免气腹与气腹腹腔镜胆囊切除术的对比研究

免气腹与气腹腹腔镜胆囊切除术的对比研究 免气腹与气腹腹腔镜胆囊切除术的对比研 究 第15卷第7期 2010年7月 腹腔镜外科杂志 J0URNALOFLAPAROSCOPICSURGERY Vo1.15.No.7 Ju1.2010 文章编号:1009—6612(2010)07—0489—04 DOI:10.3969/j.issn.1009—6612.2010.07.004?专题研究? 免气腹与气腹腹腔镜胆囊切除术的对比研究 宋天豹,姚健 (1.泸州医学院,四川泸州,646000;2.泸州市人民医院) 【摘要】目的:探讨免气腹腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopicch0lecystect0y,LC)与气腹LC的临床应用价值.方法:随机 抽取60例胆囊疾病患者,分为免气腹LCI组与气腹LC组各30例,同时选择合并慢性阻塞性肺病或冠心病的胆囊炎患者10 例为免气腹LC?组,进行临床观察和实验研究.结果:免气腹Lc在术后镇痛药应用,术后体温,住院费用,并发症,血流动力 学指标及免疫功能等均优于气腹Lc.结论:(1)免气腹LC具有手术创伤小,术后患者痛苦轻,住院费用少等优点,优于气腹 Lc,术中出血量,术后应用抗生素时间两组差畀无统计学意义;(2)免气腹Lc较气腹LC在免疫功能方面更具优越性;(3)气 腹改变血流动力学指标;(4)免气腹腹腔镜对因气腹禁忌而失去常规腹腔镜手术机会的患者具有重要的临床价值. 【关键词】胆囊切除术,腹腔镜;气腹,人工;免气腹;白细胞介素类;血流动力学;对比研究 中图分类号:R657.4文献标识码:A ComparativestudyofgaslessandpneumoperitoneumlaparoscopiccholecystectomySONGTian—bao1.YAOJianz.j.LuzhouMedi— calCollege,Luzhou646000,China;2.LuzhouPeople.~Hospital 【Abstract】0bjective:Toinvestigatetheclinicalapplicationvalueofnon— pneumoperitoneumlaparoscopiccholecystectomy (LC)andpneum0peritoneumLC.Methods:Sixtypatientswithgallbladderdiseasewererandomlydividedintonon—pneum0peritoneum LCIgroup(30cases)andLCgroup(30cases),and10patientswithgallbladderdisease,chronicobstructivepulmonarydiseasesor coronaryartmTdiseasewereselectedasnon— pneumoperitoneumLCIIgroup.Clinicalobservationandexperimentstudyweredone.Re- suits:Non— pnenmoperitoneumLCwasbetterthanpneumoperitoneumLCinpostoperativeanalgesicadministration,bodytemperature, hospitalizationcost,complieations,hemodynamicsindexesandimmunefunction.Conclusions:(1)Comparedwithpneumoperitoneum LC,non— pneumoperitoneumLChastheadvantagesofslighttrauma,mildpain,anddecreasedeconomicburden.Thereisnosignificant differenceinthebleedingduringoperationandtimeofusingantibioticsafteroperation.(2)Non—pneum0peritoneumLCgrouphasbetter innnunefunction.(3)Pneum0perit0neumhasaremarkableinfluenceonthehemodynamicsindexes.(4)Forpneumoperitoneumcontra— indicatedpatientswhohavenoroutinelaparoscopicoperationchance,non?pneumoperjtoneumLChasimportantclinicalvalue. 【Keywords】Cholecystectomy,laparoscopic;Pneumoperitoneum,artificial;Non— pneum0peritoneum;Interleukins;Hemodynam— ics;Comparativestudy 为探讨免气腹腹腔镜胆囊切除术(|aparoscopic cholecystectomy,LC)与气腹Lc的临床应用价值而 进行本研究.现将结果报道如下. 1资料与方法 1.1临床资料选择60例胆囊结石并胆囊炎,慢性胆囊炎 及胆囊息肉患者,随机分为气腹IC组(30例),免气腹LCI 组(30例).纳入标准:患者均经临床,B超,CT检查,术前 诊断为胆囊结石并胆囊炎5O例,慢性胆囊炎6例,胆囊息肉 样病变4例.排除标准:合并慢性阻塞性肺病,冠心病,糖尿 痫,重度高胁,术前高热,黄疸及其他全身情况差的患者. 同时选择1O例胆囊疾病患者作为免气腹LC1I组.纳入标 准:合并慢性阻塞性肺病或冠心病,均经临床,B超,CT检 查,术前诊断为胆囊结石并胆囊炎8例,慢性胆囊炎1例,胆 囊息肉样病变1例;排除标准:术前高热,黄疸及全身情况 差.3组患者年龄,性别,体重无明显差异. 1.2方法 1.2.1手术适应证凡诊断为胆囊良性疾病,如慢性胆囊 炎并胆囊结石,胆囊良性隆起样病变,无手术禁忌证及麻醉 禁忌的患者,均适于行LC. 1.2.2术前准备患者入院后术前需行全身常规检查,腹 部B超,x线胸片或腹部x线透视,心电图,血,尿,大便常 规,血型,凝血四项,血液生化(肝肾功,电解质,血糖,血 脂),艾滋病抗体检测,必要时加做口服胆囊造影及逆行胰胆 管造影等.术前晚用温皂水300ml清洁灌肠,术晨禁饮食. 向患者及家属讲明手术的必要性,术中,术后可能出现的并 作者简介:宋天豹(1978一)男,四川泸州医学院在读研究生,主要从事腹腔镜方面的 学习. 489 第15卷第7期 2010年7月 腹腔镜外科杂志 JOURNALOFLAPAROSCOPICSURGERY Vo1.15,No.7 Ju1.2010 发症及副损伤,签署手术及麻醉同意书. 1.2.3手术方法 1.2.3.1麻醉气管插管全麻,患者取头高脚低左侧倾斜 30度卧位. 1.2.3.2免气腹LC组脐孔切口穿刺10mmTrocar,置入 腹腔镜,将直径1mm克氏针于剑突下和脐窝之间横行穿过 上腹皮下组织,间距10cm,钢针两端通过马蹄链悬吊于横 臂,横臂与纵臂相连,固定在手术床一侧.在腹腔镜引导下 于剑突下2cm处穿刺1cmTroc~为主操作孑L,于右锁骨中线 与肋缘交点下方3cm处及腋前线肋缘下2cm处分别穿刺 0.5cmTrocar.抓起胆囊壶腹,显露胆囊三角.用分离钳从 胆囊颈部开始分离胆囊管及胆囊动脉,钛夹分别夹闭后切 断,用电分离钩游离并完全切除胆囊.电凝胆囊床剥离面, 仔细检查元出血和胆漏后于剑突下操作孔取出胆囊,排出腹 腔内CO,,缝合切口. 1.2.3.3LC组患者腹部常规消毒后,铺无菌手术巾,脐 孔做1em切口,穿刺气腹针,建立气腹后将针退出,穿刺1cm Troear,置入腹腔镜,在腹腔镜监视下于剑突下2em处穿刺 1cmTrocar,放置电凝钩及施夹器等,随后存右锁骨中线肋缘 下2cm处和腋前线肋缘下2cm处分别穿刺0.5cmTrocar,胆 囊切除步骤同免气腹LC组. 1.2.3.4术后治疗术后密切观察患者生命体征变化,做 好详细记录,麻醉清醒后6h,患者可取半卧位,下床活动,术 后4d出院,1周内可恢复正常活动. 1.3实验方法 1.3.1取患者术日晨及术后24h静脉血2ml,24h内分离血 表13组患者临床指标(?) 清,标本置人一7O?冰箱内保存待测.ELISA操作步骤:设标 准孔8孔,每孑L各加入50l标准品稀释液,第1孔加入原倍 浓度的标准品5Ol,混匀后从第1孔用加样器吸出501移 至第2孔,混匀后再用加样器吸出50l移至第3孔,如此反 复稀释至第7孑L,最后从第7孔吸出501弃去,使体积均为 50l.第8孑L为空白对照.在反应板待测孑L中,每孑L各加入 待测样品5Ol,立即加入501生物素标记的抗体.盖上模 板,轻轻振荡混匀,37?温育1h.甩去孔内液体,每孔加满 洗涤液,振荡30s,用洗板机洗涤两次.每孑L加入8Ol亲和 链霉素一HRP,37?温育0.5h,洗板,每孑L加入501的底物A 和B,37?温育lOmin.每孔加入50LLl终止液混匀.在 450nm波长处测定各孔的吸光值.以标准品的浓度为横坐 标,OD值为纵坐标绘制标准曲线;根据样品OD值在此曲线 上查出相应浓度. 1.3.2测术前与术后6h的血气分析,血常规和出凝血时 间. 1.4统计学处理应用SPSS13.0软件行统计分析,测定 结果用(?)表示,手术前后两组用配对t检验;组间行独 立样本t检验.以双侧0【:0.05为检验标准,P<0.05为差 异有统计学意义. 2结果 2.1气腹Lc组术后皮下气肿l例,胆漏1例.免 气腹LC组无一例发生并发症.两组结果见表1. 2.2免疫功能细胞因子水平与血流动力学指标变 化见表2,表3. P<0.05VS.气腹LC组 表23组患者免疫功能细胞因子的水平变化(?) P<0.05VS.术前;P<0.05VS.免气腹LcI组 490 第15卷第7期 2010年7月 腹腔镜外科杂志 JOURNALOFLAPAROSCOPICSURGERY V01.15.No.7 Ju1.2010 表33组患者血流动力学指标,白细胞和出凝血时间(?s) P<0.05VS.术前 3讨论 3.1免气腹LC的优点扩大了气腹LC的适应 证.如免气腹LCII组心肺功能不全的患者,避免了 高腹腔压力对膈肌运动的影响,减少了手术对心肺 功能的干扰,而此类患者是LC的禁忌证.通过临 床观察指标的比较可见免气腹LC具有患者创伤 小,痛苦轻,康复快,住院费用少等优点,在血流动力 学方面优于LC组. 3.2临床观察指标的对比分析 3.2.1术后镇痛免气腹LCI组患者术后疼痛较 气腹LC组明显减轻.免气腹LCI组术后仅6.7% 的患者需用镇痛剂,气腹组为13%.为获得充分的 手术操作空间,多数术者在腹腔镜手术时要建立气 腹,压力一般控制在15ramHg以下,以充分暴露术 野.文献报道?,牵拉膈肌产生的膈神经损伤可能 与术后疼痛有关,腹腔镜术后颈4神经支配的皮区 疼痛,可能是膈神经损伤导致牵涉痛.膈神经对牵 拉很敏感,神经牵拉20%就会致神经内血管闭塞及 缺血.研究表明J,残余的腹腔内气体会致腹腔镜 术后疼痛,术后腹平片检查发现残余气体最多可持 续7,9d,平均2.6d.如果腹腔镜术后CO未完全 排出而扩散,腹腔内酸化,随后的腹膜刺激征将持续 很长时问.残余气体会致腹膜张力下降,腹膜对腹 腔内脏器的支持力下降,并由此导致术后疼痛. 3.2.2术后体温免气腹LCI组术后体温均在 38?以下,LC组3例(占10%)在38?以上,表明免 气腹LC组机体刨伤反应较轻,LC组较重. 3.2.3术后并发症气腹LC组皮下气肿1例,胆 漏1例,免气腹LC组无一例发生严重并发症,表明 免气腹LC安全性较气腹手术高.皮下气肿系CO 漏出所致,气肿范围小,可自行愈合.如气肿范围较 大,则需局部切口将气体排出. 3.2.4住院费用气腹组住院总费用高于免气腹 LC组,原因主要是气腹LC包括气腹费用和麻醉费 用,需全麻插管才能施术;而免气腹LC不影响患者 呼吸,故无需气管插管全麻,硬膜外麻醉即可,且无 需加用强化药,术中麻醉管理较全麻简单. 3.3实验室研究指标 3.3.1细胞因子水平的变化术后免气腹LCII组 及气腹LC组IL一2均较术前下降(P<0.05),IL-6 上升(P<0.05).术后IL-2免气腹LC?组及气腹 LC组较免气腹LCI组下降(P<0.05),IL一6上升 (P<0.05).由此可见,免气腹LC在免疫功能方面 较气腹LC更具优越性.无论何种腹腔镜手术,作 为手术创伤,是典型的应激刺激,可引起神经,免疫 及内分泌等变化』.创伤后机体免疫功能存在抑 制或缺陷,且以细胞免疫功能抑制为主,在各种创伤 中,IL一2是机体复杂免疫网络中起调节作用最重要 的细胞因子之一,IL一2合成能力与患者耐受创伤的 能力呈正比.ILq5是宿主对创伤炎症急性保护性反 应的重要介质,是组织损伤后恒定升高的唯一细胞 因子,升高水平与组织损伤程度相关,1L-6作为传递 急性时相反应的重要介质,也参与了调节机体细胞 , 免疫和体液免疫,手术创伤可引起IL.6水平增高致机体发热,诱导肝脏合成急性反应蛋白.因此, IL-2和IL-6均能敏感地反映创伤对机体免疫系统 的影响. 3.3.2血流动力学指标气腹LC组术后PaCO, 较术前上升(P<0.05).pH值组问无明显差异,机 体完全代偿而处于酸碱平衡状态.组间与组内 WBC,FF,CT无明显变化.气腹腹腔镜术中CO,经 腹腔吸收致PaCO,增加.此外,血管活性物质如儿 茶酚胺和血管加压素释放增加,诱发交感神经张力 增加,致血压升高,同时气腹影响患者的呼吸功能; 因此心肺功能差的患者应选用免气腹Lc.免气腹 Lc避免了因气腹而发生的并发症.Ido等用多普 勒扫描证实,向腹腔内注较低气腹压力时末端静脉 血流动力学有改变,分别测量了8例患者的股静脉, 结果提示最高流速减少了75%,横截面未改变.表 明气腹改变了血流动力学. 综上所述,免气腹LC较气腹LC更具优越性. 随着技术水平的提高,经验的不断积累,严格掌握手 491 第15卷第7期 2010年7月 腹腔镜外科杂志 J0URNAL0FLAPAROSCOPICSURGERY Vo1.15.NOi7 Ju1.2010 术适应证,减少并发症的发生,相信更多的胆囊疾病 患者会首选免气腹LC.免气腹腹腔镜技术是安全, 实用,可行的手术方法,降低了手术成本,有很大的 发展空间.1998年5月电脑遥控机器人辅助心脏 手术首次在巴黎获得成功,标志着微创外科进入了 新时代,微创外科的前景充满了生命力. 参考文献: ? [1]TielRL,KlineDG.Peripheralnervetrauma[M]//BradleyWG,DaroffRB,FenichelG.eta1 .Neurologyinclinicalpractice.4th ed.Boston:Butterworth—Heinemann,2003:980—981. [2]DraperK,JefsonR,JongewardRJr,eta1.Durationofpostlaparoscopicpneum叩eritoneum[J].SurgEndosc,1997,11(8):809— 811. [3]谭基明.外科病理生理学[M].北京:人民卫生出版社,1998:371.372. [4jPollockRE,LotzovOE,StanfordSD.Mechanismofsurgicalstressimpairmentofhumanp erioperativenaturalkillercelleytotoxiei— ty[J].ArchSurg,1991,126(3):338—342. [5]IdoK,SuzukiT,KimuraK,eta1.Lower—extremityvenousstasisduringlaparoseopiecholecystectomyasassessedusingcolor Dopplerultrasound[J].SurgEndosc,1995,9(3):3l0,3l3. [6]陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:300. (收稿日期:2010—03一O1) (英文编辑:闫治波) (上接第484页)B一受体阻断剂,硝酸酯类等药物可用至术 前;肠溶阿司匹林片及其他活血药物,术前需停用1周以上, 避免引起术中出血.术中注意维持心肌供氧与需氧平衡,面 罩吸氧使SpO>95%.保持血压平稳,尽量不用使血压突 降的药物,避免加重心肌缺血.术后可用镇痛泵减轻疼痛, 减少心肌耗氧量. 3.3心律失常室性和房性心律失常最初被认为是围手术 期心脏并发症的重要预测指标,但是后来的研究数据显示这 种联系可用潜在的缺血性心脏病和心力衰竭解释,心律失常 反映了冠心病或心力衰竭的严重程度….心率过快或过慢 对冠状动脉的灌注均有影响,术前应予以治疗.一般认为, 房扑和房颤并有心动过速,手术危险性较大,凶为这种情况 多发生在较严重的心脏病患者.心动过缓者术前要常规做 阿托品试验和/或经食道心房调搏术,了解窦房结的功能. 我们认为,基础心率>50次/rain,阿托品试验阴性及基础心 率>50次/min,阿托品试验阳性,经食道心房调搏术监护者 可手术;基础心率<45次/rain或术前行经食道心房调搏术 无效者需安心脏起搏器后再手术;持续性室速和室上速,不 宜手术.术中如出现偶发室性和室上性早搏可不做特殊处 理,如严重心律失常,需紧急请心内科医师直接参与处理和 治疗.对于房室传导阻滞患者,二度传导阻滞可用提高心率 药纠正,三度房室传导阻滞和病态窦房结综合征均需安放心 脏起搏器后再手术. 3.4心功能风险评估心功能I,?级患者进行腹腔镜手 术安全性应有保障,?级患者必须经术前准备与积极治疗以 改善心功能,?级属高危患者,麻醉和手术的危险性很大,不 宜手术.由于心功能分级的量化程度不够,许多有关因素未 考虑,还应从年龄,基础疾病,肝.肾肺功能,电解质等多方面 考虑,进行全面评估. 3.5手术操作的注意事项和要求手术时问过长,气腹压 力过高,对患者呼吸,循环系统影响较大;腹膜和内脏器官的 牵拉可引起心律失常,如胆囊牵拉可引起胆心综合征.因此 缩短手术时间,适当降低气腹压力,减轻胆囊牵拉是非常必 要的.我们认为,应先建立气腹再调整体位,手术时间尽量 不超过1h,气腹压力控制在10—12mmHg,可减少对心血管 系统的影响.因此,腹腔镜医师要有一定的经验,操作熟练. 总之,为合并心血管疾病的患者行腹腔镜胆囊切除术需 要外科医师,麻醉师,心内科医师的团队合作.术前正确评 估和处理,术中生命体征监测,心电监护,尽量缩短手术时 间,适当降低气腹压力,减轻胆囊牵拉,术中及时治疗并存的 心血管疾病,是手术成功的关键. 参考文献: [1]马虹.合并心血管疾病普通外科病人麻醉方法选择[J],中国实用外科杂志,2008,28(2):109—112. 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