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内固定取出标准临床路径.doc

内固定取出标准临床路径

流年终于刺破谎言
2019-02-27 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《内固定取出标准临床路径doc》,可适用于医药卫生领域

骨科内固定取出临床路径标准表单适用对象:第一诊断为骨折内固定术后(ICDZ)行内固定拆除术(ICDCM)患者姓名:     性别:  年龄:  住院号:   门诊号:   住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日  标准住院日≤天时间住院第天住院第天住院第天(手术日)主要诊疗工作l询问病史及体格检查l上级医师查房l初步的诊断和治疗方案l完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写l开检查检验单l完成必要的相关科室会诊l上级医师查房与手术前评估l确定诊断和手术方案l完成上级医师查房记录l收集检查检验结果并评估病情l向患者及或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时)、自费用品协议书l完成各项术前准备l手术l向患者及或家属交代手术过程概况及术后注意事项l术者完成手术记录l完成术后病程l观察有无术后并发症并做相应处理重点医嘱长期医嘱:l骨科常规护理l二级护理l饮食临时医嘱:l血常规、血型、尿常规l凝血功能l电解质、肝肾功能l传染性疾病筛查l胸部X线平片、心电图l根据病情:肺功能、超声心动图、长期医嘱:l骨科护理常规l二级护理l饮食l患者既往内科基础疾病用药临时医嘱:l术前医嘱长期医嘱:l骨科术后护理常规l一级护理l饮食l患肢抬高l留置引流管并记引流量l其他特殊医嘱临时医嘱:l止吐、止痛、消肿等对症处理主要护理工作l入院介绍l入院护理评估l做好备皮等术前准备l防止皮肤压疮护理l心理和生活护理l观察患者病情变化并及时报告医师l术后心理护理l指导术后患者功能锻炼病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:护士签名   医师签名    时间住院第天(术后第日)住院第天(术后第日)住院第天(术后第日)主要诊疗工作l上级医师查房l完成常规病程记录观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理l上级医师查房l完成常规病程记录l指导患者功能锻炼l上级医师查房l完成病程记录l伤口换药(必要时)l指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱:l骨科术后护理常规l一级护理l饮食l患肢抬高l留置引流管并记引流量l其他特殊医嘱临时医嘱:l换药l镇痛、消肿等对症处理(酌情复查血常规(酌情长期医嘱:l骨科术后护理常规l二级护理l饮食l患肢抬高l其他特殊医嘱临时医嘱:l复查血常规(酌情)l换药l镇痛、消肿等对症处理(酌情)长期医嘱:l骨科术后护理常规l二级护理l饮食l患肢抬高l其他特殊医嘱临时医嘱:l复查血常规(必要时)l换药l止痛、消肿等对症处理l复查X线片主要护理工作l观察患者病情变化l术后心理与生活护理l指导术后患者功能锻炼l观察患者病情l术后心理与生活护理l指导术后患者功能锻炼l观察患者病情变化l术后心理与生活护理l指导术后患者功能锻炼病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:护士签名   医师签名    时间住院第天(术后第日)住院第天(术后第日)住院第天(术后第日)主要诊疗工作l上级医师查房l住院医师完成病程记录l伤口换药(必要时)l指导患者功能锻炼l上级医师查房l住院医师完成病程记录l伤口换药(必要时)l指导患者功能锻炼l上级医师查房进行手术及伤口评估确定有无手术并发症和切口愈合不良情况明确是否出院l完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历l向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项重要医嘱长期医嘱:l骨科术后护理常规l二级护理l饮食l其他特殊医嘱l术后功能锻炼临时医嘱:l复查血尿常规、生化(必要时)l换药(必要时)l止痛、消肿等对症处理(必要时)长期医嘱:l骨科术后护理常规l二级护理l饮食l其他特殊医嘱l术后功能锻炼临时医嘱:l复查血尿常规、生化(必要时))l换药(必要时)l止痛等对症处理(必要时)出院医嘱:l出院带药l日后拆线换药(根据伤口愈合情况预约拆线时间)l出院后骨科和或康复科门诊复查l不适随诊主要护理工作l观察患者病情变化l术后心理与生活护理l指导患者功能锻炼l观察患者病情变化l指导患者功能锻炼l术后心理和生活护理l指导患者办理出院手续l出院宣教病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:护士签名   医师签名        

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