组2517.1?2.4*26.8?1.7#27.2?1.9※26.5?1.8?平稳组7217.5?2.7*24.6?1.9#25.3?1.8※24.2?1.7?加重组1917.3?2.5*20.3?1.9#20.5?1.6※20.1?1.7?注,*术前三组JOA评分方差分析F,0.234,P,0.7916,无统计学差异,术后3个月与术前比较,差异有统计学意义,#术后3个月JOA评分方差分析F,27.312,P,0.0000,各组均存在统计学差异,※、?术后6个月和12个月与术后3个月比较差异无统计学意义 表2 患者术前和术后3个月临床表现组别例数(n)腰痛下肢痛下肢麻木肌力下降FBSS好转组2516/2*25/1#21/3※7/0?0?平稳组7243/6*72/5#55/19※20/5?2?加重组1912/2*19/6#16/11※4/4?5?注,分子为术前例数,分母为术后 word格式论文 例数,术前和术后3月症状残留发生率比较*λ2,0.099,P,0. 951,无统计学差异,#λ2,11.219,P,0. 004,存在统计差异,※λ2,4.432,P,0. 109,无统计学差异,?λ2,12.799,P,0.002,存在统计差异,?λ2,16.735,P,0.000存在统计差异 表3 患者术中神经根拉力和累积拉力 (x-?s)组别例数(n)神经根拉力,N,神经根累积拉力 ,N*min,好转组253.75?0.42*37.19?2.83#平稳组723.68?0.41*36.65?2.7#加重组194.1? 0.45*42.89?2.96#注,*神经根拉力方差分析F,61.261,P,0.000,加重组与其他两组比较差异有统计学意义,好转组与平稳组无统计学差异。#神经根累积拉力方差分析F,234.229,P,0.000,加重组与其他两组比较差异有统计学意义,好转组与平稳组无统计学差异 3 讨论 腰椎后路椎弓根螺钉内固定加椎体间融合术是 治疗 退变性腰椎间盘性疾病和腰椎滑脱症的一种有效方法。术中为了切除突出的髓核,或切除髓核后在椎 word格式论文 间隙植入融合器,必须应用神经根拉钩向手术对侧牵拉相应节断的神经根。如果牵拉神经根距离不足,则术野显露不充分,给手术摘除髓核和置入椎间融合器带来很大困难,如果牵拉神经根距离过大,则容易引起神经根的牵拉损伤。部分手术者为了避免神经根的过度牵拉,常常将周围正常组织过多切除以充分游离神经根。这样虽然避免了神经根的牵拉损伤,却增加了手术创伤。因此,如何判断神经根能够耐受牵拉的程度,防止神经根过度牵拉损伤,成为脊柱外科迫切需要解决的课题之一,8,10,。 作者应用研制的带压力感受器的神经根安全拉钩,4,,可以准确测量出术中牵拉神经根拉力的大小。神经根的牵拉损伤可以由单次作用在神经根上的拉应力或随时间增加的累积拉力引起。在手术过程中,作者应用神经根安全拉钩牵拉腰骶神经根,充分暴露手术野,在牵拉不同时间及去除牵拉后记录SEP的波幅和潜伏期,以显示对神经的牵拉程度。术中共有19例患者出现潜伏期延长、波幅下降,此时神经根拉力为,4.1? 0.45,N,累积拉力为,42.89?2.96, N*min,明显高于潜伏期和波幅平稳组及好转组,术后FBSS的发生率也明显高于后两组,证实神经根的牵拉损伤是引起FBSS的原因之一。提醒手术医生在牵拉神经根过程中,不仅要防止单次暴力牵拉引起神经根损伤,还要注意间断停止牵拉神经根,防止累积拉力引起的损伤。 术后残留腰腿痛、下肢麻木和肌力下降是病人术后主要的抱怨。术中监护波 word格式论文 形的潜伏期和波幅的改变与患者的预后相关。神经根被牵拉后首先表现为局部的血运障碍和神经束间的水肿,部分无髓细纤维发生传导功能障碍,诱发电位主要表现为潜伏期的延长和波幅不同程度的下降,11,。停止牵拉神经根,部分受损较轻微的神经组织在短时内可恢复传导功能,诱发电位也表现出部分指标的改善。而进一步的功能恢复在术后则需要在一段时间内逐渐完成。潜伏期缩短或波幅升高,术后患者JOA评分提高,下肢痛、麻木和肌力下降的发生率低。术后患者腰痛的发生率与潜伏期和波幅的改变无明显相关性。 本组116例患者中共有19例患者术中出现SEP潜伏期延长或波幅下降,占16.4%,术后3个月时仍有5位患者有腰部、臀部或下肢的顽固疼痛或下肢肌力下降、麻木等症状,即腰椎手术失败综合征(fail back surgery syndrome, FBSS),占全组116例患者术后发生FBSS的71.4%。FBSS可能与手术失误有关,但也可能发生于一次正确而彻底的手术之后。直接导致FBSS的原因非常复杂,有复发性的腰椎间盘突出、继发性腰椎管狭窄、继发性腰椎不稳、硬膜外瘢痕增生、粘连性蛛网膜炎、椎间盘炎、手术定位失误、神经根的牵拉损伤、社会及心理因素等。本组资料表明,术中神经根的牵拉损伤是腰椎后路椎弓根螺钉内固定加椎体间融合术后早期引起FBSS的主要原因。 【 参考 文献 】 ,1, NEil D, Ignacio M, Heraldo PR, et al.Anterior lumbar interbody word格式论文 fusion for treatment of failed back surgery syndrome: an outcome analysis,J,.Neurosurgery,2004, 54:636-644. ,2, Rowland HG. Failed back surgery syndrome: surgical and nonsurgical approaches,J,. Clinical Orthopaedics Related Research,2006, 443:228-232. ,3, 崔志明,保国锋,李卫东. 腰椎管狭窄症患者术后下肢残留麻木的 发生率及影响因素,J,. 中国 矫形外科杂志, 2006,12:150-152. ,4, 崔志明,保国锋,李卫东. 安全拉钩的研制及生物力学试验研究,J,. 生物骨科 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 与临床研究,2007, 4: 21-23. ,5, Zhao J, Hou T, Wang X,et al.Posterior lumbar interbody fusion using one diagonal fusion cage with transpedicular screw/rod fixation,J,.Eur Spine J,2003, 12:173-177. ,6, Chen L, Tang T, Yang H. Complications associated with posterior lumbar interbody fusion using Bagby and Kuslich method for treatment of spondylolisthesis,J,. Chin Med J (Engl),2003, 116:99-103. ,7, 齐宗华, 刘勇, 王德春. 脊髓及神经根检测技术在脊柱外科手术中的 word格式论文 应用,J,.中国矫形外科杂志,2007, 15:1556-1558. ,8, 杨礼庆, 付勤, 杨军. 腰椎间盘突出症的椎间盘切除前后神经根血流 变化,J,.中国矫形外科杂志,2005, 13:837-839. ,9, Brislin B, Vaccaro AR. Advances in posterior lumbar interbody fusion,J,. Orthop Clin North Am,2002, 33: 367-374. ,10,Hallett A, Huntley JS, Gibson JN. Foraminal stenosis and single-level degenerative disc disease: a randomized controlled trial comparing decompression with decompression and instrumented fusion,J,. Spine,2007,32:1375-1380. ,11,Bindal RK, Ghosh S. Intraoperative electromyography monitoring in minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,J,. J Neurosurg, 2007, 6:126-132.