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胆囊炎 - 病程记录住院病历 入院记录 姓名:xxx 婚姻状况:xxxxx 性别:xxxxxxxx 地址:xxxxxxxx 年龄:xxxxxxxx 入院时间: xxxxxxxx 民族:xxxxxxxx 记录时间:xxxxxxxx 职业:xxxxxxxx 病史陈述者:xxxxxx 主诉:反复右上腹胀痛不适4月,再发十天。 现病史:患者4月前无明显诱因下出现右上腹胀痛不适,伴后背部及右肩部酸胀不适,进食油腻或劳累后加重,休息及清淡饮食胀痛缓解,十天前再次发作右上腹胀痛不适,伴后背部及右肩部酸胀,在当地医院抗炎治疗,无明显好转,...

胆囊炎 - 病程记录
住院病历 入院记录 姓名:xxx 婚姻状况:xxxxx 性别:xxxxxxxx 地址:xxxxxxxx 年龄:xxxxxxxx 入院时间: xxxxxxxx 民族:xxxxxxxx 记录时间:xxxxxxxx 职业:xxxxxxxx 病史陈述者:xxxxxx 主诉:反复右上腹胀痛不适4月,再发十天。 现病史:患者4月前无明显诱因下出现右上腹胀痛不适,伴后背部及右肩部酸胀不适,进食油腻或劳累后加重,休息及清淡饮食胀痛缓解,十天前再次发作右上腹胀痛不适,伴后背部及右肩部酸胀,在当地医院抗炎治疗,无明显好转,今为进一步诊治来我院,拟“胆囊炎”收住入院。病程中无发热寒战,伴恶心,无呕吐,无返酸嗳气,无心悸胸闷,无咳嗽咯痰,饮食、睡眠一般,大小便未见异常,近期体重无明显改变。 既往史:既往体健,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病接史,无外伤、手术史。无食物及药物过敏史。预防接种史不详。无外伤及输血史,否认“高血压、糖尿病”病史。否认食物、药物过敏史。出生,成长于原籍,无疫水、疫区接触史。 体格检查 T 36.7℃ P81次/分 R 20次/分 BP 115/70mmHg 发育正常,营养稍差,神志清楚,精神尚可, 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 情自如,步行入病房,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点,皮肤弹性好,未见肝掌及蜘蛛痣。各浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双睑无浮肿,双眼球活动可, 结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳孔等圆等大,直径 2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物。鼻腔通气畅,无鼻翼扇动,鼻腔未见异常分泌物,口唇无紫绀,口腔粘膜完整,咽无充血,双扁桃体无肿大。颈软,气管居中,双甲状腺无肿大,颈静脉无怒张颈静脉返流征阴性,颈动脉未见异常搏动。胸廓无畸形,无胸壁静脉曲张,肋间隙无增宽或变窄,双肺呼吸节律规整,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动范围无弥散,无震颤,无抬举样搏动,心界无扩大或缩小,心率81次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及蠕动波, 腹肌软,右下腹压痛(+),墨非氏征(+),肝、脾肋下未触及,未触及包块,腹部叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肠鸣音4次/分,无气过水音。肛门外生殖器无异常,脊柱四肢无畸形,各关节活动自如,四肢肌力肌张力均可. 生理反射存在,病理反射未引出。 辅助检查:暂缺 入院诊断:急性胆囊炎住院医生: 2013年11月15日 2013-8-14 09:00 今日主任查房记录:者因“反复右上腹胀痛不适4月,再发十天”而入院,查体:神志清楚,全身皮肤粘膜无黄染,巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软,全腹未扪及肿块,右上腹压痛(+),余腹无压痛,无反跳痛,,移动性浊音(—),肠鸣音3~4次/分。科主任查房指示:等待入院检查的相关结果,进一步明确诊断,抗炎补液对症治疗。继观病情。 住院医生: 2013-8-15 09:00 今晨查房,患者病情平稳,无特殊不适主诉,查体:神志清楚,全身皮肤粘膜无黄染,巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软,全腹未扪及肿块,剑突下轻微压痛,余腹无压痛、无反跳痛,肠鸣音3~4次/分,治疗上继续给予抗炎,增强机体抵抗力的药物对症和支持治疗。继续观察患者的病情变化。 住院医生: 2013- 8-16 09:00 今日查房患者一般情况好,无明显头昏、头痛,无恶心呕吐,无发热,无视物模糊、黑朦及晕厥,无胸痛、胸闷,查体:生命体征平稳,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音,心腹未见明显异常,治疗上继续给予抗炎及对症支持处理
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分类:小学体育
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