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儿科专业病例讨论规范格式及要求.doc

儿科专业病例讨论规范格式及要求

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2019-06-14 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《儿科专业病例讨论规范格式及要求doc》,可适用于医药卫生领域

儿科专业病例讨论规范格式及要求:(一)标题样式:儿科病例讨论:男女,x岁,主诉(或所要讨论的问题,可不只限于主诉)(二)正文样式:【一般资料】:性别年龄其他有必要交待的资料。【主诉】:要求同实际病历,不超过字,高度概括病情。【病史】:要求完整、清晰、简练、语言规范。具体格式不限,最好和临床病历有所区别,不要大段粘贴。【辅助检查】:完整,简练。阴性结果只须一带而过。最好有图片,单一帖图只需添加附件。【诊断】:诊断可以作为提问不写,交给大家讨论。【治疗经过】:可作为提问。治疗经过描述层次清晰、简练,也可以作为请教,交大家讨论。发帖当时未诊断明确,或治疗病程复杂者,应作后续报道。【手术】:该患者有进行手术治疗的应该做后续报道。【病理】:未做手术者略。特殊病例应提供病理资料。应该做后续报道。(手术病理两项,基于有些资料无法获得,不做要求)【讨论】【请教】:儿科临床病例讨论相关资料病例讨论、患儿,女性,出生天。天前发现巩膜黄染,颜面、躯干也逐渐出现黄染。无发热,无咳嗽,无呕吐,无抽搐,尿便颜色较深,食欲尚好。母孕期健康,未服过任何药物。第一胎第一产,无胎膜早破和产程延长,足月会阴侧切阴道分娩,出生体重kg,Apgar评分分。母乳量少,鲜牛乳喂养为主。未服过任何药物。父母身体健康,家族中无肝炎、结核及黄疸病例。体格检查:TC,P次min,R次min。发育良好,营养中等,哭声响亮,神志清楚。巩膜、颜面明显黄染,躯干及四肢可见黄染,颜色鲜亮,皮肤无水肿,无出血点及瘀斑。顶枕部有一隆起包块,cm×cm大小,边界清楚,未跨越颅缝,有弹性。前囟cm×cm,张力不高。双肺呼吸音正常。心率次min,节律规则。腹略饱满,脐部清洁干燥,肝脏于肋下cm,质软,缘锐,脾脏未触及。四肢肌力及肌张力正常。觅食反射、拥抱反射、握持反射存在。辅助检查:()血常规:白细胞总数×L,中性粒细胞,淋巴细胞,血红蛋白gL,网织红细胞,血型“O”。()尿液分析:尿胆原阳性,尿胆红素阴性。()血总胆红素μmolL结合胆红素μmolL。肝功能检查无异常。()B超示:肝、脾、胆囊无异常。(A)目前的诊断及诊断依据是什么(B)引起新生儿生理性黄疸加重的因素有哪些(C)病理性黄疸的诊断要点是什么(D)引起病理性黄疸的新生儿疾病有哪些(E)母乳性黄疸的原因是什么、男婴,天,因皮肤发黄天,今日拒奶而住院。足月分娩,出生时Apgar评分分,出生体重kg,生后第二天皮肤发黄,第六天已消退。自出生第天开始皮肤发黄,并逐渐加深,吃奶差,今日拒奶,母妊娠时HbsAg()。体格检查:体重kg,体温℃,心率次分,呼吸次分,哭声低,反应差,全身皮肤黄染明显,巩膜发黄,前囟平,心肺()。脐部残端有脓性分泌物渗出,腹略胀气,肝肋下cm,脾肋下cm可触及,质软。血白细胞×L,中性,淋巴。(A)目前的诊断及诊断依据。(B)进一步作哪些检查(C)目前治疗的原则包括哪几方面、患儿,男性,出生天。生后个小时家长发现呼吸费力,口周有青紫,呼吸逐渐不规则,并有呼吸暂停现象,青紫范围渐加重。不喝水,不吃奶。无发热,无咳嗽,无呕吐腹泻,无抽搐。已排胎便次,排尿次。患儿为第一胎,周剖宫产,出生时Apgar评分为分。家族史无特殊记载。体格检查:T℃,R次min。呼吸不规则,呼气时呻吟。反应低下,哭声无力。面色苍白,口周明显青紫,鼻翼扇动。心音较弱,心率次min。双肺呼吸音低,可听到细小湿性罗音。腹软,肝脏于肋下cm,脾脏未触及。四肢肌张力低下,末端凉,发绀。拥抱反射未引出。辅助检查:白细胞总数×L,血红蛋白gL胸部X线片显示两肺透过度下降,双肺均匀的细小颗粒状阴影,可见支气管充气征。(A)目前的诊断及诊断依据。(B)如何帮助确定诊断。(C)该病的主要病因是什么(D)该病的病理特征是什么(E)该病需与哪些疾病鉴别、患儿岁个月,腹泻天,每天余次,黄色稀水便,体检:体重kg,精神萎靡,皮肤弹性极差。前囟及眼窝明显凹陷,血压偏低,四肢冰冷,可见皮肤花纹,血清钠mmolL,血清钾mmolL,请作出诊断并制定第一天的补液方案。、患儿,女性,岁。因呕吐、腹泻天入院。天前先有发热,体温最高达C,服退热药后发热可消退。随之出现呕吐,呕吐物为胃内容物,每日~次。大便变稀,量多,淡黄色,后为蛋花汤样,无特殊臭味,每日余次。无咳嗽,无喘促,每日排尿次。口渴多饮,不进食物。服“消炎药”末见好转。体格检查:TC,神志清楚,精神萎靡。皮肤弹性较差,干燥。浅表淋巴结无肿大。前囟已闭。眼窝明显凹陷,哭时少泪。口唇干燥。心音有力,节律规则,心率次min。双肺呼吸音无异常。腹平软,未触及包块,无压痛及反跳痛,肝脏于肋下cm,脾脏未触及,肠鸣音活跃。四肢活动自如,双手指发凉。神经系统无阳性体征。辅助检查:血常规:白细胞总数:×L,中性粒细胞:,淋巴细胞:。大便常规:为水样便,白细胞个HP。血HCO为mmolL。()该病应诊断为:()诊断依据:()该患者儿出现低血钾的原因是什么、患儿,男性,个月。天前起开始发热,体温在~C之间波动,咳嗽呈阵发性,有痰咯不出,引发多次呕吐,呕吐物为胃内容,混有黄色粘液痰。因呼吸困难而就诊。患病以来食欲明显下降。排稀便,一日~次,尿量明显减少。无抽搐。既往健康。患儿为第一胎第一产,母孕期健康,足月顺产,生后母乳喂养,规律添加辅食,生长发育过程无异常,预防接种按时进行。家族中无结核、肝炎病例。体格检查:T℃,P次min,R次min。发育良好,营养中等,热病容,神志清楚,精神烦躁,查体哭闹。皮肤弹性尚好,无出血点,无黄染,颈部和躯干部可见风团样斑丘疹。浅表淋巴结未触及肿大。前囱未闭,约cm×cm,张力不高。鼻翼扇动,口周发绀,呼气伴呻吟。气管位置居中,胸廓对称,肋间隙无明显改变,吸气时可见三凹征。右肺部肩胛下叩诊浊音,听诊呼吸音减弱,可听到中小湿罗音,语音传导增强,无胸膜摩擦音。心音低钝,心率次min,心律规整,无杂音。腹略显膨满,无压痛及反跳痛,肝脏于肋下cm,边缘钝,表面无结节,脾脏可触及边缘,肠鸣音减弱。四肢活动自如。双手及双足凉。神经系统检查无异常体征。辅助检查:()血常规:白细胞总数×lL,中性粒细胞,杆状核粒细胞l,淋巴细胞。()胸部X线片显示:双肺门影增强,肺纹理增强,右肺中叶大片密度增高阴影,双侧肋膈角锐利清晰。()该患儿应诊断为什么病()最可能的致病菌是哪种()可能出现的并发症还有哪些()心力衰竭主要诊断依据有哪些、患儿,男性,岁。天来发热,体温~C,服“扑热息痛片”可退热。伴咳嗽,由声声干咳发展到刺激性阵咳,痰粘稠。偶有头痛,可以忍受。胸痛较明显。发病以来疲乏无力。食欲下降,尿便正常。曾在当地诊所诊断不详,使用“青霉素”和“先锋霉素V”各天未见效,同班同学中数人有相似表现。既往史:既往健康,无药物过敏史,上小学五年级,无不良嗜好。预防接种均按时进行。父母健康,家族中无结核、肝炎等病例。体格检查:TC,P次min,R次min。发育可,营养中等,阵阵咳嗽,神志清楚,精神萎靡,查体合作。皮肤未见皮疹、出血点及水肿,浅表淋巴结无肿大。眼结膜充血,巩膜无黄染。口腔无异味,咽充血明显,双侧扁桃体Ⅰo肿大。气管位置居中,甲状腺不大。胸廓对称,呼吸运动对称,肋间隙无变化,无语颤增强区,叩诊音无明显异常,双肺呼吸音无异常,深吸气时双肺底可听到细小湿罗音,偶有干罗音,无胸膜摩擦音。心音有力,心律规则,心率次min。腹平软,无肌紧张,无压痛和反跳痛,肝脏和脾脏未触及。四肢肌力及肌张力正常。神经系统检查无阳性体征。辅助检查:血常规:白细胞总数×L,中性粒细胞,淋巴细胞,血红蛋白gL,尿常规白细胞~个HP。冷凝集试验滴度为:()。()该病的诊断及诊断依据:()进一步确定病原菌的方法有哪些、患儿岁,发热、流涕、咳嗽天,体温~℃,诉耳鸣、头晕、恶心未吐、无痰,浅表淋巴结不大,咽红,咽峡无疱疹,双肺呼吸音粗,无罗音,心率次分、~次分早搏,心前区第一心音低钝,肝、脾肋下未及,下肢不肿,克氏征、布氏征阴性。WBC×L,N。、患儿男,岁,浙江定海籍,低热周,气促伴乏力一月入院,病初淋雨后发热℃。伴腹泻水样便次日,经治疗后热退,腹泻止但患儿显乏力,活动后气促,咳嗽,轻度气喘,抗炎治疗无效。过去史和家族史无特殊。体检:T℃双肺正常,心界向左下稍大,HR:次分,心前区第心音低钝,次分早搏,无杂音,肝肋下cm尚软,下肢不肿,关节无红肿,无杵状指(趾)。X线:示心影左下扩大EKG窦性心律不齐,频发房性早搏。心肌酶谱示CPK:HL,LDH:UL,WBC:×L,N:,L:,E:,血沉:mmh,抗O:μ,粘蛋白正常。就病例诊断和鉴别作简要分析。、患儿,男性,岁。患儿在哭闹中突然意识丧失,呼叫不应,面色青紫,四肢瘫软,经按压人中穴,约min后清醒。无发热,无咳嗽,无呕吐腹泻,无外伤史,尿便正常。患儿个月起偶有轻度青紫,后进行性加重。家长述:患儿自小喜静少动,每有活动时,即出现呼吸困难,主动蹲下片刻,可缓解。既往史:既往无其他疾病,母孕期健康,未服过药物。第一胎第一产,生后母乳喂养。生长发育大致正常。家族史无特殊记载。体格检查:T℃,P次min,R次min,BPkPa(mmHg)。发育尚可,营养中等,自动体位,表情安详,面色发绀,神志清楚,查体合作。皮肤粘膜无黄染,无出血点。浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大正圆,直径mm,光反射迅速。双肺听诊无异常。心前区略隆起,心尖搏动弥散,心界无明显扩大,心率次min,心律规则,胸骨左缘第~肋间可听到~级柔和的喷射性收缩期杂音,肺动脉瓣听诊区第二心音减弱。无周围血管征。腹部肝脏和脾脏未触及。四肢活动良好,四肢未端可见发绀及杵状指(趾)。双侧膝腱和跟腱反射存在,脑膜刺激征阴性,巴彬斯基征未引出。辅助检查:白细胞总数×lL,血红蛋白gL,红细胞数×L。脑电图无异常。)该病的入院诊断及诊断依据)患者儿出现晕厥的原因)患儿下蹲后呼吸困难缓解及出生时并无青紫的原因、患儿,男性,个月。患儿自天前开始发热,体温℃以上,持续不退。有阵发性咳嗽伴喘憋,无痰。曾用红霉素和庆大霉静脉点滴天无效。发病以来偶有咳嗽后呕吐,呕吐物为胃内容物。稀便,每日~次。无抽搐,无尿频及排尿时哭闹。食欲明显减低。既往史:既往身体健康,无结核、肝炎等接触史。预防接种均按时进行。母孕期基本健康。足月顺产,生后母乳喂养,比较规律地添加辅食。生长发育情况与同龄儿相比无明显差异。家族中无结核、肝炎病例。体格检查:T℃,P次min,R次min。营养中等,神志清楚,精神萎靡,嗜睡,对刺激有反应。皮肤无出血点及黄染。浅表淋巴结无异常,双肺可听到中小湿罗音,以双侧肺底更为明显。心音低钝,心率次min,无杂音。腹软,肝脏于肋下cm,质软,脾脏未触及,肠鸣音~次min。四肢活动良好,下肢无水肿。神经系统检查无阳性体征。辅助检查:WBC×lL,L,N。胸部X线片显示双肺下叶局部气肿。心电图示窦性心律,心率次min,电轴不偏,PR间期等于S,QRS波群无明显民常,TⅡ、Avf、V倒置。、患儿,男,岁。鼻塞、咳嗽天,低热天,伴胸闷、气促、烦躁,不能平卧,轻度青紫,既往无心脏病史,双肺呼吸音粗,少量中湿罗音,心界向两侧扩大,心率次分,S明显低钝,肝肋下cm,下肢轻度浮肿神经系统(),CPKMBU,X线和EKG示左右心室扩大,WBC×L。()最可能的诊断是什()应首先应用的药物是()如何选用洋地黄制剂。、患者,男性,岁。因头晕、牙龈出血于年在当地医院就诊。查血象三系细胞减少,骨髓增生低下,诊断为"再生障碍性贫血",用"丙酸睾丸酮"及中药等治疗,疗效不佳。年起反复出现睡眠后酱油色尿,因近天来乏力明显而就诊。体格检查:贫血貌,巩膜黄染(),全身浅表淋巴结不大,胸骨无压痛,两肺检查无异常,心尖部可闻及级收缩期吹风样杂音,腹软,肝肋下未触及,脾肋下cm。辅助检查:HbgL,RBC×L,RC,MCVfl,MCHpg,WBC×L,中性杆状核粒细胞,中性分叶核粒细胞,L分类个白细胞,可见晚幼红细胞个,部分成熟红细胞有畸型和碎裂PLT×L尿胆原(),血清总胆红素μmolL,间接胆红素μmolL,BUN、肝功能检查正常骨髓象增生明显活跃,粒:红比为:,粒系占,形态正常红系明显增生,占,原红,早幼红,中幼红,晚幼红,全片可见个巨核细胞,比例及形态正常,血小板易见抗人球蛋白(Coombs)试验(),Ham试验(),含铁血黄素(Rous)试验(),糖水试验()。()该病的诊断是什么()诊断依据是什么、患儿岁,浮肿周。体格检查见全身浮肿,精神不振,腹水征阳性,血压mmHg。尿检示尿蛋白,血浆白蛋白gL,血胆固醇mmolL,尿素氮mmolL。()诊断应为:()服强的松每日mg,周后水肿消退,周后尿蛋白转阴,可能的病理类型是:()尿蛋白转阴后选择激素减量的方案是:、岁女孩,全身浮肿天,有头痛、眼花,尿色暗红。周前因患急性扁桃体炎,经青霉素治疗后好转。()首先应进行的检查是:()最有价值的实验室检查是:()检查结果尿蛋白(~),尿红细胞~个HP,血清总蛋白gL,白蛋白gL,

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