事故分析会
时间:2012年8月29号上午8时30分
会址:生产调度室
主持人:XXX(经理)
公司分管领导:XXXX副总、XXX副总到会
到会成员:
公司相关部门负责人:XXXX、XXX、XXX
合成车间负责人:班长
会议主题:
合成车间早班发生一起三线母液通氨岗位2#反应釜抽付导致8.4米高2.4米的直径容器抽瘪的责任事故。
一、会上当班班长直接操作的樊孝平把发生事故的经过简要的进行了介绍，详情见事故
报告
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。
二、XXX副主任对本次事故作了如下补充
说明
关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书
。
1、在抽母液时没有及时将排空阀打开。
2、岗位操作工互不协调也有一定的关系。
3、有一定的习惯性操作和固有性，老操方法操作，不能及时有效的调节有很大因素。
4、对改造后新
工艺
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不能及时的了解掌握，也不善于学习过问。
5、没有及时熟悉本岗位的操作程序和安全操作规程。(XXX补充)
6、要加强车间业务技能的
培训
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。
7、要加强车间员工对设备性能的了解。
8、鉴于本次事故我们要开展举一反三的思想教育，认真抓好各岗位的安全培训。
班长XXX指出，改造后的母液通氨岗位没有指定明确的文字依据供操作工学习掌握。
设备管理主任XXX在会上对容器设备的使用、型号、正压、负压进行了介绍。指出2#母液通氨釜的负压、超出了设计
要求
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，所以造成了本次设备抽付变型的严重事故。
三、XXXX经理对本次事故的评估:
8月29号早班合成车间三线母液通氨釜抽付变型是一起严重的责任事故，其教训如下:
1、班长和操作工对压力容器缺乏技术知识和对设备性能的了解。上述原因，是导致本次事故的必然性。
2、要求车间负责认真吸取教训，组织召开各班次的会议，举一反三吸取教训。
3、要求车间今后对违章操作要及时批评处理。
四、 分管领导XXX副总强调:
我很早就想同合成车间主任、班长、员工见面谈谈心，但没有想到在这种场合见面，在开事故分析会上，令我感到很吃惊，的确合成车间存在一种风气，班长可以不听车间主任的，员工可以不听班长的，这种状况哪有不出问题的呢，所以我要求一定要在车间内部开展举一
反三的教育，要下大力度进行内部整顿，认真吸取教训，迅速扭转目前这被动局面，要树立克服困难的信心，把工作搞好。这是我在本次事故分析会上给车间，给班组和全体员工的要求。本次事故是一起责任事故，责任是要追究的，生产事业部迅速拿出处理意见报公司。
最后XXX对本次事故的原因进行了详细的询问，主要原因是在抽母液时没有进氨水所致，同时没有把放空阀打开。
浙公网安备 33021202002483