11例胸外伤致气管和支气管破裂临床治疗体会
11例胸外伤致气管和支气管破裂临床治疗
体会
【摘要】 目的,总结并探讨胸外伤并发气管和支气管破裂病例的临床诊断和抢救治疗方法。方法,对11例气管及支气管破裂患者的发病原因、破裂部位、临床特征、治疗方法进行回顾性分析。结果,10例气管及支气管破裂者通过开胸手术进行了气管和支气管破裂处的吻合修补,1例术中死亡,其余术后进行胸片复查发现肺膨胀良好,纵膈位置无偏移。1例气管裂伤严密观察,保守治疗后痊愈。全组11例,除死亡病例外,没有发生气管支气管胸膜瘘和脓胸的并发症。结论,严重胸部创伤的患者通常伴有气管或支气管损伤。应及时准确判断病情,迅速制定治疗
方案
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,通过手术或保守治疗缓解病情,挽救患者生命,控制后遗症的发生,达到良好的恢复。
【关键词】 胸外伤,气管破裂,诊疗
近年来,随着交通事业和建筑事业的迅猛发展,撞击或挤压导致胸外伤的病例逐年增多。严重的胸外伤常常可以合并气管和支气管的破裂,不少基层医院由于经验和设备的原因导致了此类患者的诊断困难和抢救不及时,从而延误了病
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情,影响了患者的生存质量。
笔者对2009-2011年我科收治的11例胸外伤并发气管和支气管破裂病例进行统计分析,结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料,本组11例患者,男性8例,女性3例,年龄7,52岁。均有外伤史。其中锐器贯穿伤2例,碾压和挤压伤3例,高处坠落伤2例,交通事故4例。造成气管破裂4例,左主支气管破裂3例,其中左主支气管完全破裂1例,右主支气管破裂4例,其中右主支气管完全破裂2例。合并多处肋骨骨折2例,合并皮下气肿3例,合并创伤性膈疝1例,合并血气胸2例,合并脾破裂1例。
患者入院临床表现轻者出现胸闷、胸痛、心慌不适,重者出现呼吸急促、发绀、休克。体征有颈胸部皮下气肿,一侧肺叩诊呈鼓音,呼吸音减弱或消失。胸引管内出现持续大量的气泡。
对患者进行急诊X线片和急诊CT观察,可发现气胸形成,肺组织压缩严重,典型的肺坠落征和纵膈健侧移位。
1.2 处理方法及结果,评估病情后若病情允许,应术前进行纤维支气管镜检查,通过纤维支气管镜可以充分了解气管或支气管破裂的准确部位和破裂口的大小。进胸后仔细寻找在纵隔胸膜下积气或有气泡逸出的部位,纵行剪开这些部位的纵隔胸膜,进一步明确破裂位置、裂口大小、严重程度。
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若气道的破裂口太小,剪开纵隔胸膜后漏气现象仍不易觉察,可以注入适量生理盐水至胸腔,与麻醉师合作做鼓肺试验,能够较为精确地发现破裂位置。1例12岁患者收治后行双侧闭式引流,大量气体引流后严密观察2d,待漏气停止复查X线片显示双肺体积恢复正常,肺轻度挫伤,气管镜下发现隆突上1.0 cm膜部有1个已经闭合的0.4cm的裂口, 对其吸氧、抗炎、补液、解痉等保守治疗,4周后恢复良好出院,5例在清创后用细丝线进行全层间断褥式外翻对端吻合,1例患者因胸部重物挤压,双侧连枷胸合并血气胸及创伤性窒息抢救无效死亡,1例术前行双侧闭式引流,先开腹行脾摘除术,术中左侧引流管引流出大量气体,血氧饱和度较低,开胸探查,左肺完全性肺不张,呈暗红色淤血状,心包内发现淤血,主动脉弓后左主支气管完全断裂,断面不平整,近端有一长约1.2cm纵形裂开,远端向下移位1.5cm,修整远近端支气管后用3/0无损伤缝线将近端纵形裂口缝合,然后进行气管端端吻合,吻合口周围无组织包埋,局部涂以OB胶,3例支气管破口较小,清创后用3/0无损伤缝线间断缝合对破裂口进行修补,用明胶海绵覆盖吻合处,术后未出现严重并发症。随访患者半年,10名患者能够从事一般的体力劳动,定期复查X线片,双肺膨胀情况良好,肺功能检查无明显通气功能不足。
2 讨论
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随着交通事业和各类工业的迅速发展,各种事故导致的胸外伤并发气管和支气管破裂的病例也逐年增加,据统计其发生率占整个胸外伤总数的3%左右[1],气管和支气管破裂的发生机制有以下几点,?锐器的直接贯通伤造成的气管或支气管的破裂。?胸廓受到强大的外力挤压时,其横径增大。双侧肺向两侧发生移动,气管隆突受到向外的牵拉力从而使之发生破裂。?外力对胸部进行撞击时,患者通常会关闭声门做出屏气的自然反应,在此瞬间支气管内压力迅速上升,使得气管的薄弱出因压力而破裂。
基层工作的医生尤其需对本病应有清醒的认识,能够在较短的时间内明确发现并及时做出处理。在临床中往往有不少患者在基层延误了病情从而久治不愈,或者出现了例如肺脓肿、肺功能严重受损等棘手的并发症,对患者的生存质量造成了巨大的影响。气管和支气管破裂的临床表现复杂,当出现以下情况时我们应该警惕可能为此类病症的发生,?胸部外伤后呼吸进行性困难,并伴有咯血,尤其是颈胸部出现较为广泛的皮下气肿,甚至腹部也有皮下气肿的发生。?伤侧呼吸音减弱或消失,胸廓活动度减弱。?行胸腔闭式引流术后虽然排出大量气体,但肺仍不能恢复原来的体积,呼吸困难仍然不能缓解。?胸部平片可以观察到气胸及肺坠落征[2]。若平片不易观察可以通过纤维支气管镜来观察和诊断是否有气管和支气管的破裂。
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一旦发现有气管或者支气管破裂,确诊后无论发生破裂时间长短,均应尽早行支气管断端吻合术或裂口修补术。特别是早期,破裂周围组织粘连不严重,瘢痕组织尚未形成,断端水肿程度轻,肺组织内无感染,分泌物也较少,此时进行解剖吻合效果理想,愈后恢复好。若纤维支气管镜观察破裂口小于气道周径的1/3,胸腔引流后肺能持续扩张且不会漏气,可采取保守治疗。手术时操作必须精细准确,若断裂部位张力过高造成吻合困难,可以游离支气管的周围组织及下肺韧带。一般均采用3/0无损伤缝线,可以减少在恢复过程中的肉芽反应,间断褥式缝合后吻合口用纵膈胸膜及心包片加以覆盖,可以促进吻合口的愈合。术中应将二个胸腔闭式引流管分别上下放置,以保持引流顺畅,必要时术后辅以负压吸引,把胸腔内气体和液体吸出干净,使肺恢复膨胀时阻力减少。
术后常规使用抗生素,鼓励病人咳嗽咳痰,常规超声雾化吸入,可以保证呼吸道的湿润,静滴或吸入糖皮质激素防止吻合口肉芽组织增生使吻合口发生堵塞和狭窄[3]。纤维支气管镜1次/日吸出吻合口部位的凝血块和支气管分泌物并可通过其观察吻合口的愈合恢复情况。
尽管气管和支气管破裂的病例在临床上并不多见,但仍需我们充分认识并及时想到气管和支气管破裂的可能性,当出现诊断不明确时要行纤维支气管镜进行细致观察,只有我
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们做出及时准确的判断并积极处理才能最大限度地恢复患者的肺功能,挽救患者生命,提高患者的今后的生活质量。
参考文献
[1]黄孝迈,秦文瀚,孙玉鹗,等.现代胸外科学[M].第2版.北京,人民军医出版社,1997,712
[2]刘顾岗,中华结核和呼吸杂志,1991,14(4):228
[3]何鹏. 重症胸部外伤救治.北京,人民军医出版社,2002,94-113
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