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佛山市中医院医疗设备购前论证表.doc

佛山市中医院医疗设备购前论证表

蒋友宁
2017-09-02 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《佛山市中医院医疗设备购前论证表doc》,可适用于职业岗位领域

佛山市中医院医疗设备购前论证表(预计单价人民币万元以上)申请表编号:医院外网公示时间:拟购设备名称数量一、同档次设备市场对比表:选择顺序比较内容型号规格国别厂家厂家联系方式代理商代理商联系方式价格(人民币)主要技术特点缺点及不足广东省内市场情况(同型号用户数量)考察售后服务情况(维修站、手册)二、设备购置预算分析:预算购置投资总价(人民币):、设备价款(人民币):、主要易损配件名称:单价(人民币):规格产地:使用寿命:是否必须在设备供应商处购买及原因:、包含在随设备诊疗收费中的高值或关键耗材名称:单价(人民币):规格产地:使用周期:是否必须在设备供应商处购买及原因:、附属增加开支(空调、防辐射、地基加固、室内装饰要求等)以及增加理由:、维修维护具体情况:第一年:第二年:以后年份:、其他补充说明:设备科审核意见及建议:三、设备投入使用的配备条件说明:安装使用地点:装机场地及环境要求:操作人员安排:现有人员安排:部门:是否增聘专职人员:技术要求:专人管理:使用登记部是否设立:四、设备投入效益评估一(支出):收费以及成本开支科室估算备注收费标准(人民币)需经院财务科确认。是否需要申请收费标准,包含在收费标准中配件支出(人民币年)包含在收费标准中耗材支出(人民币年)包含在收费标准中药品支出(人民币年)人力成本支出(人民币年)与设备运行相关电费支出预测(人民币年)设备维修维护成本年预算(人民币年)其他:五、设备投入效益评估二(收益):业务量估算科室估算备注请购设备年估算工作日数(天)估算日均保守业务量(人次或标本数)估算第一年业务量(人次或标本数)估算年保守业务量(人次或标本数)估算年保守收入(人民币)估算投资回收期(年)其他六、成本分摊形式:科室专属设备:或与科室共用设备论证小组成员签名确认:(申请科室负责人主管工程师市场调查员)备注一。随论证表所附文件要求:(首选设备资质证明(复印件)。(首选设备技术参数、配置清单(请购负责人签名确认)。(首选设备彩页、用户名单。(尽量提供次选设备上述有关资料。温馨提示:若不提供上述资料或提供的资料不齐全将导致整个采购过程延误。备注二。如果是新开展医疗项目“收费标准”需向院财务科提出申请并经批准后填入。

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