首页 病历书写竞赛评分标准

病历书写竞赛评分标准

举报
开通vip

病历书写竞赛评分标准门诊病历质量考评标准 患者姓名:            科室:            医师:  标准分值:100分      点评时间:        考评结果: 项目 说明 扣分标准 初诊病历 包括:主诉、现病史、即往史、家庭史、过敏史、口腔检查、辅助检查、诊断、治疗方案、处置、医嘱、预约复诊 项目完全,每项必填,每缺少一项扣5分。 主诉 用患者的语言,简明扼要的记录患者感觉最明显、最痛苦的主要症状和持续时间,记录时症状、部位、时间完整,不超过20字 A.一周来左上后牙遇冷热痛; B....

病历书写竞赛评分标准
门诊病历质量考评标准 患者姓名:            科室:            医师:  标准分值:100分      点评时间:        考评结果: 项目 说明 扣分标准 初诊病历 包括:主诉、现病史、即往史、家庭史、过敏史、口腔检查、辅助检查、诊断、治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 、处置、医嘱、预约复诊 项目完全,每项必填,每缺少一项扣5分。 主诉 用患者的语言,简明扼要的记录患者感觉最明显、最痛苦的主要症状和持续时间,记录时症状、部位、时间完整,不超过20字 A.一周来左上后牙遇冷热痛; B.右上后牙缺失半年,要求固定义齿镶复; C.右下后牙松动二个月,要求拔除; D.牙齿不齐,影响美观,要求矫治。 正畸学主诉:为患者就诊的主要目的和要求,解决的主要问题。《口腔正畸学》在写法上没有时间要求。 缺项扣5分; 主诉的三要素,每缺一项扣2分。主诉超过20字扣2分 现病史 记述从发病到就诊前的详细过程,即发生、发展、演变和治疗的情况。简述疾病发展经过,诊疗过程,及重要的鉴别诊断。 记述不明确,叙述层次不清楚,不能反映主要疾病发展经过及诊疗过程扣1-5分 即往史 指患者以前的健康状况和曾患疾病,分为口腔疾病即往史和系统疾病即往史。口腔疾病即往史:主要询问以前对局部麻醉药及拔牙手术的反应,是否接受过牙周治疗、口腔手术、正畸治疗、根管治疗、修复治疗等。系统疾病即往史:着重询问心血管系统、内分泌系统、肝肾疾病等。 缺项扣5分 记录过于简略扣1-2分。 家族史 着重询问家族成员中有无同样疾病的患者,或有无能影响后代的遗传性或传染性疾病。 缺项扣5分 过敏史 着重询问药物过敏、金属过敏、麻醉药过敏、牙科材料过敏等。 缺项扣5分 体格检查 简要记录阳性体征和重要的阴性体征;根据疾病情况可写,可略。 缺项扣1-5分 口腔检查 要求详细书写。此项记录应完全使用专业术语,记录患者口腔所有阳性体征以及一些重要的阴性体征。 书写过于简单,检查不全面扣2-3分。 辅助检查 记录就诊前在其他或本医疗机构进行的检查结果 缺项扣5分 诊断 诊断正确、主次排列有序,诊断用语 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 ;诊断难以确定的、应在诊断名称后加“?” 一位患者可能有多种疾病存在,不要漏项,要一一列出。如牙列缺损、22龋齿、牙周炎、Angle类错牙合 畸形等。 诊断不确切,依据不充分扣5分;主次排列颠倒扣1分;诊断用语不规范扣2分;未在难以确定的诊断名称后加“?”,扣2分 。 治疗方案 根据诊断和检查,给出一种或多种治疗方案,供患者选择。 方案制定不合理扣2分。 处置 在处置中写明患者选用哪种治疗方案,规范操作,正确处置。 处置操作不规范扣2分 医嘱 根据不同病种,给出相应的医嘱 医嘱过于简略扣2分。医嘱与病种不符合扣5分。 预约复诊 写明确切的复诊时间,减少病人的等候时间。 缺项扣5分。 错别字 每错字扣1-2分。       项目 说明 检查标准 复诊病历 在初诊的基础上适当简化书写;突出病情变化与疗效记载重要的检查结果。包括:主诉、口腔检查、处置、医嘱。 项目必须完全,每项必填,每缺少一项扣5分。 主诉 复诊病历的主诉可简单书写,不需“三要素”都写。如: A.镶牙复诊; B.补牙复诊 C.正畸复诊。 但患者有明显的痛苦症状,应记录主要症状、部位及时间。如:A.上一次治疗后,右上后牙一直疼痛; B.镶牙后,下颌义齿咀嚼疼痛;C.正畸带环,松动两天。 书写不符合要求 扣2分。 口腔检查 根据上一次处置情况,是否达到预期效果。有无新发生的症状,及患者复诊的主诉要求,作针对性或相关性的口腔检查。 无检查内容扣2-3分。 处置 规范操作,正确处置。 不规范操作扣2分 医嘱 根据不同治疗情况,给出相应的医嘱。有需要再次复诊的写明预约复诊时间。 医嘱与病种不符合 扣1-5分       复诊病历评分标准
本文档为【病历书写竞赛评分标准】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑, 图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
该文档来自用户分享,如有侵权行为请发邮件ishare@vip.sina.com联系网站客服,我们会及时删除。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
下载需要: 免费 已有0 人下载
最新资料
资料动态
专题动态
is_314871
暂无简介~
格式:doc
大小:30KB
软件:Word
页数:4
分类:医药卫生
上传时间:2019-04-18
浏览量:132