门诊病历质量考评标准
患者姓名: 科室: 医师:
标准分值:100分 点评时间: 考评结果:
项目
说明
扣分标准
初诊病历
包括:主诉、现病史、即往史、家庭史、过敏史、口腔检查、辅助检查、诊断、治疗
方案
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、处置、医嘱、预约复诊
项目完全,每项必填,每缺少一项扣5分。
主诉
用患者的语言,简明扼要的记录患者感觉最明显、最痛苦的主要症状和持续时间,记录时症状、部位、时间完整,不超过20字
A.一周来左上后牙遇冷热痛;
B.右上后牙缺失半年,要求固定义齿镶复;
C.右下后牙松动二个月,要求拔除;
D.牙齿不齐,影响美观,要求矫治。
正畸学主诉:为患者就诊的主要目的和要求,解决的主要问题。《口腔正畸学》在写法上没有时间要求。
缺项扣5分;
主诉的三要素,每缺一项扣2分。主诉超过20字扣2分
现病史
记述从发病到就诊前的详细过程,即发生、发展、演变和治疗的情况。简述疾病发展经过,诊疗过程,及重要的鉴别诊断。
记述不明确,叙述层次不清楚,不能反映主要疾病发展经过及诊疗过程扣1-5分
即往史
指患者以前的健康状况和曾患疾病,分为口腔疾病即往史和系统疾病即往史。口腔疾病即往史:主要询问以前对局部麻醉药及拔牙手术的反应,是否接受过牙周治疗、口腔手术、正畸治疗、根管治疗、修复治疗等。系统疾病即往史:着重询问心血管系统、内分泌系统、肝肾疾病等。
缺项扣5分
记录过于简略扣1-2分。
家族史
着重询问家族成员中有无同样疾病的患者,或有无能影响后代的遗传性或传染性疾病。
缺项扣5分
过敏史
着重询问药物过敏、金属过敏、麻醉药过敏、牙科材料过敏等。
缺项扣5分
体格检查
简要记录阳性体征和重要的阴性体征;根据疾病情况可写,可略。
缺项扣1-5分
口腔检查
要求详细书写。此项记录应完全使用专业术语,记录患者口腔所有阳性体征以及一些重要的阴性体征。
书写过于简单,检查不全面扣2-3分。
辅助检查
记录就诊前在其他或本医疗机构进行的检查结果
缺项扣5分
诊断
诊断正确、主次排列有序,诊断用语
规范
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;诊断难以确定的、应在诊断名称后加“?” 一位患者可能有多种疾病存在,不要漏项,要一一列出。如牙列缺损、22龋齿、牙周炎、Angle类错牙合 畸形等。
诊断不确切,依据不充分扣5分;主次排列颠倒扣1分;诊断用语不规范扣2分;未在难以确定的诊断名称后加“?”,扣2分 。
治疗方案
根据诊断和检查,给出一种或多种治疗方案,供患者选择。
方案制定不合理扣2分。
处置
在处置中写明患者选用哪种治疗方案,规范操作,正确处置。
处置操作不规范扣2分
医嘱
根据不同病种,给出相应的医嘱
医嘱过于简略扣2分。医嘱与病种不符合扣5分。
预约复诊
写明确切的复诊时间,减少病人的等候时间。
缺项扣5分。
错别字
每错字扣1-2分。
项目
说明
检查标准
复诊病历
在初诊的基础上适当简化书写;突出病情变化与疗效记载重要的检查结果。包括:主诉、口腔检查、处置、医嘱。
项目必须完全,每项必填,每缺少一项扣5分。
主诉
复诊病历的主诉可简单书写,不需“三要素”都写。如: A.镶牙复诊; B.补牙复诊 C.正畸复诊。
但患者有明显的痛苦症状,应记录主要症状、部位及时间。如:A.上一次治疗后,右上后牙一直疼痛;
B.镶牙后,下颌义齿咀嚼疼痛;C.正畸带环,松动两天。
书写不符合要求
扣2分。
口腔检查
根据上一次处置情况,是否达到预期效果。有无新发生的症状,及患者复诊的主诉要求,作针对性或相关性的口腔检查。
无检查内容扣2-3分。
处置
规范操作,正确处置。
不规范操作扣2分
医嘱
根据不同治疗情况,给出相应的医嘱。有需要再次复诊的写明预约复诊时间。
医嘱与病种不符合
扣1-5分
复诊病历评分标准